锁骨下动脉与椎动脉病变所致椎动脉反流超声鉴别诊断分析*

邹品飞，李　云，阮　燕，李　俊，杨　燕

(云南省中医医院/云南中医学院第一附属医院：1.功能科；2.妇科；3.肿瘤科；4.放射科，昆明 650021)



锁骨下动脉与椎动脉病变所致椎动脉反流超声鉴别诊断分析*

邹品飞1，李云1，阮燕2△，李俊3，杨燕4

(云南省中医医院/云南中医学院第一附属医院：1.功能科；2.妇科；3.肿瘤科；4.放射科，昆明 650021)

目的探讨不同病变部位引起椎动脉(VA)反流时的血流动力学差异。方法选取经彩色多普勒超声检查发现VA血流频谱出现反向血流，并准确诊断病变部位的125例患者。据病变部位不同分成锁骨下动脉(SA)病变组和VA病变组对比观察。结果SA病变组81例，VA病变组44例，两组间VA频谱类似者对比,SA组VA流速较VA组高(P<0.05)。SA组较VA组病变侧上肢动脉频谱改变发生率高；病变侧流速较健侧低，AT延长(P<0.05)。VA组双侧上肢动脉流速及AT差异无统计学意义(P>0.05)。束臂试验阳性率SA组较VA组高(P<0.05)。结论VA反流可由锁骨下动脉或无名动脉或椎动脉狭窄或闭塞引起，结合病变侧椎动脉流速、上肢动脉血流动力学变化及束臂试验，可提高鉴别诊断。

锁骨下动脉；椎动脉；超声检查，多普勒，彩色

椎动脉(vertebral artery,VA)反流多数是因锁骨下动脉(subclavian artery,SA)或无名动脉(innominate artery,IA)近心段(椎动脉发出前)狭窄或闭塞，引起病变侧VA血液反流，这一现象被称作锁骨下动脉盗血综合征(subclavian steal syndrome,SSS)[1-2]。超声诊断除直接检测到病变血管外，VA反流是诊断的主要间接表现。有研究认为VA内反向血流不仅提示SSS，还可根据颅内外VA反流程度，推测SA或IA狭窄程度[3-7],但是导致VA反流的原因较多，多数由SA或IA病变引起，VA本身病变也可引起VA血流反流[8-12]，因此，鉴别诊断非常重要。本研究对确诊病变部位的VA频谱出现反向血流病例进行观察，旨在探讨不同病变部位血流动力学特点，提高鉴别诊断准确率。

1　资料与方法

1.1一般资料收集2008年6月至2014年4月云南省中医医院功能科，经彩色多普勒超声检查发现VA频谱出现反向血流的125例患者，其中，男76例，女49例，年龄28～103岁，平均(78.9±17.6)岁。

1.2仪器与方法使用Siemens Acuson Sequoia 512，ALOKA prosound α10彩色多普勒超声诊断仪，探头频率2.5～12.0 MHz。使用高频线阵探头检查颈动脉，上肢动脉，显示不清或不满意时，使用心脏或腹部探头检查。SA起始段或IA检查，使用心脏探头。

1.2.1检查方法及判断标准嘱患者仰卧，充分暴露颈部及双上肢，使用二维及彩色多普勒血流成像依次检查双侧颈总、颈内、颈外、VA、SA、IA及腋、肱、尺、桡动脉，并存储相应部位的二维、血流及频谱图像。全部病例行束臂试验检查，具体操作参考已有方法[1，13]。本文判断标准为：以加压后反流流速大于加压前3 cm/s,减压后反流流速低于加压前3 cm/s为束臂试验(+)，否则为(-)。VA反流仅于收缩期出现测量收缩期，收缩期、舒张期均可见反流主要测量收缩期反流(本文为了避免加压力度不同影响流速改变，所有病例加压力度为180～190 mm Hg)，所有病例重复3次取最高、最低值进入统计。对于VA，主要采集椎间隙段血流频谱进行观察及测量收缩期和舒张期及反流流速。上肢动脉主要采集肱动脉频谱进行观察及测量收缩期流速及加速时间，测量角度小于或等于60°。为了避免不同检查探头及检查条件导致测量数据误差过大，所有病例均采用高频线阵探头，血管条件采集频谱。对比两组病例VA流速，VA病变引起者流速减低明显，并且多数小于20 cm/s，故VA收缩期流速小于20 cm/s初步诊断为VA病变。VA病变诊断标准：(1)VA收缩期流速小于20 cm/s；(2)同侧上肢动脉频谱无明显改变；(3)束臂试验(-)。SA病变诊断标准：(1)病变侧上肢动脉频谱改变；(2)束臂试验(+)。

1.2.2SA和VA狭窄判断标准超声检查完成后，2周以内进一步行数字减影血管造影(DSA)或CT血管造影(CTA)或磁共振血管造影(MRA)或2次及以上彩色多普勒超声检查，证实SA、VA起始段及IA病变狭窄程度。标准：轻度狭窄，直径狭窄率小于50%；中度狭窄，直径狭窄率50%～75%；重度狭窄，直径狭窄率小于75%～99%或闭塞[13]。

1.2.3VA频谱改变分型据VA反流程度对SA病变所致VA反流(SSS)，进行分型：Ⅰ型，早期盗血，即VA频谱收缩期微弱血流反向；Ⅱ型，部分盗血，即VA频谱收缩期血流反向，舒张期正向；Ⅲ 型，完全盗血，即VA频谱全心动周期血流反向。据VA血流反流程度，对VA病变所致VA反流频谱收缩期出现切迹或小部分反向血流归入早期盗血样频谱；收缩期大部分反向，舒张期血流正向归入部分性盗血样频谱；将收缩期血流反向，舒张期短暂正向血流归入完全性盗血样频谱。本文上肢动脉频谱改变主要指与正常上肢血流频谱比较，频谱收缩期波形略圆顿，直到频谱频窗消失，波形呈“矮丘状”改变，如果频谱波形和健侧比较，波形基本正常，流速减低者不视为频谱改变。本文分组为了便于描述，IA病变者归入SA病变组，VA近段或远段病变归入VA病变组。

2　结　　果

2.1基本情况125例患者，其中89例(SA病变53例和VA病变36例)经DSA或CTA或MRA检查证实，有5例超声诊断病变程度与其他检查结果不符，超声低估狭窄程度，超声诊断符合率为94.38%。36例(SA病变28例和VA病变8例)经至少2次以上彩色多普勒超声检查诊断。SA病变组81例，超声显示病变部位97.53%(79/81)，2例超声显示不佳，通过VA返流程度估测SA病变程度。VA病变组44例，超声显示VA病变部位81.82%(36/44)，8例未能清晰观察到病变部位，经CTA检查证实。SA病变组81例(79例SA狭窄或闭塞，2例IA闭塞)，狭窄程度54%～100%，狭窄处血流流速增高，流速135～632 cm/s，闭塞者病变处无血流信号显示。VA病变组44例，35 VA起始段均有狭窄或闭塞(3例合并病变侧SA中度狭窄)，9例VA远段闭塞，VA狭窄程度79%～100%，流速115～526 cm/s，闭塞者病变段无血流信号显示，其中9例为Ⅰ型盗血样频谱，病变侧VA起始段局限性重度狭窄(图1A、B)，狭窄段小于1.0 cm(病变侧SA或IA无明显狭窄)；15例为Ⅱ型盗血样频谱，4例病变侧VA起始段长段重度狭窄(图1C)，狭窄段长2.5～4.2 cm(1例病变侧SA中度狭窄)，11例病变侧VA近端闭塞，远段见侧支血流汇入VA；11例为Ⅲ型盗血样频谱(忽略舒张期短暂入颅血流)，未见明显侧枝血流；9例病变侧VA远端闭塞，未见明显侧枝及分支，VA频谱表现为收缩期正向，舒张期短暂反向(类似VA近段闭塞频谱，方向相反)。

A：CTA显示LVA近段狭窄变细；B：DSA证实LVA狭窄。C：DSA显示LVA近段狭窄变细。

图1LVA近段狭窄图

2.2VA频谱改变VA频谱改变见表1。本组病例病变侧VA的共同点是频谱可见反向血流，VA病变组收缩期流速较SA病变组流速减低(P<0.05)。Ⅰ型盗血频谱VA病变组主要表现在流速降低，SA病变组血流流速较高(图2)；Ⅱ型盗血频谱VA病变组主要表现流速较低，收缩期波形呈低速高尖改变(图3)；Ⅲ型盗血频谱VA病变组主要表现收缩期波形呈低速高尖改变，且舒张早期可见短暂正向血流，SA 病变组流速较高，舒张早期无正向血流(图4)。图2～4上半部是VA病变所致频谱改变，下半部是SA病变所致频谱改变。

表1　　不同VA频谱类型血流流速值

a：P<0.05，与同型SA病变组比较。b：5例反向血流达基线下方；c：VA频谱收缩期正向，舒张期反向；-：无血流。

2.3上肢血流频谱变化SA病变组，病变侧上肢动脉血流频谱与健侧比较，频谱改变发生率91.36%(74/81)，频谱从波形基本正常，收缩期波形略圆顿，直到频谱频窗消失，波形呈“矮丘状”改变，见图5(图5上是正常上肢动脉频谱；中是SA中度狭窄所致频谱改变；下是SA重度狭窄所致频谱改变)。病变侧流速较健侧低,加速时间延长(P<0.05)，见表2，VA病变组病变侧上肢动脉频谱改变发生率6.82%(3/44)，3例病变侧SA中度狭窄，病变侧与健侧流速、加速时间差异无统计学意义(P>0.05)，与SA病变组对比上肢动脉频谱改变发生率差异有统计学意义(P<0.05)。

图2　　Ⅰ型盗血频谱

图3　　Ⅱ型盗血频谱

2.4束臂试验125例病例超声检查中均行束臂试验观察，SA病变组阳性率100%(81/81)，VA病变组阳性率4.55%(2/44)，二者比较差异有统计学意义(P<0.05)。束臂试验主要表现为VA血流频谱加压时收缩期反向血流减少，减压时收缩期反向血流增加。

2.5不同诊断条件对SA病变和VA病变的诊断效率不同诊断条件对SA病变和VA病变的诊断效率比较见表3、4。

图4　　Ⅲ型盗血频谱

图5　　上肢动脉频谱改变

项目SA病变组(n=81)健侧病变侧VA病变组(n=44)健侧病变侧流速(cm/s)85.52±12.2942.46±18.62a83.74±14.5379.93±17.68a加速时间(ms)87.36±15.82127.75±23.67a86.68±13.6485.21±17.23a

a：P<0.05，与健侧比较。

表3　　不同诊断条件VA病变诊断效率比较

表4　　不同诊断试验SA病变诊断效率比较

3　讨　　论

VA反流在临床上较为常见，大多数为SA或IA狭窄或闭塞引起，小部分为VA 本身重度狭窄或闭塞引起[10]，对于VA血流反向，需要鉴别明确病变部位，对于能够清晰显示病变部位，鉴别诊断并不困难。但超声在扫查SA、IA、VA起始段及VA远段时，有时容易受位置、患者条件、仪器、操作者等多种因素影响而使其显示困难，本组病例SA或IA显示率97.53%(79/81)，VA起始段显示率81.82%(36/44)。因此，分析血流动力学变化可以帮助鉴别诊断。

当VA频谱存在反流，在不能清晰显示病变部位时，首先看流速。本组病例VA病变组均为VA起始段或远端重度狭窄、闭塞引起，VA病变组病例普遍流速较SA病变组减低，尤其Ⅰ、Ⅱ型盗血频谱，有时二者频谱表现差别不大，仅流速可能对鉴别诊断有帮助，本组病例以VA流速小于20 cm/s诊断VA病变的敏感性、特异性、准确性为：88.64%、91.36%、90.40%，可见流速可以帮助初步判断病变部位。

然而测量误差或使用低频探头测得的流速往往较高，并且颅内外段VA流速并不完全一致[14]，也有学者使用TCD检测锁骨下动脉盗血患者健侧VA血流动力学指标评估锁骨下动脉病变及盗血程度[15]。但无论SA还是VA病变，病变侧供血减少，健侧流速可能都会有代偿，导致仅使用流速判断结果并不可靠。而检测双侧上肢动脉频谱及流速观察，VA病变组病变部位在VA，如果不伴SA病变，整条上肢动脉血流是通畅的，频谱无改变，本组病例中44例VA病变组有3例伴有病变侧SA病变，上肢动脉频谱有改变，结合上肢动脉频谱变化和VA流速诊断VA病变的敏感性、特异性、准确性为：97.73%、100%、99.20%，结果显示诊断准确性提高。SA病变组病例由SA或IA病变引起，上肢动脉作为病变后段，多数表现为流速减低、加速时间延长等频谱形态改变，仅少数隐性盗血，病变狭窄程度不严重，频谱形态改变不明显，本组81例SA病变组，上肢动脉7例频谱形态改变不明显，但双侧对比，流速均有降低。以上肢动脉频谱改变诊断SA敏感性、特异性、准确性分别为：91.36%、93.18%、92.00%，可见通过上肢动脉频谱改变判断SA或IA病变的准确性较高。有报道利用SA远段频谱改变后血流动力学改变提示近段SA重度狭窄诊断，有较高应用价值[16-17]，因此分析上肢动脉血流动力学改变，有助于病变的判断。

VA近段病变的Ⅲ型频谱表现为低速高尖双向波形，与VA远段闭塞时VA频谱非常相似，只是方向相反，与SA病变组比较容易鉴别，而Ⅰ、Ⅱ型盗血频谱有时很难区分，而束臂试验帮助诊断SA病变是比较有效的方法[1-2,13]，通过加压、减压来改变VA与上肢动脉之间的压差，从而改变反流程度来帮助诊断。VA病变组病变在VA，束臂试验对VA与上肢动脉间压差改变不明显，本组2例束臂试验阳性，阳性率4.55%(2/44)，可能与侧枝循环充足有关。SA病变组束臂试验阳性率100%(81/81)。结合VA流速+上肢频谱无改变+束臂试验(-)诊断VA病变的敏感性、特异性、准确性为：100%、100%、100%。以上肢动脉血流频谱改变+束臂试验(+)诊断SA病变的敏感性，特异性，准确性分别为：100%、100%、100%，可见结合VA流速、上肢频谱有无改变及束臂试验可较为准确区分病变部位。

通过本组病例总结可以看出，SA或IA近段及VA近段或远端狭窄、闭塞均有可能引起VA反流，VA远端病变时的反流主要在舒张期，频谱主要方向为正常方向，鉴别诊断比较容易。但近段病变，有时频谱较为相似，容易混淆，而综合VA流速、上肢频谱无改变及束臂试验(-)诊断VA病变较为可靠，结合上肢动脉频谱改变及束臂试验(+)对SA病变诊断较为可靠，然而病变部位的显示是鉴别诊断的基础，在病变部位显示不佳时，血流动力学改变可有效帮助鉴别诊断。另外是否可通过二者本身的VA频谱特征来鉴别诊断，限于本组VA病变病例较少，尚需大量病例研究总结，而DSA、CTA、MRA仍是证实诊断的可靠方法。

综上，VA反流可由锁骨下动脉或无名动脉狭窄或闭塞及VA狭窄或闭塞引起，结合病变侧VA流速、上肢动脉血流动力学变化及束臂试验，对病变部位鉴别诊断有帮助。

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The ultrasound differential diagnosis analysis of vertebral artery reflux caused by subclavian artery and vertebral artery lesions*

ZouPinfei1，LiYun1，RuanYan2△，LiJun3，YangYan4

(1.DepartmentofFunctional；2.DepartmentofGynecology；3.DepartmentofOncology；4.DepartmentofRadiology，YunnanProvincialHospitalofTraditionalChineseMedicine/theFirstAffiliatedHospitalofYunnanTraditionalChineseMedicineCollege，Kunming，Yunnan650021，China)

ObjectiveTo explore the haemodynamics changes of vertebral artery(VA) reverse flow caused by different lesion.MethodsThe color Doppler ultrasound findings of vertebral artery flow spectrum appeared the reverse flow components,and 125 cases were accurately diagnosed lesion patients.According to the lesion site,the cases were divided into subclavian artery(SA) group and VA group.ResultsIn 125 patients,there were 81 patients with SA,44 patients with VA.Two groups with similar VA spectrum were compared,and the velocity in SA group was higher than that of VA group (P<0.05).The upper extremity artery of the SA group on the side of the lesion had the higher spectrum changing rate,lower flow velocity and longer AT than those of VA group (P<0.05).The difference of the flow velocity of bilateral upper limb artery and the AT in VA group was not statistically significant(P>0.05).The positive rate of arm beam test in SA group was higher than that of VA group(P<0.05).ConclusionVertebral artery reflux may be caused by subclavian artery or innominate artery and vertebral artery stenosis or occlusion.Combination of lesion side vertebral artery flow velocity,the upper limb arterial blood flow dynamic change and arm beam test can improve diagnostic accuracy.

subclavian artery；vertebral artery；ultrasonography,Doppler,color

论著·临床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.24.013

云南中医学院科学研究基金项目(XK201313)；云南省中医医院院内课题(2012YJ019)。作者简介：邹品飞(1982-)，本科，住院医师，主要从事血管病变超声诊断研究。△

，Tel:13577083273；E-mail:ruanyan1513@163.com。

R654.4

A

1671-8348(2016)24-3351-04

2016-02-12

2016-05-05)