胃癌根治术中吻合器吻合与手法单双层缝合吻合方式的效果比较

邹凤双， 陈继甫， 张艳军

（河北省承德市双滦区人民医院， 河北 承德双滦区 067000）

胃癌根治术中吻合器吻合与手法单双层缝合吻合方式的效果比较

邹凤双， 陈继甫， 张艳军

（河北省承德市双滦区人民医院， 河北 承德双滦区 067000）

目的：比较并探讨胃癌根治术中应用吻合器、手法单层吻合、手法双层吻合进行消化道重建的近远期疗效差异。方法：入选2011年12月至2014年5月168例行胃癌根治术患者为研究对象，随机分为吻合器组、单层吻合组、双层吻合组各56例，比较三组患者手术指标差异及术后并发症发生情况，记录患者术后1年间局部转移率、远处转移率，比较1年复发率及生存率差异。结果：吻合器组和单层吻合组患者在手术时间、住院时间、肛门排气时间、术中出血量、吻合口瘘及吻合口狭窄发生率等方面均显著低于双层吻合组患者（P＜0.05）；三组患者1年内局部转移率、远处转移率及1年复发率、生存率差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论：胃癌根治术消化道重建采用吻合器吻合和手法单层吻合较手法双层吻合近期疗效更佳，远期疗效方面无明显差异；而吻合器吻合方式较手法单层吻合方式手术时间更短。

胃癌根治术； 消化道重建； 手法单层吻合； 手法双层吻合； 吻合器吻合

本研究旨在比较上述三种吻合技术在胃癌根治术消化道重建中的应用效果，结果如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象：入选2011年12月至2014年5月期间普外科收治的行胃癌根治术的168例胃癌患者为研究对象。病例纳入标准：40岁＜年龄＜60岁，胃癌病理确诊并行根治术患者，签订治疗随访协议。排除标准：腹水患者，有腹膜播散转移、远隔脏器转移，及胸腔、纵膈、锁骨上淋巴结转移患者，合并重要器官严重功能障碍患者。患者中男性103例，女性65例，42～59岁，平均（53.4±4.5）岁；肿瘤直径＜4cm 44例，≥4cm124例；胃窦癌32例，胃体癌63例，贲门胃底癌50例，弥漫性全胃癌23例；高-中分化56例，低分化112例；实施近端胃癌根治术52例、远端胃癌根治术62例、根治性胃全切除术54例。168例患者根据电脑随机数字分为吻合器组、单层吻合组、双层吻合组各56例，三组患者在性别、年龄、肿瘤部位、手术方式等方面具有可比性（P＞0.05）。

1.2 手术方法：吻合器组：①近端胃癌根治术吻合法：先于幽门上方大弯侧8cm和小弯侧6cm处设计断胃线，在此处用切割器断胃，之后在食管上方约4cm近断端荷包缝合器先预置2/0EthilonⅡ双针尼龙线，扩张食管，置入Ethicon25号管状吻合器带中心杆的抵钉座，收紧荷包线，于中心杆上打结，于远端离断食管取出标本。打开残胃端口的大弯侧约2cm，置入吻合器，中心杆由残胃端口的后壁远端近大弯侧出，连接中心杆并击发，完成食管残胃吻合，间断加固缝合吻合口和闭合残端，完成重建。②远端胃癌根治术：对于肿瘤较小的胃窦癌，考虑行Billroth I式吻合、BillrothⅡ式吻合或Roux-en-Y吻合。③根治性全胃切除术：采用经典食管空肠Roux-en-Y吻合术。双层吻合组：手法缝合关闭十二指肠断端、胃断端及Roux-en-Y空肠断端，食管胃吻合口、空长端侧吻合口及空肠食管吻合口均采用手法缝合进行吻合，如切除胰体尾部，胰腺断端也用手法缝合，缝合时均缝合全层及浆肌层的双层吻合法。单层吻合组：吻合口及断端闭合均用手工缝合，缝合时只进行全层间断的缝合，浆肌层不另缝合。

1.3 观察指标：手术指标及并发症：比较三组患者手术时间、肛门排气时间、住院时间、术中出血量等手术指标差异，术后并发症包括吻合口瘘、吻合口狭窄、切口感染、术后发热等发生情况。术后远期疗效：术后随访1年，观察三组患者随访期内局部转移率、远处转移率、1年复发率及生存率等指标差异。

1.4 统计学方法：采用SPSS17.0软件进行统计学分析，三组定量数据总体比较采用方差分析，两组定量数据比较采用u检验，定性数据比较采用χ2检验，不满足χ2检验的四格表数据比较采用fisher精确概率法，不满足χ2检验的R×C列表数据比较采用kruskalwallis秩和检验，P＜0.05为差别有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术指标比较：吻合器组和单层吻合组患者在手术时间、住院时间、肛门排气时间、术中出血量均显著低于双层吻合组患者（P＜0.05）；吻合器组患者手术时间显著低于单层吻合组（P＜0.05），而住院时间、肛门排气时间、术中出血量无显著性差异（P＞0.05）。见表1。

表1 三组患者手术指标比较±s）

表1 三组患者手术指标比较±s）

注：*单层吻合组与双层吻合组比较u=2.651 p=0.009；**单层吻合组与吻合器组比较u=4.301 P＜0.001。#单层吻合组与双层吻合组比较u=7.914 P＜0.001；##单层吻合组与吻合器组比较u=1.711 p=0.890。&单层吻合组与双层吻合组比较u=11.289 P＜0.001；&&单层吻合组与吻合器组比较u=1.385 p=0.169。@单层吻合组与双层吻合组比较u=2.838 p=0.005；@@单层吻合组与吻合器组比较u=1.774 p=0.079。

组别　　例数　　手术时间（h）　　住院时间（d）　　肛门排气时间（h）　　术中出血量（mL）吻合器组　56　163.2±33.5**　9.4±1.9##　61.7±5.7&&　318.8±55.5@@单层吻合组　56　192.4±38.2　10.0±2.4　63.3±6.5　339.5±67.4双层吻合组　56　210.4±33.5*　13.9±2.8#　77.6±6.9&　376.6±70.9@ F值　4.216　3.278　3.452　3.104 P 0.016　0.040　0.034　0.047

2.2 术后并发症比较：吻合器组和单层吻合组吻合口瘘和吻合口狭窄发生率均显著低于双层吻合组（P＜0. 05）；吻合器组和单层吻合组患者在吻合口瘘及吻合口狭窄发生率等差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.3 远期疗效比较：三组患者局部转移率、远处转移率、1年复发率及生存率）比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表2 三组患者术后并发症比较n（%）

表3 三组患者术后1年疗效比较n（%）

3 讨 论

胃癌是消化道常见恶性肿瘤，其预后与肿瘤病理分期、组织类型、生物学行为及治疗措施等有关［1］。而消化道重建是胃癌根治术中的重要环节，术中重建时吻合口的吻合方式对手术效果影响很大，因此临床医师一直致力于研究风险低、效果好的吻合方式以提高胃癌根治效果。

近端胃大部切除术后消化道重建方式有食管胃吻合加管状胃成形术、食管胃吻合加幽门成形术、空肠间置术及空肠袋间置术，本研究选用的是食管胃吻合加幽门成形术，此术式可减少腹胀、家属胃排空速度，减少呕吐及胃储留的发生率，明显提高患者生存质量。全胃切除后消化道重建方法很多，主要有食管空肠Roux-en-Y吻合术、袢式空肠代胃术、肠段间置术等，目前临床主要采用操作比较简便的食管空肠Roux-en -Y吻合术，但此术式十二指肠旷置，导致食物与胰液、胆汁混合不同步，会影响患者消化吸收功能；袢式空肠代胃术优点是避免空肠切断引起肠道运动功能及电生理的紊乱，缺点是十二指肠旷置，缺乏储袋功能；空肠间置术比较符合消化道生理，食物经十二指肠，减少了倾倒综合征的发生率，缺点是吻合口过多，操作比较复杂。远端胃大部切除术消化道重建时，我们主要把握2个原则，一是肿瘤较小的胃窦癌患者，首先考虑Billroth I式吻合，或者视患者具体情况行BillrothⅡ式加Braun吻合，这样可避免空肠逆蠕动，减少滞留综合征的发生，同时也能降低十二指肠残端压力，降低十二指肠瘘的发生率，也可采用Roux-en-Y吻合。有研究显示远端胃癌根治术后行Roux-en-Y吻合远期疗效优于传统Billroth I式和Ⅱ式吻合［2］。

本研究168例胃癌根治术患者消化道重建时分别采用传统的单层、双层手法吻合及吻合器吻合三种方式，结果表明吻合器吻合和单层手法吻合可获得更好的近期疗效，分析原因主要是单层吻合时减少了浆肌层的缝合，精简了手术步骤，而吻合器吻合的工作原理是向组织内击发两排交错的缝钉，对组织进行交叉钉缝，缝合比较严密，避免渗漏；而且缝钉材质是金属钽和金属钛，组织相容性好，而且缝钉缝隙能允许小血管通过，缝合部位血液供应不受影响；另外缝钉吻合的松紧度、缝钉排列间距整齐，避免了手工缝合出现疏密不均，因此组织愈合较好。临床多项研究显示吻合器吻合及单层手法吻合进行消化道重建时，可显著缩短收缩时间、提高手术效率［3］，在腹腔镜胃癌手术中，应用吻合器进行消化道重建应用也比较广泛，吻合效果优良。另有学者报道单层吻合时吻合口狭窄发生率最低，其次是吻合器吻合，最高是双层吻合，这与本研究结果一致。吻合口组织愈合不佳是发生吻合口瘘的基本原因，影响吻合口愈合的影响因素有：吻合口粘膜对合情况及对合部位的张力、吻合口局部血运情况等。笔者认为出现该结果原因有：①双层缝合时虽然缝合紧密，断端通过缝线拉力对合一起，并不符合力学愈合原理，而且缝合过多也导致局部组织血液循环障碍；②双层吻合增加了浆肌层的缝合，吻合口明显内翻，吻合口径相对减小，导致吻合口拓展性和弹性下降；③双层吻合因局部组织血运情况差及炎症反应大，促使瘢痕形成，更增加了吻合口狭窄形成计划，待吻合口缝钉脱落时瘢痕已经形成，而吻合口瘢痕形成则是后期发生吻合口狭窄的主要原因。单层吻合因吻合口内翻少，缝线刺激也轻，因此吻合口瘢痕形成少，吻合口狭窄发生率也相应较低。本研究吻合器吻合与单层吻合法比较中，患者手术时间明显降低，说明吻合器吻合在减少手术操作、省时、减轻创伤等方面更具优势。但是吻合器吻合并不能完全替代手工吻合，一方面吻合器的正确操作直接决定手术效果，另外存在组织水肿时，吻合器吻合效果不如手法吻合，在吻合器吻合失败、吻合口张力过大、吻合口出血等情况时多采用手法吻合。单层吻合操作中应注意以下几点：①吻合部位的肠壁应剥光约0.5～1cm；②双侧吻合口尽量等大，尽量保证切缘断面全层对合且无张力；③缝合时针距3～4mm，边距4～5mm，缝合线一般选用1号线，避免一处多次进针；④打结时尽量使组织靠拢，用力适中，过松对合差，过紧会切割组织。在远期疗效方面，三种吻合方法患者的局部转移率、远处转移率、1年复发率与生存率等方面比较未见统计学差异，此结果与国内其他报道类似。

［1］ 曾毅克，刘衍民，雷建.腹腔镜辅助胃癌根治手术治疗进展期胃癌的短期疗效评价［J］.暨南大学学报，2012，33 （2）：172～175.

［2］ 张险峰，袁启东，娄欣霞，等.胃癌根治术后3种消化道重建术的对比研究［J］.中国现代普通外科进展，2013，16 （7）：546～550.

［3］ 陈敏政，蒋国勤.吻合器在经腹全胃切除术中的应用分析［J］.中国医药导报，2011，8（24）：149～150.

1006-6233（2016）08-1352-04

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.08.050