不同目标靶控麻醉深度监测对老年患者术后认知功能的影响

邓佳　蒋璐　许婷　蔡兵

不同目标靶控麻醉深度监测对老年患者术后认知功能的影响

邓佳蒋璐许婷蔡兵

目的：应用Narcotrend麻醉深度监测仪将麻醉深度控制在D级（常规麻醉状态），比较不同亚级（D0、D1、D2）指导下的丙泊酚-瑞芬太尼全凭静脉麻醉，对患者术后认知功能的影响。方法：150例行腹部手术的老年患者随机分为A、B、C三组，术中根据NTI调节丙泊酚和瑞芬太尼输注速度，将麻醉深度分别维持在D级常规麻醉深度的D0、D 1、D2亚级。术后第1天、第7天对患者进行认知功能状态进行评估。结果：三组患者手术期间维持目标麻醉深度时间占手术时间的百分比差别无统计学意义，三组患者POCD的发生率无统计学差异。结论：在老年患者中应用Narcotrend监测处于常规麻醉状态下不同分级目标靶控麻醉深度对患者术后早期认知功能没有明显影响。

老年人；Narcotrend；麻醉深度；POCD

术后认知功能障碍（Post Operative Cognitive Dysfunction，POCD）是指手术麻醉后数天内发生的一种可逆的、具有波动性的急性精神紊乱综合征。常发生于老年人，具体表现为手术后数天至数周出现记忆力、理解力、集中力的减退，社会适应能力下降，甚至丧失独立生活的能力，发展为永久性的认知障碍。

Narcotrend麻醉深度监测仪将人的脑电图分为从A到F共6个阶段15个亚级的脑电分级（Narcotrend Stage，NTS），并使用从100到0的麻醉深度指数（Narcotrend Index，NTI）来反映患者从清醒状态到过度麻醉状态的整个过程。NTI被认为是目前已有的脑电图监测指标中最可靠的指标，已有研究结果证实了其可行性和实用性。

本研究运用Narcotrend麻醉深度监测仪将麻醉深度控制在D级（常规麻醉状态），比较不同亚级（D0、D1、D2）指导下的丙泊酚-瑞芬太尼全凭静脉麻醉，对患者术后认知功能的影响。

作者单位：610072四川 成都，四川省医学科学院·四川省人民医院麻醉科

1　资料和方法

1.1一般资料选择择期行腹部手术的患者150例，年龄在65岁以上，ASA分级I～II级的老年患者为研究对象，手术时间在2～3小时。有严重心肺疾病、神经精神系统病变、视听功能障碍、不能配合或言语不通、受教育程度低不能完成神经心理测试的患者排除。随机分为A、B、C三组，每组50例，术中根据Narcotrend脑电监测仪器显示的分级和指数，分别将麻醉深度维持在D级常规麻醉深度的D0、D1、D2亚级。

1.2麻醉方法入室后建立上肢静脉通道，监测心电图、有创动脉血压、血氧饱和度，连接Narcotrend麻醉深度监测仪。麻醉诱导给予咪达唑仑0.05mg/kg、舒芬太尼0.3μg/kg、丙泊酚1mg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg，肌松度达到满意效果后进行气管插管机械通气，潮气量6～8ml/kg，呼吸频率12～16次/分，I:E为1:2，维持ETCO2在30～40mmHg之间。

手术开始时给予舒芬太尼0.2μg/kg，术中持续恒速输注丙泊酚6mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.15μg/（kg·min），根据三组不同的目标麻醉深度（D0、D1、D2）调节丙泊酚和瑞芬太尼输注速度，每次分别调节丙泊酚0.5mg/（kg·h）和瑞芬太尼0.02μg/（kg·min）。术中间断给予顺苯磺酸阿曲库铵维持术中所需要的肌松即可。监测血压（MAP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳分压（ETCO2）、麻醉深度指数（NTI）。术中维持患者血流动力学的平稳，必要时应用麻黄素、阿托品等血管活性药物。开始缝皮时停止泵注丙泊酚和瑞芬太尼，给予舒芬太尼0.1μg/kg。

1.3神经精神功能测试术前1天及术后1、7天用简易认知功能量表（MMSE）和蒙特利尔认知评定量表（MoCA）对患者进行神经精神功能测试。蒙特利尔认知评定量表测试项目包括视空间执行能力、命名、记忆、注意、语言流畅、抽象思维、延迟记忆、定向力等8方面的认知评估，共计30分，分数越高表示认知功能越好。MMSE量表主要用于对研究对象的筛选，排除术前认知功能明显下降的患者。

术后认知功能障碍采用国际POCD研究小组推荐的判断标准，选取50例同年龄健康老年人作为对照组，采用上述量表分别于第1天和第7天对他们进行神经精神功能的测定，算出各个单项测试项目得分的均数±标准差。POCD的判定公式为：Z值=［（患者术后评估值-患者术前评估值）-（正常组第7天评估值-正常组第1天评估值）］/正常组术前分值的标准差。若八项认知评估项目中的两个或两个以上测试的Z计分＞1.96时，则认为该患者出现了POCD［1］。

1.4数据采集记录三组患者手术时间、补液量、尿量、出血量、麻醉药物的用量等。记录T0（患者入室后5min）、T1（插管时）、T2（切皮时）、T3（手术开始1h）、T4（手术开始2h）、T5（手术结束）时的血压、心率等。术中连续监测NTI，计算每个患者手术期间（手术开始切皮后5min至手术结束缝皮前5min）麻醉深度达目标水平D0、D1、D2的时间占手术期间时间总长的百分比。

1.5统计学处理统计分析应用SPSS17.0统计软件处理。所有计量资料均用均数±标准差表示，组间单个时间点比较用单因素方差分析，多个时间点的比较用重复测量的方差分析，多个时间点的两两比较用LSD法。计数资料组间比较用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1一般资料的比较三组患者性别构成比、ASA分级、年龄、身高、体重、受教育程度无统计学差异。

2.2术中监测指标的比较手术时间、补液量、失血量、尿量、瑞芬太尼用量三组间无统计学差异。丙泊酚用量三组间比较有统计学差异（F=3.85，P=0.039）。见表1。

表1　三组患者术中监测指标的比较

2.3三组患者术中血流动力学的比较不同麻醉时间点三组患者的MAP组内比较存在统计学差异（F=4.18，P=0.024），组间比较差异无统计学意义。不同麻醉时间点三组患者的HR组内比较也存在统计学差异（F= 3.16，P=0.045），组间比较差异无统计学意义。见图1。

图1　三组患者血流动力学的比较

2.4NTI的比较麻醉开始前的NTI，三组均无统计学差异（94.8 vs 93.9 vs 95.3）。手术期间各组患者NTI处于目标分级时间占手术时间的百分比组间比较差异无统计学意义（F=2.28，P=0.369）。见图2。

图2　三组处于目标分级时间比较

2.5术后1周POCD发生率的比较术后1周A组有20%的患者发生POCD，B组有14%的患者发生POCD，C组有12%的患者发生POCD，三组患者术后认知功能障碍发生率的比较无统计学差异（χ2=1.36，P=0.52）。见表2。

2.6术前术后神经心理测试的比较三组患者术前基础值与术后7天认知功能的比较，没有发生POCD的患者两种认知量表结果统计差异无统计学意义；发生POCD的患者A组MMSE（F=4.81，P=0.009）、MoCA（F=4.22，P=0.023），B组MMSE（F=3.87，P=0.037）、MoCA（F=4.38，P=0.020），C组MMSE（F=4.06，P=0.029）、MoCA（F=4.65，P=0.012）差异有统计学意义。见表3。

表2　三组患者术后1周POCD发生率的比较（例）

表3　三组患者术前术后神经心理测试比较（分）

3　讨论

在本项随机对照试验中，丙泊酚-瑞芬太尼复合麻醉期间，根据Narcotrend监测下的分级和指数调节术中麻醉深度以达到目标水平。每组患者麻醉深度控制在目标水平占手术时间百分比差异没有统计学意义（A组68.4%，B组70.2%，C组71.4%）。临床具体操作中，NTI经常会出现波动，有时会不在目标水平内，经验丰富的麻醉医生并不仅仅是单凭麻醉深度监测值来调控术中麻醉管理，而是采用结合手术进程、血流动力学指标等其他术中情况进行调节，并且时刻遵从规定的麻醉深度困难较大。

在早期术后认知功能方面，三组患者并无明显差异，其可能的原因是三组患者的麻醉深度差别梯度并不十分显著（D0:64-57，D1:56-47，D2:46-37）。大量临床研究发现术中BIS值低于40，持续五分钟以上的患者，术后累积死亡率明显增加［2-4］，因而本试验选择的麻醉深度在符合临床麻醉需要的同时兼顾安全性，并没有选择过深的麻醉深度。

本试验与Teinmetz等的研究［5］结果一致，其研究结果为麻醉深度与术后一周内认知功能障碍的发生并无关联，可能因为测试周期较短，麻醉深度对认知的影响还没有完全表现出来。麻醉药物的药效作用可能导致大脑功能一过性降低或抑制，引起嗜睡或记忆力减退，而这种认知损伤症状一直持续到麻醉恢复之后等很长一段时间，本实验着重检查术后早期认知功能的改变，由于实验条件限制仅随访到术后第7天，可能术后3个月甚至半年三组术后认知功能障碍发生率会有所差别。

我们选择行普外科大手术的患者作为研究对象，手术创伤较大、手术时间较长、术中失血量较多，极易造成术中缺血缺氧，使脑灌注不足脑氧含量降低，促成POCD［6，7］。静脉麻醉药丙泊酚与吸入麻醉药七氟醚地氟醚相比，POCD发生率较高，长时程增强是突触记忆学习的基础，丙泊酚影响长时程增强的维持，同时易化长时程抑制的表达，丙泊酚抑制大脑海马的长时程增强呈剂量依赖性，进而影响认知功能［8，9］。

一项关于老年患者非心脏手术术后一年认知功能减退发生率和评估术中麻醉干预对减少认知功能损害有效性的随机对照试验发现，老年患者发生POCD常见且持续时间较长，术中加强麻醉深度、脑氧饱和度监测能减少术后认知功能损伤［10］。Matthew T V Chan等的研究［11］同样证实BIS监测麻醉深度能减少麻醉药物用量、降低术后三个月内发生POCD的风险。

综上，在老年患者中应用Narcotrend监测处于常规麻醉状态下不同分级（D0、D1、D2）目标靶控麻醉深度对患者术后早期认知功能没有显著影响，对术后长期认知功能的影响有待进一步研究。

［1］Moller JT，Cluihnans P，Rasmussen LS，et al.Long-term Postoperative cognitive dysfunction in the elderly ISPOCD1 study.ISPOCD investigators.International Study of Post-Operative Cognitive Dysfunction［J］.La-neet，1998，351（9106）:857-61.

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［8］Schoen J，Husemann L，Tiemeyer C，et al.Cognitive function after sevoflurane-vs propofol-based anaesthesia for on-pump cardiac surgery:a randomized controlled trial［J］.BJ Anaesth，2011，106（6）:840-850.

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［10］Clive Ballard，Emma Jones，Nathan Gauge，et al.Optimised anaesthesia to reduce post operative cognitive decline（POCD）in older patients undergoing elective surgery，a randomised controlled trial［J］.P1oS One，2012，7（6）:37410.

［11］Matthew Chan，Benny Cheng，Tatia Lee，et al.BIS-guided Anesthesia Decreases Postoperative Delirium and Cognitive Decline［J］.J Neuro Anesth，2013，25（1）:33-42.

Influence of different anesthesia depth target on post operative cognitive function for ederly patients

Deng Jia，Jiang Lu，Xu Ting，Cai Bing.Department of Anesthesiology，Sichuan Academy of Medical Science&Sichuan Provincial Hospital，Chengdu 610072，China

Objective:To observe the influence of different anesthesia depth target（D0，D1，D2）on post operative cognitive function for ederly patients undergoing propofol-remifentanil anesthesia.Methods:150 patients undergoing abdominal surgery were randomized to group A or B or C.Propofol and remifentanyl infusion speed was adjusted according to NTI to maintain anesthesia depth at D0 or D1 or D2.Post operative cognitive function was evaluated on patients after 1 and 7 days after surgery.Results：The percent of target anesthesia depth during the operation time was similar in three groups.The incidence of POCD was similar in three groups.Conclusion:There was no influence of different anesthesia depth target on post operative cognitive function under Narcotrend monitor for ederly patients.

the elderly；Narcotrend；Depth of anesthesia；POCD

A

1004-2725（2016）03-0172-04

邓佳，E-mail:dengjia2001519@163.com