双环钢丝捆扎技术联合关节置换对转子间骨折患者快速康复的临床观察

付炯，尹良军，付廷，舒科杰，张平

（重庆医科大学附属第二医院 骨科，重庆 400010）

双环钢丝捆扎技术联合关节置换对转子间骨折患者快速康复的临床观察

付炯，尹良军，付廷，舒科杰，张平

（重庆医科大学附属第二医院 骨科，重庆 400010）

目的探讨交叉双环钢丝捆扎技术联合关节置换术治疗高龄股骨转子间粉碎骨折的临床疗效。方法选取本院2013～2014年行人工关节置换结合钢丝捆扎治疗转子间骨折（Evans-Jensen分型：Ⅲ型、Ⅵ型）病例进行回顾性分析，其中15例采用双环钢丝捆扎加人工关节置换术，19例采用普通环形钢丝捆扎加人工关节置换术。两组分别比较住院时间、首次行走时间、术前术后记录每日睡眠时间、每日饮食量、精神状态、髋关节Harris评分、血红蛋白、白蛋白、电解质、是否有关节脱位、呼吸及泌尿系统炎症等疾病，并进行对比分析。结果采用交叉双环钢丝捆扎组与采用普通钢丝捆扎组比较，前者术后下床时间、住院天数及术后首月髋关节Harris评分优于后者（P＜0.05），两者血液指标出院前后无明显差异（P＞0.05），但前者恢复速度较后者更快（P＜0.05），两组术后第3个月、第6个月及1年髋关节Harris功能评分差异无统计学意义（P＞0.05）。结论交叉双环钢丝捆扎加人工关节置换术能促进患者术后快速康复，减少住院时间，提高患髋近期功能，在患者术后快速恢复方面有积极作用。

老年患者；股骨转子间骨折；人工关节置换术；交叉双环钢丝；快速康复

股骨转子间骨折指股骨颈基底至小转子水平以上部位所发生的骨折，也是老年人最常见的骨折类型之一。转子间骨折的传统治疗方法无论是下肢牵引治疗还是行切开复位内固定手术，都需要患者长期卧床。老年人作为转子间骨折的高发人群，长期卧床往往会因出现呼吸、消化、心血管等系统的各种并发症，甚至危及患者生命，因此老年转子间骨折患者的术后快速康复显得尤为重要。人工关节置换结合钢丝捆扎方式治疗转子间骨折适应证因其患者术后早期下地功能锻炼、快速康复的特点正在被越来越多的人接受［1-4］。不断优化的人工关节已被很多学者证明在患者术后康复方面具有积极作用，而笔者发现，不同的钢丝捆扎方式的选择对患者术后康复同样存在重要意义。

1　资料与方法

1.1目的

本文通过比较采用交叉双环钢丝捆扎结合人工关节置换方式与传统环形钢丝捆扎结合人工关节置换治疗转子间骨折，来探讨新的钢丝捆扎方式在老年转子间骨折患者术后快速康复方面是否具有积极意义。

1.2入选病例与方法

1.2.1入选对象2013～2014年重庆医科大学附属第二医院人工髋关节置换集合钢丝捆扎治疗转子间骨折患者34例。其中，男性14例，女性20例；年龄为72～83岁，平均年龄为76.43岁。

1.2.2入选标准①年龄≥70岁；②无其他系统疾病或其他系统疾病对日常饮食、活动、睡眠、精神状态尚未造成明显阻碍；③股骨转子间骨折（Evans-Jensen分型：Ⅲ型、Ⅵ型）。

1.2.3排除标准①入院前合并严重循环、呼吸、消化系统疾病，且对日常饮食、睡眠造成阻碍患者；②入院前有脊髓损伤、脑瘫、或者骨骼肌肉系统疾病等术前生活质量较差患者；③缺少陪伴及家属，术后日常生活护理及早期需辅助下地活动条件不足者；④术中发生麻醉风险、术中大量出血（术中显性失血量≥400m l）、术中输血患者。

1.2.4方法将此时间段符合入选标准患者共34例随机分成A、B两组。A组：采用交叉双环钢丝捆扎结合人工关节置换方式15例。其中，男性6例，女性9例，全髋置换2例，半髋置换13例。B组：采用普通环形钢丝捆扎结合人工关节置换19例。其中，男性8例，女性11例，全髋置换3例，半髋置换16例。手术由同一医生主刀，除钢丝捆扎方式不同外，其余手术与围术期治疗均相同。术前术后不同时间段记录每日睡眠时间、每日饮食量、精神状态、髋关节Harris评分、血红蛋白、白蛋白、电解质、是否有关节脱位、呼吸及泌尿系统炎症等疾病。

1.3围术期处理及手术方式

1.3.1手术方式患者采用腰麻或全身麻醉，麻醉成功后，取侧卧位，常规消毒、铺巾、固定体位，选择标准后外侧入路，逐层切开皮肤及皮下组织、切断外旋肌群，显露并切开关节囊，于小转子上方1.5 cm处截骨，取出股骨头，切除髋臼边缘盂唇。全髋关节置换则显露并清理髋臼，髋臼锉逐级磨除全部的关节软骨至软骨下骨质渗血，将生物型髋臼假体置入并固定于外展45°，前倾10°。接下来处理股骨端，半髋与全髋置换基本相同。股骨髓腔依次扩髓，保持正常的前倾角15°，打入合适股骨柄假体，使大转子上缘与股骨头假体中心处于同一水平。然后重建大、小转子：用穿线器紧贴大转子下缘穿过软组织，插入双股钢丝，巾钳复位转子骨折块后于大转子下缘后外侧稍作拧紧固定。同样的方法在大转子顶点处开一软组织通道，将另一双股钢丝一端穿过该通道，另一端于臀中肌止点上约1 cm处穿过臀中肌腱膜组织，两端于大转子顶点后穿过下方环形钢丝进行交叉，为保证牢固可在接头处重复进行交叉，然后将所有钢丝头端于大转子下方后外侧加压拧紧，断端埋头于周围软组织内。缝闭关节囊，缝合切断的外旋肌群，逐层缝合切口，常规置入引流管1根，加压包扎切口。

1.3.2围术期处理①术前完善血图、生化、凝血、髋关节X片、CT平扫+三维重建等检查；②术前常规输液以消肿、镇痛、补充水电解质等；③手术当日清晨予以昂丹司琼8mg口服；④氨甲环酸止血：术前15min静脉滴注；术中关节腔注射；术后3 h静脉滴注；⑤术后常规予以氟比洛芬酯镇痛；⑥术后予以利法沙斑预防深静脉血栓形成；⑦术后对患者进行早期活动宣教，鼓励患者早期下床。

1.4统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（）表示，用t检验进行比较；计数资料用χ2检验进行比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者术前一般资料比较

两组患者年龄、性别、骨折分型、术前血红蛋白、总蛋白、髋关节Harris评分等一般资料相比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

2.2两组患者术后首次下床时间、术后康复至可出院时间比较

下床时间以患者在疼痛程度尚能忍受范围，无需他人帮助于床旁站立或少量行走为准；所有患者均在手术切口干燥，未见感染征象，且能自主或在助行器帮助下于病房自主行走为准。A组患者术后首次下床时间早于B组，术后康复时间和费用均少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1　一般情况比较

2.3两组患者术后1、3、6及12个月髋关节功能评分比较

从患者术后返院复查时对髋关节进行Harris评分，患者术后1个月髋关节功能评分差异有统计学意义（P＜0.05），术后3、6、12个月髋关节功能评分差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.4两组患者术后1、3和7 d出院前血红蛋白比较

术后第1天，A组患者术后血红蛋白含量与B组患者比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后3 d与术后7 d，A组患者血红蛋白含量比B组高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。而至出院前，A、B两组患者血红蛋白含量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见图1和表4。

2.5两组患者睡眠时间、饮食量、精神状态比较

睡眠时间以患者自诉安静入睡时间为准，饮食量为患者每日主要进食流质饮食量、精神状态则以汉密尔顿焦虑量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）测量值为准。患者术后第1天，第7天，出院前，以上3组比较差异无统计学意义（P＞0.0.5），而术后第3天左右，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5～7。

2.6两组患者术后并发症比较

患者出院后常规嘱咐术后1、3、6和12个月回院复查，排除2例失访患者，根据术后复查结果，并发症统计结果如下：术后A组有1例患者曾在住院期间就发生呼吸道感染，B组没有，结果比较差异无统计学意义（P＞0.05）；假体松动A组0例，B组2例，差异有统计学意义（P＜0.05）；假体周围骨折均存在1例，差异无统计学意义（P＜0.05）；关节脱位A组0例，B组3例，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表8。

2.7典型病例

女性，85岁，跌倒致左侧转子间骨折（E-vans-Jensen IV型），入院7 d后行人工全髋关节置换并用双环钢丝捆扎大转子，手术顺利，术后24 h床上坐位，术后48 h扶助行器下床，随访1年效果佳。见图2～3。

表2　术后下床时间及术后康复时间比较 （d，）

表2　术后下床时间及术后康复时间比较 （d，）

出院时间A组　2.37±0.85　10.53±2.26 B组　3.13±0.68　12.89±3.97 t值　-2.887　-2.051 P值　0.007　0.048组别下床时间

表3　两组患者术后髋关节功能Harris评分 （分，）

表3　两组患者术后髋关节功能Harris评分 （分，）

组别出院前A组　77.17±3.87　82.50±2.95　88.33±2.16　89.00±1.55 B组　73.00±2.87　82.33±2.35　88.56±1.94　89.22±1.79 t值　2.527　-0.046　0.529　0.357 P值　0.032　0.905　0.839　0.808第1天第3天第7天

图1　患者术后血红蛋白恢复趋势图 （g/L）

表4　患者术后血红蛋白值比较 （g/L，）

表4　患者术后血红蛋白值比较 （g/L，）

出院前A组　70.93±9.99　80.60±8.58　84.80±6.95　88.80±8.00 B组　69.78±9.54　70.74±15.89　79.73±5.77　90.26±7.61 t值　0.340　2.163　2.321　-0.544 P值　0.736　0.038　0.027　0.590组别第1天第3天第7天

表5　患者睡眠时间比较 （h，）

表5　患者睡眠时间比较 （h，）

出院前A组　4.83±1.39　5.30±0.77　5.60±0.81　6.64±0.73 B组　5.31±0.91　4.50±1.04　5.68±4.04　6.28±0.85 t值　-1.220　2.481　0.048　1.283 P值　0.231　0.019　0.962　0.209组别第1天第3天第7天

表6　患者术后每日饮食量 （ml，）

表6　患者术后每日饮食量 （ml，）

出院前A组　536.67±66.72　673.33±77.61 700.00±75.59 756.66±84.23 B组　550.00±78.17　610.52±79.19 686.84±91.04 736.84±77.89 t值　-0.526　2.316　0.450　0.711 P值　0.602　0.027　0.656　0.482组别第1天第3天第7天

表7　患者术后HAMA评分 （分，）

表7　患者术后HAMA评分 （分，）

出院前A组　13.53±4.69　12.53±4.62　10.20±4.87　9.80±2.98 B组　12.84±5.16　15.94±4.36　11.21±3.50　9.68±2.80 t值　1.123　-2.206　-0.703　-1.627 P值　0.689　0.035　0.487　0.908组别第1天第3天第7天

表8　患者术后1年内并发症情况　例

图2　术前骨盆片及股骨上段侧位片

图3　术后股骨上段正、侧位片

3　讨论

股骨转子间骨折作为老年人高发骨折类型，其治疗方法有很多，大致可分为3种：①患肢牵引治疗；②骨折切开复位内固定；③人工关节置换。患肢牵引治疗作为曾经治疗转子间骨折的主要手段，需要患者长期制动卧床，并由此引起较高的并发症发生率及死亡率［5］而逐渐被淘汰；骨折切开复位内固定以手术方式及内固定材料的不同又分为Gamma钉，股骨近端髓内钉，股骨近端抗旋转髓内钉（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA），动力髋螺钉（dynamic hip screw，DHS），股骨近端解剖锁定钢板等等，他们以良好的疗效以及术后较高的功能恢复被越来越多患者接受和认可，是目前临床医生作为治疗转子间骨折的首选方法［6］。其中近年来采用较多的DHS及PFNA在稳定型骨折（Evans-Jensen分型：Ⅰ型、Ⅱ型）及年龄相对年轻、骨质情况较好的患者中取得良好的治疗效果［7-8］，但在复杂骨折及骨质疏松较严重患者中，疏松的骨质对内固定的把持力和支撑力不足，加上骨折的不稳定性，两种内固定的失效率较高。黄建华等报道在不稳定型的复杂转子间骨折病例中，DHS内固定失效率高达50%［9］。同时，内固定治疗要求患者卧床时间相对较长，也不利于避免临床并发症的发生。因此，对于高龄患者复杂转子间骨折，人工髋关节置换结合股骨大、小转子重建的治疗方式逐渐得到更多的应用［10-11］。

在本次研究中以人工关节置换结合钢丝捆扎的方式来治疗转子间骨折，重建患者髋关节功能的同时，力求最大程度复位和稳定患者大转子。新型交叉钢丝捆扎方式是在大转子下方用传统方法捆扎一次，并且在此基础上再用另一根钢丝穿过原有捆扎环同时绕过大转子再进行一次牢固的捆扎，其与传统钢丝捆扎方式比较的优势在于：①更加直接而稳定的固定股骨大转子；②两个捆扎环由不同钢丝组成，若其中一根断裂，并不影响另一根稳定性，使捆扎更具韧性；③在股骨近端形成更为全面而牢固的包绕，使其能承受更加强大的横向及纵向压力，减少术中、术后隐性骨裂的发生。

臀中肌主要的功能是：在固定时使大腿外展，前部使大腿屈和内旋，后部使大腿伸和外旋。因此人工关节置换术中保证臀中肌适当的张力对于患者术后髋关节功能恢复以及防止髋关节脱位意义重大。本次实验中，双环钢丝捆扎方式更为牢固地捆扎大转子使臀中肌的张力得以提高，从而促进患者早期下床功能锻炼，乃至对后期减少关节脱位等并发症同样具有重要意义。

本次试验中，两组患者出院前后在生命体征、血液指标、日常生活等指标差异无统计学意义，在术后第3天左右差异有统计学意义，从多方面说明双环捆扎方式能促进患者术后身体状态更快趋于正常，但是具体作用机制仍需进一步证实。

本研究为回顾性研究，并非前瞻性、随机对照研究。本研究中所有患者和研究属于于同个治疗小组，因此在下床时间、功能评分等方面存在众多主观因素的影响，因此有些统计数据与相关文献报道数据存在出入。此外，本研究样本量有限；同时影响患者髋关节功能及术后康复各项指标因素众多，本研究收集、统计数据有限，因此研究结果存在局限性，还需要进一步改善及深入研究。

双环钢丝捆扎方式结合髋关节置换手术能促进老年转子间骨折患者早期下地活动及功能恢复，同时在减少术后并发症方面同样具有积极作用。尽管本次实验中，实验组与对照组比较，在各项指标上的进步并不十分明显，但在对医疗技术探索过程中，每一点细小的进步都值得让人欣喜。

［1］陈永龙，张怡五，王晓勇，等.人工髋关节置换术治疗高龄不稳定股骨粗隆间骨折34例疗效分析［J］.重庆医学，2013，42（8）:934-936.

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（张蕾编辑）

Com parision of clinical curative effect of two different wire binding technologies artificial joint rep lacement for elderly patientsw ith intertrochanteric fractures

Jiong Fu，Liang-jun Yin，Ting Fu，Ke-jie Shu，Ping Zhang
（Departmentof Orthopaedics，the Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400010，China）

Objective To compare and analyze the clinical curative effect of two differentwire binding technologies combined with artificial joint replacement for elderly patients with intertrochanteric fractures.M ethods Retrospectively analyzed 34 cases of elderly patientswith femoral Intertrochanteric fractures treated with differentwire binding technologies combined with artificial joint replacement in our hospital from 2013 to 2014.A number of 15 cases used double loop wire binding technology combined with artificial joint replacement（group 1），and 19 cases used ordinarywire binding technology combined with artificial joint replacement（group 2）.Indexes indicated the recovery situation of two groupswere comparative analyzed.Results Compared with the group 1，the group 2 had significantly extended postoperative first walking time，postoperative hospital stays，and the Harris scoring of patients after surgery 1 month（P＜0.05）.But the two groups had no difference in the harrisscoring of patients after surgery 3 month，6month，and 1 year（P＞0.05）.The blood test index of the two groups had no difference either（P＞0.05）. Conclusions Compared with the group used ordinary wire binding technology combined with artificial joint replacement，the group used double loop wire binding technology combined with artificial joint replacement can promote a faster recovery process，and reduce postoperative hospital stay time，and improve the hip joint's function in shortterm.

elderly patient；intertrochanteric fracture；replacement；double loop wire；fast recovery

R 493；R683

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.12.016

1005-8982（2016）12-0073-05

2016-01-12