心肺复苏后不同心律失常类型预测患者预后的临床价值

齐文美， 檀立端， 程瑞年

（1.承　　德　　医　　学　　院， 河北 承德 067000 2.河北省承德市中心医院， 河北 承德 067000）

心肺复苏后不同心律失常类型预测患者预后的临床价值

齐文美1， 檀立端2， 程瑞年2

（1.承德医学院， 河北 承德 067000 2.河北省承德市中心医院， 河北 承德 067000）

目的：探讨心肺复苏后不同心律失常类型的临床预后并且评估其在预测临床预后的价值。方法：回顾性分析心肺复苏成功患者60例，复苏成功后即刻描记18导联心电图，χ2检验比较组间差异，Kap lan Meier绘制生存曲线，Log-rank时序检验比较组间生存期的差异，多因素Cox回归模型评估不同心律失常类型对患者预后的预测价值。结果：室上性心律失常生存率高于室性心律失常，（P＜0. 5）；心率失常类型、年龄和停搏时间是患者预后的独立预后因素，室性心律失常与室上型心律失常患者死亡的风险比为3.322（95%CI为1.682～6.564，P＜0.5）。结论：心肺复苏后室性心律失常与患者预后差相关，且是独立预测预后的因素。

心肺复苏； 心律失常； 预 后

近年来，我国心肺复苏（Cardiopulmonary resuscitation，CPR）的成功率有所提高，但仍有部分患者因复苏后出现的一系列并发症而死亡，尤其是心律失常，如果不能及时有效的处理这些并发症，心脏很可能再次停跳，危及患者生命，CPR成功率亦会受到影响［1］。本研究通过观察2013年至2015年60例CPR成功患者的心律失常的类型，评估其预测患者预后的临床价值。

1 资料与方法

1.1 病例资料：本组60例患者均来自承德医学院第二临床学院承德市中心医院急诊ICU 2013年至2015 年CPR成功病例，其中男性37例，女性23例，年龄21 ～70岁，中位年龄54岁。纳入标准：出现呼吸心跳骤停，复苏成功后生存时间大于24h，同时针对于不同基础疾病积极给予相关治疗，APACHEⅡ评分31～40分［2］。排除标准：恶性肿瘤终末期患者。原发病情况：①心脏性猝死21例（有器质性心脏病17例，心功能衰竭4例）；②急性脑血管意外6例；③呼吸系统疾病11例（支气管哮喘3例、COPD7例，肺栓塞1例）；④急性中毒8例（有机磷和镇静药物）；⑤电击伤6例；⑥不明原因及其他8例，随访时间为90d。

1.2 CPR成功标准：①心跳恢复；②面色（口唇）由紫绀或苍白转为红润；③出现自主呼吸（规则或不规则），或经呼吸机辅助通气恢复正常，指氧饱和度在95%以上；④散大的瞳孔变小，有对光反射；⑤出现烦躁不安［3］。如果持续心肺复苏30min仍无自主循环恢复（restoration of spontaneous circulation，ROSC），即停止CPR。ROSC标准：血压恢复，主动脉收缩压在50mmHg以上或脉压在20mmHg，并且持续时间在10min以上［4］。

1.3 相关监测指标：对所有患者均进行持续心电监测，于患者呼吸心跳停搏时、复苏成功后即刻描记18导联心电图。

1.4 统计学方法：采用SPSS19.0软件进行统计学分析，χ2检验比较组间差异，Kaplan Meier绘制生存曲线，Log-rank检验比较组间生存率的差异，多因素Cox回归模型分析预后因素。

2 结 果

2.1 CPR后心律失常类型与患者预后的关系：入选病例均于复苏后出现不同类型、不同严重程度的心律失常，其中室上性心律失常40例（其中房颤与房扑3例，室上性心动过速29例，Ⅱ度房室传导阻滞8例），室性心律失常20例（室性自主心律4例，室性心动过速7例，室颤9例），室上性心律失常生存率高于室性心律失常，（χ2=5.714，P=0.017）见表1和图1。

图1 不同心律失常类型生存曲线

2.2 心律失常类型对患者预后价值的评估：将与患者预后相关的年龄、基础病、停搏时间、复苏时间、复苏后综合征和复苏后心律失常类型引入COX比例风险模型，心率失常类型、年龄和停搏时间是患者预后的独立预后因素，室性心律失常与室上型心律失常患者死亡的风险比为3.322（95%CI为1.682～6.564），见表2。

表1 不同心律失常类型与患者预后的关系

表2 心肺复苏后患者的独立预后因素

3 讨 论

CPR成功后因严重缺血、缺氧而使心肌电生理活动紊乱影响心脏传导系统，此外胸外心脏按压及电除颤等机械性损伤也可以加重心肌缺血缺氧。心动过速或过缓均可使心排量减少，影响血流动力学稳定，心动过速还可以增加心肌耗氧，从而诱发心肌缺血，心电图是反应心肌损伤效应的常见指标之一，心肌缺血、缺氧后可表现出不同的心律失常类型，如室上性心动过速、室性心动过速、房颤与房扑、AVB以及严重心动过缓；而室性心动过速、频发室性早搏等可引起室颤或心脏停搏。

本研究发现CPR后均出现不同类型心律失常与庞凯等［5］研究相一致，提示ROSC后存在心肌缺血及再灌注损伤。目前，有关CPR后心律失常类型与预后少见报道，本研究提示CPR后出现室性心律失常的患者生存率较室上性心律失常患者减低，且室性心律失常是患者独立预后因素，此外本研究还提示室性心律失常患者TnI较室上性患者升高。TNI仅存在于心肌细胞，是心肌的特异性抗原，只有在心肌细胞损害后才释放，并且进入血液循环，其特异性以及敏感性均高于肌酸激酶和肌酸激酶同工酶，已有研究表明，机体在受到不同的应激损害时，由于白细胞增多，且白细胞活化后更易于聚集，引起微循环障碍从而加重心肌缺血；再者，中性粒细胞与血管内皮细胞发生粘附并且沿着血管壁聚集，中性粒细胞活化后释放大量氧自由基，或在脂质过氧化酶作用下产生花生四烯酸代谢产物（主要是白三烯），两者均可造成心肌损伤，提示室性心律失常较室上型心律失常心肌损伤更严重。室性心律失常是心功能减低患者常见的严重并发症，心功能减低患者存在心室重构及心肌缺血，由于这两方面因素的存在，室性心律失常更易发生，并且随着房室扩大及心功能恶化程度的加重而发生率增高。随着心功能恶化程度的发展，交感神经系统（SNS）和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）被过度激活，会导致发生自发性和复杂性心律失常的发生，一旦出现心律失常就会产生严重后果，并可导致病死率的增加。

［1］ 中华医学会心血管病学分会，中国生物医学工程学会心律分会，胺碘酮抗心律失常治疗应用指南工作组，等.胺碘酮抗心律失常治疗应用指南［J］.中华心血管杂志，2008，36（9）：769～777.

［2］ 孟新科，杨径，等.MEWS与APACHEⅡ评分在急诊潜在危重病患者病情评价和预后预测中的对比研究［J］.实用临床医药杂志，2005，9（8）：1～4.

［3］ 吴宇红，郭念昆，刘永丽.胺碘酮与利多卡因在快速室性心律失常急性期治疗的比较［J］.新疆医科大学学报，2006，32（6）：711～713.

［4］ 孙瑞雪，王旭.心肺复苏的心律失常分析［J］.中国医药指南，2013，10（28）：471～472.

［5］ 庞凯.心肺复苏后出现心律失常150例临床分析［J］.中国现代医生，2007，45（14）：43～45.

1006-6233（2016）08-1335-02

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.08.041

程瑞年