孤立肾结石F-URS与PCNL术后的结石残留影响因素

高振峰,杨自勇,冯　岗,张龙波

(重庆市万州区人民医院泌尿外科　404000)



孤立肾结石F-URS与PCNL术后的结石残留影响因素

高振峰,杨自勇,冯岗,张龙波

(重庆市万州区人民医院泌尿外科404000)

目的探讨分析影响行输尿管软镜碎石术(F-URS)和经皮肾镜碎石术(PCNL)治疗孤立肾结石术后结石残留的因素。方法将2005年1月至2015年12月在该院接受F-URS和PCNL治疗孤立肾结石患者76例纳入研究。将结石的大小、位置和数目及手术时间、术中出血量等指标作为可变因素进行单变量及多变量分析，以确定可能影响术后结石残留的因素。结果在76例研究对象中出现术后结石残留的共有28例次，总结石残留发生率为36.8%。单因素分析结果显示，结石部位、大小和数目以及术中出血量和手术时间均和术后结石的残留有密切的联系(P=0.021、0.015、0.004、0.015、0.027)，多变量分析显示，只有结石部位、大小和数目仍保持为术后结石残留的独立预后因素(P=0.041、0.036、0.019)。结论结石大小、结石数目、结石位置等因素对PCNL和F-URS术后结石残留具有重要预后价值。

孤立肾结石；输尿管软镜碎石术；经皮肾镜碎石术；结石残留；影响因素

在泌尿外科结石的治疗领域中，孤立肾结石一直是治疗难点。对孤立肾结石的治疗要求是在有效清除结石的基础上最大限度地保证孤立肾的安全[1]。由于孤立肾人群的比例很小，与之相关的孤立肾结石的治疗研究报告也很少。本研究对比输尿管软镜碎石术(F-URS)和经皮肾镜碎石术(PCNL)治疗的孤立肾结石患者的临床资料进行回顾性分析，以探究影响术后结石残留的因素。

1　资料与方法

1.1一般资料2005年1月至2015年12月本院收治的孤立肾结石患者76例，其中男51例，女25例，年龄20～75岁，平均50.1岁，病程0.5～3.0年，平均病程1.7年。结石位于左侧43例，右侧33例。功能性孤立肾31例，解剖性孤立肾45例(失肾原因：结石28例，肿瘤10例，先天性5例，肾盂输尿管连接部狭窄2例)。术前常规行CT尿路三维重建检查，根据CT所见，结石大小(最大径) 2.0～5.9 cm，平均3.4 cm，其中4.0 cm以下者28例，>4.0 cm以上者48例，结石数目1～29个，结石位置情况：单纯肾盂结石或肾盏结石34例，肾盂合并肾盏结石(包含铸形结石)42例。

1.2方法

1.2.1手术方案(1)PCNL手术：患者全身麻醉下取截石位，患侧输尿管内插入5 F输尿管导管至肾盂。改为俯卧位，肾区垫高，经输尿管导管逆行注液形成“人工肾积水”，在B超引导下穿刺患者肾盏，建立相关工作通道，扩至16 F或18 F，置入一次性可撕裂导引镜鞘。经鞘置入输尿管硬镜，进行钬激光碎石，手术结束后留置双J 管以及16 F肾造瘘管[2-4]。(2)F-URS手术：患者术前2周常规留置双J管。在全身麻醉下先行输尿管硬镜检查，留置斑马导丝并退镜，沿斑马导丝逆行置入12 F 或14 F 输尿管扩张鞘，若扩张鞘上插顺利则将输尿管软镜经鞘置入肾盂，若扩张鞘上插困难则改为沿斑马导丝直接入镜。软镜进入肾盂后观察肾盂及上、中、下各盏并定位结石，根据结石位置选用200 μm或365 μm光纤，碎石功率为10～20 W，术后常规留置双J管[5-7]。

1.2.2观察指标术后3～10 d的复查彩超及静脉肾盂造影(KUB)了解有无结石残留，部分X线透光患者采用CT平扫，结石碎片大于0.4 cm则认定为结石残留[8-9]，结果发现结石残留28例次。

1.3统计学处理采用SPSS 19.0软件对相关数据进行统计学处理，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，单变量分析显示有显著意义的因素被纳入多变量分析，采用COX多元逻辑回归分析法，以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　　果

2.1术后结石残留发生的各因素分析76例患者根据其病情接受PCNL手术或F-URS手术治疗贵肾结石。术中平均出血量为100(20～400)mL，手术时间45～180 min，平均90 min,平均住院时间为(6.1±2.8)d，出现术后结石残留的共有28例次患者，总结石残留发生率为36.8%。见表1。

2.2COX回归因素分析将患者依据结石大小、结石部位、结石数目、既往手术史、肾积水程度、有无尿路感染、术中出血量及手术时间进行分组比较。单因素分析结果显示，肾盂合并多个肾盏结石(P=0.021)、结石直径大于4 cm(P=0.015)、结石数目大于4个(P=0.004)、术中出血量大于200 mL(P=0.015)、手术时间大于120 min(P=0.027)与术后结石残留密切相关。而多变量分析显示，只有肾盂合并多个肾盏结石(P=0．049)、结石直径大于4 cm CITI(P=0．038)、结石数目大于4个(P=0．018)仍保持为术后结石残留的独立预后因素。见表2。

表1　　术后结石残留发生的各因素分析

表2　　COX回归因素分析

3　讨　　论

孤立肾的形成原因有很多，除先天性孤立肾外，移植肾、对侧肾切除或肾功能丧失等都是其形成的重要原因[10]。在孤立肾发生结石的早期就会出现严重的梗阻，其具体表现为氮质血症发生率增加、水电解质和酸碱平衡的紊乱，严重的时候还可导致急性肾衰竭，甚至是危及生命[11-12]。因此，对孤立肾结石的治疗原则是尽早解除梗阻的同时给予肾功能最大限度的保护[13]。

PCNL和F-URS在临床上得到广泛应用，日渐成为治疗复杂肾结石的首选方式[14]。随着临床手术手段的成熟，如何降低术后结石残留率是现在临床医学的关注点。PCNL术后的结石残留更为常见，其发生率约24%～44%，而F-URS手术的清除率易受到肾盂肾下盏夹角、下盏漏斗部长度等因素的影响。术后结石残留会增加患者的痛苦及治疗费用，可能成为导致医患纠纷发生的诱因。本文的目的在于探讨影响PCNL与F-URS术后结石残留的危险因素，尽可能地在术前充分预测两者术后结石残留发生率。精准预测术后结石清除率有助于临床医师根据患者结石的具体情况制订安全有效的个体化治疗策略[15]。在本次研究中共纳入了结石部位、大小、数目和手术时间、术中出血量等指标作为可变因素来分析其对术后结石残留率的影响。本研究发现：(1)结石大小为影响术后结石残留的独立危险因子，长径在4.0 cm以上的结石，其术后残留风险显著增大。(2)在单因素分析中，术中出血量及手术时间与术后结石残留密切相关，手术时间延长和术中出血量增多，可明显增加术后结石残留的风险。手术时间延长的原因往往是患者的结石体积较大，数目较多或较分散；而术中出血量增多时，手术医师往往会尽快结束手术，这可能就会导致结石残留率增加。在进行多变量分析时，此趋势未显现出来。(3)结石数目在4个以上与术后结石残留密切相关，在多变量分析时仍保持为术后结石残留的独立预后因素。这提示肾结石的数目也是影响术后结石残留的因素，结石数目越多，术后发生结石残留的概率越高。之所以选择结石数目以4个为界进行分析，是考虑到4个结石可分散分布于多个肾盏中。但实际情况是，也有多个结石分布于单个肾盏或单个铸形结石却分布至肾盂及多个肾盏中。因此，此结果可能存在偏差，还有待于更多的研究提供理论支持。

总之，结石大小、结石数目、结石位置等因素对于PCNL术后结石残留具有重要预后价值，较大结石以及肾盂合并多个肾盏结石与术后结石残留密切相关，而结石数目少于4个预示术后结石残留率明显降低。

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The influence factors of residual calculi of solitary renal stone after operation of F-URS and PCNL

GaoZhenfeng，YangZiyong，FengGang，ZhangLongbo

(DepartmentofUrinarySurgery,People′sHospitalofWanzhouDistrict,Chongqing404000,China)

ObjectiveTo analyze the influence factors of residual calculi of solitary renal stone after operation of flexible ureteroscopic lithotripsy (F-URS) and percutaneous nephrolithotomy(PCNL).MethodsSeventy-six patients with solitary renal stone from Jan. 2005 to Dec. 2015 in our hospital underwent F-URS and PCNL were collected. The calculus size,location,number and operation time,bleeding volume in surgery as the variable factors were used to test the possible factors affecting residual calculi after operation according to univariate and multivariate analysis.ResultsThe residual calculi was found in twenty-eight cases out of 76 patients after operation,and the incident rate of residual calculi was 36.8%.According to the univariate analysis result，there were significant relationship between residual calculi and calculus size,location,number and operation time,bleeding volume in surgery(P=0.021,0.015,0.004,0.015,0.027). According to the multivariate analysis result,the calculus location,size,and number were the independent prognostic factors of residual calculi after operation (P=0.041,0.036,0.019).ConclusionThe result shows that calculus location,size,and number have prognostic values to the residual calculi after operation of F-URS and PCNL.

solitary renal stone；flexible ureteroscopic lithotripsy；percutaneous nephrolithotomy；residual calculi；influence factors

论著·临床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.24.022

高振峰(1973-)，硕士，副主任医师，主要从事肿瘤、结石的研究。

R699.2

A

1671-8348(2016)24-3379-02

2016-03-18

2016-06-06)