三种微创方法治疗输尿管上段结石的比较研究

沈勇虎　洪景范　杨增士　卓红兵　叶宁　闵立贵

·临床研究·

三种微创方法治疗输尿管上段结石的比较研究

沈勇虎洪景范杨增士卓红兵叶宁闵立贵

目的：探讨侧卧位输尿管镜碎石术、侧卧位经皮输尿管镜碎石术、后腹腔镜下输尿管切开取石术三种微创术式的相对较好的治疗。方法：回顾性分析2012年9月至2015年6月使用侧卧位输尿管镜碎石术、侧卧位经皮输尿管镜碎石术、后腹腔镜下输尿管切开取石术治疗90例输尿管上段结石患者的临床疗效，并用统计学分析3种微创治疗术式的手术时间、术后住院天数、结石清除率和并发症率。结果：侧卧位URL组的结石长径小于侧卧位PCNL组及URL组（P＜0.01），差异有统计学意义；侧卧位URL组、侧卧位PCNL组及RLU组结石清除率及并发症率（P＞0.05），差异无统计学意义；相对于侧卧位PCNL及RLU，侧卧位URL的手术时间及术后住院时间明显较低（P＜0.01），差异有统计学意义。结论：对于小于20mm输尿管上段结石，侧卧位URL该术式可作为输尿管上段结石的主要微创治疗方式。

输尿管上段结石；侧卧位；输尿管镜；后腹腔镜

输尿管上段结石是泌尿外科的常见疾病之一，多数继发于肾结石。我院采取的侧卧位输尿管镜碎石术（URL）、侧卧位经皮输尿管镜碎石术（PCNL）、后腹腔镜下输尿管切开取石术（RLU）等治疗方法，针对每位患者的不同情况，采取不同的治疗方法，取得了良好的疗效。为探讨输尿管上段结石相对较好的治疗方法，我们回顾性分析了2012年9月至2015年6月的临床资料，现将三种微创方法的比较做如下报告。

1　资料及方法

1.1一般资料本组输尿管上段结石患者90例，男56例，女34例，年龄20～73岁，平均42.1岁。单发结石85例，多发结石5例，结石最大径8～25.73mm；超声显示全部合并肾积水，集合系统分离12～48 mm，合并高血压9例、糖尿病8例、肾功能不全（血肌酐150～320μmol/L）9例，术前发热，患肾积脓8例，其中2例术前行经皮肾穿刺造瘘引流及抗生素治疗，待体温正常5d，尿常规示：白细胞阴性再进行手术。

将患者按侧卧位输尿管镜碎石术、侧卧位经皮输尿管镜碎石术、后腹腔镜下输尿管切开取石术三种治疗方式分组，每组30例患者。

1.2方法分析2012年9月至2015年6月使用侧卧位输尿管镜碎石术、侧卧位经皮输尿管镜碎石术、后腹腔镜下输尿管切开取石术治疗90例输尿管上段结石患者的临床疗效，并用统计学分析3种微创治疗术式的手术时间、术后住院天数、结石清除率和并发症率。术前常规行B超、腹部平片+静脉肾盂造影检查，若结石显影效果差，进一步行肾、输尿管CT检查。进一步行肾、输尿管CT检查。

作者单位：528415广东 中山，中山市小榄人民医院泌尿外科（沈勇虎、洪景范、杨增士、卓红兵、叶宁）；830001新疆 乌鲁木齐，新疆维吾尔自治区人民医院泌尿外科（闵立贵）

URL：患者均采用腰硬联合麻醉。体位：取健侧卧位（体位大致形同截石位向健侧转体90°）：①利用腿架使患侧下肢髋关节外展20°～30°，屈髋80°～90°，屈膝30°～45°；②为使健侧的髋关节可以外展，要将患者的髋关节置于手术台的背板和腿板的结合部，并使腿板向下倾斜20°～30°，健侧髋关节及腰部下面放置8～10 cm厚的软垫；③健侧下肢髋关节外展20°～30°，屈髋60°～80°，屈膝100°～120°，亦可以将健侧小腿屈曲靠近大腿；④注意保持腰、背伸直位［1］。设备：Wolf 9.8F输尿管硬镜，深圳产气压弹道碎石机。一般用“虫蚀方式”进行碎石，如结石太硬，可采用结石中央碎石方法，将结石碎成2～3 mm大小颗粒，以利于自行排出。术中遇到结石被冲入重度积水的肾盂时，输尿管镜能窥见结石，但不能击到结石，可退出碎石杆，用输尿管钳将结石拖回输尿管腔内，再换用碎石杆。术后常规留置5F双J管，2～4周后拔除［2］。

PCNL：术前准备完善相关术前检查，了解病人一般情况，术前控制尿路感染。手术操作：全部采用腰硬联合麻醉，选用侧卧位，同侧卧位输尿管镜碎石术的体位，术中可用输尿管镜探查输尿管并低水压及低流量注水使肾盂积液有助于肾穿成功。B超定位结石位置，选取中盏入路，一般穿刺点在第12肋下，经14F鞘置入肾镜，进入肾集合系统观察检查，转动和摆动入境角度，向各个方向的肾盏进行观察，入镜至输尿管上段找到结石后用鞘前端固定结石，用输尿管镜气压弹道碎石，夹出大的结石残片，结石清除后，直视下将导丝顺行送入膀胱，然后再沿导丝顺行放入双J管。手术结束后，根据相应皮肾通道的大小置入肾造瘘管引流。不需二期手术的患者一般术后5～7天拔除肾造瘘管，一个月拔除双J管［3］。

RLU：全身麻醉后，健侧卧位，建立腹膜后气腹，找到输尿管结石处，切开输尿管，取出结石，放入双J管，缝合输尿管，1月后拔出双J管。

1.3疗效判断标准痊愈即阳性结石复查腹部X线，未见结石影，阴性结石复查B超，未见结石影；有效即复查B超未见影响肾功或导致出现相关临床症状的结石，可有部分结石残留，但无临床症状；无效即临床症状未消失，结石没有取出或者比术前结石更大。

1.4统计方法应用SPSS17.0统计软件。结石大小、三组治疗组的手术时间、术后住院时间等计量资料采用均数±标准差进行描述，组间比较采用方差分析，两两比较采用SNK法。组间计数资料比较采用卡方检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2　结果

2.1三种治疗组的临床指标对比URL治疗组、PCNL治疗组、RLU治疗组之间结石长径、手术时间、术后住院时间具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1　三种治疗组的临床指标对比

2.2三种治疗组的结石清除率及并发症率的比较

URL治疗组、PCNL治疗组、RLU治疗组之间结石清除率具有统计学意义。三组并发症经统计学检验P＞0.05，无统计学意义。其中URL组中有2例因输尿管狭窄操作所致输尿管轻度穿孔，留置双J管结束手术。PCNL术后出现发热2例，其中1例术后第一天出现高热、血压降低征象，立即给予升压药物、更换抗生素并大量补液治疗，后血压回升，体温恢复；1例患者在术后第二天因活动过大肾造瘘管引出250ml鲜血，立即给予制动并应用止血药物观察，夹闭肾盂造瘘管，后未见继续出血。RLU术后1例患者留置腹膜后引流管，发生漏尿，一周后无漏尿即拔除腹膜后引流管。见表2。

表2　三种治疗组的结石清除率及并发症率的比较［例（%）］

3　讨论

目前上尿路结石的微创治疗方法包括：ESWL、经皮肾镜碎石术、输尿管镜碎石术及后腹腔镜下输尿管切开取石术等。我院自2004年以来研发的侧卧位输尿管镜碎石术及侧卧位经皮输尿管镜碎石术治疗输尿管上段结石取得了良好的疗效。经临床实践研究，我们发现侧卧位输尿管镜取石术有如下优点：①肾盂的解剖特点：从人体的横断面观察，仰卧位时肾盏、肾盂开口的大致轴向是由后外侧走向前内侧，与身体的冠状面呈30°角。在这种体位条件下作经尿道输尿管镜碎石术时，结石很容易在冲击力的作用下坠入肾盂或肾盏中，脱离输尿管镜的视野范围，导致碎石失败。如果人体取健侧卧位，位于上方肾脏的肾盏、肾盂、肾盂开口的大致轴向是由后上走向前下，与身体的矢状面呈60°角，此时肾盂开口处的位置最低［1］。在这种体位进行碎石，尽管结石也会因冲击力作用而游走、跳动，但最终仍能落回肾盂开口处，不会超出输尿管镜的视野范围。即使出现碎石杆不能触及结石情况，亦可使用输尿管钳将结石拖回输尿管内再次碎石，从而明显提高碎石成功率；②术中出现结石进入肾盏，输尿管硬镜不能窥见时，可立即改行超声定位下侧卧位经皮输尿管镜碎石术，不需要再变动体位；③如遇手术中大出血等需要紧急进行开放手术处理时，不需要再变换体位，为手术抢救赢得了时间；④可以同时处理肾盂内游离结石。

侧卧位输尿管镜碎石术要注意的问题有：①侧卧位输尿管镜操作时，膀胱内形态的视觉感知较平卧时有较大变化，初次采用该体位时可能会很不习惯。可将镜体随患者转体方向同向侧转90°操作，逐渐适应；②健侧下肢应尽可能外展，以方便在输尿管镜插入输尿管口时的镜体摆动过程；③避免弓腰、屈背引起的输尿管向前弯曲，导致进镜困难。

在此基础上，对于较大输尿管上段结石，采取侧卧位经皮输尿管镜碎石术，其特点：①患者感觉舒适方便麻醉管理：避免俯卧位肾穿刺时患者的面部、胸腹部受压导致的不适感，同时也方便了麻醉师对患者进行观察及操作［4］；②方便PCNL与URL联合操作，可以通过尿道输尿管途径进行人工肾积水操作，而且可以经尿道输尿管途径观察肾穿刺过程，使肾穿刺更安全、方便；③可以经尿道输尿管通道向肾盂腔内高压注水，使结石碎片被水流带起并经肾穿刺鞘管快速排出体外，显著提高结石碎片的清理效率。

URL、PCNL和RLU三种治疗方法治疗输尿管上段结石清除率及并发症发生率无统计学意义，但侧卧位URL处理的结石长径相较于侧卧位PCNL和RLU的结石长径较小。而相较于侧卧位PCNL及RLU，对于小于20mm输尿管上段结石侧卧位URL的治疗方法，手术时间及术后住院时间明显较低，创伤小，术后恢复快，故侧卧位URL此术式可作为输尿管上段结石主要微创治疗方式。若出现下列情况时，可考虑行侧卧位PCNL或RLU治疗：①结石大于20mm且位于输尿管上段，②结石远端输尿管狭窄，③因结石长期梗阻导致结石近端明显积水、结石上方输尿管明显扩张。

［1］洪景范，杨增士.侧卧位输尿管碎石术治疗输尿管上段结石68例报告［J］.中华泌尿外科杂志，2006，27（2）:143.

［2］叶宁，洪景范.侧卧体位输尿管镜取石术治疗输尿管上段结石的临床应用价值［J］.中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2009，3（4）:332-334.

［3］王森，罗力，梁坚.侧卧位经皮肾微造瘘输尿管镜下取石治疗上尿路结石56例［J］.实用医学杂志，2008，24（14）:2460-2461.

［4］李学德，于永纲，廖松柏.侧卧位在经皮肾穿刺钬激光碎石术中的应用［J］.临床泌尿外科杂志，2007，22（6）:421-422.

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1004-2725（2016）03-0184-03

沈勇虎，E-mail:weinivic@163.com