肝移植术后胆管吻合口狭窄内镜胆道支架治疗

阳文俊，覃山羽，姜海行，唐国都，黄杰安，刘诗权，李晓敏，罗薇（广西医科大学第一附属医院 消化内科，广西 南宁 530021）

临床研究

肝移植术后胆管吻合口狭窄内镜胆道支架治疗

阳文俊，覃山羽，姜海行，唐国都，黄杰安，刘诗权，李晓敏，罗薇
（广西医科大学第一附属医院 消化内科，广西 南宁 530021）

目的评价肝移植术后胆管吻合口狭窄（ABSs）经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）下胆道塑料支架治疗的效果。方法收集2010年1月-2015年10月肝移植术后出现ABSs并在广西医科大学第一附属医院内镜中心进行内镜下胆道塑料支架置入治疗的病例资料。记录内镜治疗操作及术后并发症发生情况，统计技术成功率、临床缓解率和并发症发生率等，总结及评价不同数目胆道支架治疗肝移植术后ABSs的安全性及有效性。结果18例肝移植术后（0.5～60.0个月）患者，7例始终接受少支架治疗（＜3支），11例接受了多胆道塑料支架（MPSs）治疗（≥3支）。所有80次ERCP操作共76次获得成功，技术成功率为95.0%。7例中，1例失访，2例仍在治疗中，1例因急性排斥反应致肝功能衰竭死亡，1例因感染性休克死亡，1例合并胆瘘的患者治疗失败，1例获得临床缓解，缓解率为33.3%（1/3）。11例中，2例失访，1例仍在治疗，2例因内镜治疗失败转外科治疗，余6例获得临床缓解，缓解率为75.0%（6/8）。置入1、2、3、4、5和7支架的平均支架总口径分别为8.5、17.0、24.0、28.0、36.0和50.0 F。术后早期并发症共6例次，发生率为7.5%（6/80），其中5例次发生在少支架置入操作后，1例次发生在4支支架操作之后。所有患者ERCP术后无严重的手术相关并发症及死亡发生。结论肝移植术后ABSs采用MPSs治疗，甚至最大化支架治疗的方法，能提供更大的胆道支撑力，临床缓解率更高，尤其对于少支架治疗存在困难的顽固型狭窄具有较大优势，同时不增加术后并发症发生率，安全性及有效性均较高，可作为目前肝移植胆管端端吻合术后ABSs的一线治疗方法。

肝移植术后；胆管吻合口狭窄；胆道支架

自从1963年STARZL开展了第一例肝移植手术之后，肝移植被公认为治疗终末期肝脏疾病的首选方案。但其术后胆道并发症一直是肝脏移植的薄弱环节，有“阿喀琉斯之踵”之称，严重影响了移植肝存活率及患者生活质量。胆管狭窄作为肝移植术后的主要并发症之一，其发生率可达40.0%，其中约87.0%的狭窄类型为胆管吻合口狭窄（anastomotic biliary stritures，ABSs）［1-2］。内镜下气囊扩张联合胆道塑料支架置入是目前标准的内镜治疗法，已逐渐取代外科治疗成为肝移植术后胆管端端吻合口狭窄的一线治疗方案。近年来，国外学者更提出了“更积极的内镜治疗法（A more aggressive endoscopic approach）”，即气囊扩张联合最大数量化支架置入法，然而目前国内对于肝移植术后ABSs内镜下多胆道塑料支架（multiple plastic stents，MPSs）治疗的研究并不多见，本文回顾并比较分析少支架和多支架治疗肝移植术后ABSs患者的安全性、有效性，总结操作经验，探讨内镜下胆道塑料支架治疗肝移植术后ABSs的优势策略。

1　资料与方法

1.1一般资料

2010年1月-2015年10月，肝移植术后出现ABSs并在我院内镜中心接受内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholan gio pancreatography，ERCP）下胆道塑料支架置入治疗的患者。

1.1.1纳入标准①符合肝移植术后ABSs的诊断标准：肝移植术后临床出现畏寒、发热、黄疸和皮肤瘙痒等胆道梗阻或胆道感染的临床表现；血生化检查结果示有淤胆表现，如谷氨酰转肽酶（glutathione peroxidase，GGT）、碱性磷酸酶（alkaline phosphates，ALP）、胆红素（bilirubin，BIL）和/或转氨酶的升高；腹部超声、腹部CT或磁共振技术 ［磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）或磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangio pancreatography，MRCP）］示有胆管狭窄并狭窄上段胆管扩张，明确有ERCP指征；ERCP下胆管吻合口处不能有效通过造影剂；②可完成胆道支架置入操作；③年龄≥18岁；④可获得较为完整的病史、辅助检查及治疗记录。

1.1.2排除标准①未签署知情同意书；②ERCP失败，或未能行胆道塑料支架治疗者；③详细的病例资料不可获得者。

1.1.3纳入患者共18例肝移植术后出现ABSs的患者在我院内镜中心接受ERCP下胆道塑料支架置入治疗。所有患者均为男性，平均年龄50岁（43～65岁）。18例患者中8例行肝移植手术的原因为乙肝肝硬化失代偿期，3例为乙肝肝硬化失代偿期合并肝癌，7例为原发性肝癌。平均诊断肝移植术后ABSs距离肝移植时间为11.3个月（0.5～60.0个月）。所有患者胆道重建方式均为胆管端端吻合。除2例为早发型ABSs，余16例均为晚发型ABSs。有13例为初治型患者，即纳入本研究前未进行过胆道支架置入治疗，余5例在2010年前已接受过次数不等的内镜下胆道支架置入治疗，但均为少支架置入。

1.2定义

肝移植术后ABSs内镜下诊断条件为ERCP下胆管吻合口处不能有效通过造影剂［3］。早发型狭窄指发生于肝移植术后4周内的吻合口狭窄，反之则为晚发型狭窄［4］。内镜治疗技术成功指ERCP插管成功并达到置入胆道塑料支架的目的；狭窄缓解指内镜操作结束后，能顺利通过一个8.5 mm的气囊并迅速排空造影剂；狭窄复发指支架拔出后胆管造影示狭窄缓解且无需再次置入支架，但3个月后复查，胆管造影再次显示吻合口狭窄，同时伴有诸如黄疸、皮肤瘙痒及胆管炎的临床表现，监测BIL、GGT和ALP等肝功能指标较前明显上升，需要再次内镜下治疗；若始终需要依赖支架保证胆汁引流通畅或支架拔出后不足3个月即出现胆酶升高，则视为狭窄持续。临床缓解指患者末次内镜治疗支架拔出后，随访至少3个月，无需再次内镜下置入胆道支架或转外科治疗。治疗失败指治疗超过1年后仍需依赖支架引流，或患者不愿意继续内镜治疗，或需要外科干预治疗，或因内镜治疗操作导致死亡。ERCP相关并发症根据COTTON等［5］的定义诊断。

1.3治疗方法

1.3.1手术准备纳入研究的患者术前均按ERCP术前常规处理。

1.3.2治疗方法术中采用地西泮镇静，操作在密切的生命征监测下进行。ERCP下胆道塑料支架置入治疗，遵循以下操作方法：①术中应用Olympus JF240电子十二指肠镜及相关附件进行操作，将十二指肠镜送至乳头后进行插管，若乳头插管存在困难则根据情况使用探条和/或气囊进行乳头扩张，或行乳头预切开/乳头切开术；②将导丝送入供者胆管段，使用6.0～10.0 F探条和/或6.0～10.0 mm气囊扩张狭窄段，探条和气囊的直径根据每个患者的胆管狭窄程度、是否合并胆管炎症、结石等情况及操作者的经验决定。如果胆管内存在结石，则反复用碎石网篮、取石网篮或取石气囊取出胆石，取石的方式根据胆石的大小、形态而定。再次造影，在导丝引导下置入1～7支7.0～11.0 F胆道塑料支架。若患者胆道感染较重，则先内镜下经鼻胆管引流（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）2或3天，再择期行胆道塑料支架置入术。T管在位患者同时拔除T管。

1.3.3术后处理①术后按ERCP常规予禁食、补液、抑酸、抑酶和抗生素处理。术后2 h及次日复查血、尿淀粉酶，若出现高淀粉酶血症则继续监测直到恢复正常。术后出现并发症立即给予相应处理；②若患者症状改善，复查血象及肝功能好转则可出院。嘱其出院后定期监测血常规、肝功能，3～6个月返院复查，若出现畏寒、发热、黄疸或皮肤瘙痒或伴有腹痛，或监测肝功能发现BIL明显升高则立即返院治疗；③患者返院复查ERCP，拔除胆道支架，确认ABSs缓解后，留置鼻胆管引流2或3天，若无胆道感染或黄疸加重情况则予以拔除。若狭窄未缓解或复发则再次行狭窄段胆管扩张及支架支撑治疗。

1.4资料收集及随访

记录内镜治疗操作及术后并发症发生情况，所有患者均通过住院信息系统获得联系方式并进行电话回访，主要随访内容为一般情况及肝功能、血常规等，最后统计技术成功率、临床缓解率和并发症发生率等。

2　结果

2.1支架置入情况

本组观察18例患者均选择性插管、造影成功并进行了内镜下胆道塑料支架治疗，共行ERCP 80次，其中76次获得成功，技术成功率为95.0%。平均每人行ERCP 4.4次（1～9）次，平均每次置入支架数目为1.4支。ERCP干预间期为3.0～1 005.0 d，平均201.8 d。7例始终接受少支架治疗；11例接受了MPSs治疗，其中3例ERCP下一次性最多放置了3支支架，5例一次性最多置入4支支架，1例最多置入5支支架，2例一次性置入支架数目为7支。置入1、2、3、4、5和7支支架的平均支架总口径分别为8.5、17.0、24.0、28.0、36.0和50.0 F，平均支架在位时间分别为172.0、327.6、233.6、120.4、41.3和32.5 d。

2.2术后情况

2.2.1始终采用少支架治疗的患者始终采用少支架治疗的7例患者，仅1例获得临床缓解，临床缓解率为33.3%（1/3）。其中，1例失访；2例死亡：1例因急性排斥反应致肝功能衰竭死亡；1例因感染性休克死亡；4例存活：2例仍在治疗中；1例治疗失败，该患者为合并吻合口瘘的患者，在先后使用1支胆道塑料支架、鼻胆管、2支胆道支架治疗后，黄疸未见好转，再次ERCP发现原胆管吻合口瘘口不能愈合，且出现胆管十二指肠球部瘘，给予拔除胆道双支架，长期鼻胆管引流；1例获得临床缓解（随访时间16.5个月）。

2.2.2首先或在少支架治疗失败后接受MPSs治疗的患者首先或在少支架治疗失败后接受MPSs治疗的11例患者，8例为少支架治疗达1年后狭窄始终不能缓解的顽固型狭窄患者，1例为少支架治疗缓解后狭窄复发者，2例为发生胆道狭窄后立即接受MPSs治疗者。经随访，共2例失访，2例治疗失败，7例存活，7例中1例在治疗中，6例获得临床缓解，缓解率为75.0%（6/8）。接受3支支架治疗的患者3例：1例在拔除支架后10.0个月失访；2例在支架拔出后平均23.4个月的随访期间内未见复发，肝功能均维持在稳定水平。接受4支支架治疗的患者5例：1例仍在治疗中；1例在反复行9次ERCP治疗后放弃继续内镜下治疗，转外科手术；3例在治疗初期因不同原因（2例因ABSs严重狭窄，1例因十二指肠球部溃疡肿胀、狭窄）致导丝无法通过狭窄处，ERCP失败，但经过操作方式的改进或内科保守治疗缓解病情后，最终成功进行了MPSs治疗，这3例患者在末次拔出支架至今均未见复发，平均随访时间为3.0个月。1例接受5支支架治疗，该患者在双支架治疗狭窄缓解17.0个月后，因出现胆道感染症状返院，再次行ERCP见半支胆道支架残留，大量脓性分泌物及细小石头排出，吻合口狭窄复发，予放置5支胆道支架，因术中未能取出残留支架，胆道感染无法缓解，最终转外科手术取出残留支架并行胆总管切开取石、胆肠吻合术。2例接受7支支架治疗的患者，1例在支架拔出15个月后失访，另1例先后接受过5支、7支支架治疗，并在一次性置入7支支架后30 d出现黄疸，但再次ERCP发现ABSs已较前缓解，主要表现为胆管吻合口狭窄处直径较前稍见增宽，狭窄段长度缩短（附图），予拔除7支支架，经鼻胆管引流3 d，该患者拔管后出院随访至今5.8个月，一般情况良好，监测总BIL、丙氨酸转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、GGT均可维持在稳定水平。

2.3并发症

操作早期并发症共发生6例次，发生率为7.5% （6/80）。发生在4位患者中，其中1位患者先后发生1次急性胰腺炎，1次胆道感染；1位患者共出现2次急性胰腺炎；2位患者各出现1次胆道感染。其中5例次发生在少支架置入操作后，1例次发生在4支支架置入操作后。术后出现并发症的患者，经2或3天的禁食、抑酸、抑酶、补液或抗感染等治疗后症状均可好转。远期并发症支架残留1例（发生于2支架操作后），胆管十二指肠球部瘘1例（少支架治疗者）。无操作相关死亡发生。

附图　接受多支架治疗患者ERCP和随访内镜下所见

3　讨论

肝移植术后ABSs发生率约为5.0%～20.0%，其发生机制主要为局部缺血及纤维愈合，与手术相关因素如供肝胆管长度、胆管吻合口瘘、吻合口张力过高、缝合技术及为控制胆道出血而过分使用电凝等密切相关［6］。尽管美国匹兹堡大学移植研究所对于胆肠吻合口狭窄患者首选经皮经肝胆管引流术（percutaneous transhepaticcholangial drainage，PTCD）下胆道支架引流，但ERCP治疗仍因其较高的临床成功率及其符合人体自然腔道的独特优势，在肝移植术后ABSs的治疗上发挥了重大作用，现外科手术治疗仅适用于PTCD和ERCP治疗都失败或面临再次肝移植的患者［7-8］。

目前内镜下治疗已逐渐取代外科治疗成为肝移植术后胆管端端吻合口狭窄的第一线治疗方案，得到恰当内镜治疗的ABSs患者，其远期存活率与无吻合口狭窄的肝移植术后患者相比可无明显差别［9］。内镜下治疗ABSs的主要方式包括：单纯气囊扩张、气囊扩张联合塑料支架置入以及金属覆膜支架（covered self-expandable metal stents，SEMSs）置入。单纯气囊扩张成功率较低（41.0%），复发率高（60.0%），很少应用［10］。气囊扩张联合胆道塑料支架置入被视为内镜治疗肝移植术后ABSs的标准方法。国外研究结果表明气囊扩张联合少支架治疗狭窄缓解率约为77.2%（26.9%～100.0%），气囊扩张联合MPSs治疗狭窄缓解率对早发型ABSs为84.3% （72.0%～92.0%），对晚发型ABSs为86.5%（64.0% ～100.0%），且具有减少支架堵塞相关梗阻性黄疸及胆管炎并发症、减少总治疗时间、降低复发率的优点，效果优于传统的少支架治疗［11-13］。然而在2015年发表的一项荟萃分析指出，支架数目对狭窄缓解率并无明显影响，但考虑其纳入研究样本量不大、支架留置时间不相同以及原始研究质量等因素，其结论仍有待斟酌［14］。内镜下多支架治疗成功率虽高，但患者需要长期反复行ERCP治疗，为患者及其家属带来许多不便及沉重的经济负担。SEMSs因支架通畅期长，可减少内镜干预次数，近年来在治疗移植术后ABSs上逐渐受到关注。虽然国外研究报道，SEMSs治疗可获得100.0%的操作成功率，以及100.0%狭窄缓解率［15-16］，但其是否优于多支架治疗仍存在争议。为进一步评价两种治疗方式的优劣，KAFFES等［17］发起了一项随机对照研究，在这项研究中，各有10位患者接受SEMSs或MPSs治疗，这两种方案在狭窄缓解率、复发率上相近，但前者因操作相关并发症发生率更小、支架通畅期更长，更为经济高效。然而，CERECEDO-RODRIGUEZ等［18］将55位肝移植术后ABSs患者分成3组，分别置入了部分覆膜金属支架、全覆膜金属支架、带尾的全覆膜金属支架，结果显示3种支架的临床成功率差异无统计学意义，总的临床成功率仅为70.4%，低于多支架治疗法。故SEMSs和MPSs治疗间的优劣暂无定论，目前多支架治疗仍然显示出其重大的应用价值。

近年来，我国消化内镜领域进入了发展最为迅速的时期，内镜下胆道支架引流术也已广泛用于良性或恶性胆管狭窄的内镜治疗，但MPSs对肝移植术后ABSs治疗效果的临床研究比较有限［19-20］。2008年胡冰等［21］提出，采用2支支架仍不能维持胆道足够的支撑口径，狭窄消除率仅21.7%，远低于2支以上的67.7%。随后又在2013年对27例患者进行了分析，认为一期或分期置入MPSs进行狭窄段的长期支撑，狭窄消除率达到95.0%（19/20），狭窄持续消除率则为88.2%（15/17），治疗效果更为满意［22］。李晓丹等［23］采用双支架法对35例肝移植术后ABSs的患者进行治疗，其中28例在平均9个月随访时间保持胆道通畅，3例复发，4例需长期带管。本研究纳入18例患者，其中7例始终接受少支架治疗，9例在反复少支架治疗失败或复发后接受MPSs治疗，2例在出现ABSs后即采用MPSs治疗。7例始终接受少支架治疗者，仅1例获得临床缓解。9例先后接受少支架、MPSs治疗的患者（8例为狭窄持续者，1例为狭窄复发者），除1例失访，1例因支架残留致治疗失败，1例放弃内镜治疗，1例在治疗外，5例取得良好治疗效果。2例首先接受MPSs治疗的患者，1例失访，1例临床缓解。分析其狭窄缓解情况及随访发现，MPSs治疗与传统支架置入方法相比，临床缓解率更高，尤其对于少支架治疗存在困难的顽固型狭窄病例可起到补救治疗的效果。

多支架甚至最大化支架治疗法虽狭窄缓解率更高、治疗所需总时间更少，但也对内镜医师的操作技术提出了更高的要求，成功的导丝插入是内镜治疗的先决条件。本研究中ERCP操作成功率为95.0%，与国外报道的结果相一致。分析导致治疗操作失败的原因，多因胆管吻合口严重狭窄或胆管狭窄而扭曲导致导丝难以插入，1例因十二指肠球部严重狭窄导致无法继续进镜。因胆管狭窄或扭曲而操作失败的病例，通过调整操作方式可获得技术上的成功。如其中1例患者再次行ERCP时逐次使用6.0、8.5 及10.0 F探条扩张，再用8.0 mm气囊扩张狭窄段，并放置3条导丝，在导丝引导下顺利置入3支支架。另外有1例患者ABSs严重甚至不能通过6.0 F的探条，但此时使用6.0 mm的气囊反复扩张后可顺利置入3根导丝并放置支架。导丝能够通过狭窄处，是内镜治疗成功的关键之一，通过逐渐增大探条口径或使用气囊反复扩张，可提高操作的成功率。

支架治疗时间上，MPSs治疗所需总时间更短，多在12个月之内，而传统的少支架法治疗时间可达27个月［3，24］。国外进行多支架治疗研究的学者，仅见MORELLI等［25］以2周为支架更换周期，也有当患者出现临床症状和体征时、支架维持时间超过1年时才考虑重新评估狭窄程度并决定是否需要更换支架［12，26］，但多数以2～3个月作为支架更换的间期治疗并持续1年，现有研究提出支架放置1年治疗成功率更高［13］。本研究平均ERCP干预间期为201.8 d，与部分国内外学者研究结果相近［19，22］。然而本研究中MPSs治疗获得临床缓解的患者，部分在纳入本研究前有少支架治疗失败的经历，故无法准确评估MPSs有效治疗所需总时间。此外，进一步分析发现，除放置单支支架的平均支架在位时间外，其余放置2、3、4、5和7支支架的平均支架在位时间呈逐渐递减的趋势，这提示MPSs治疗者干预频率甚至可更高。胆道结石及胆道感染是缩短平均内镜干预间期、导致频繁更换支架的重要原因之一，因多支架在提供了更大胆道口径及胆道支撑力外，也作为胆道异物提供了更多结石形成的核心，乳头切开的需要也增加了胆汁反流致感染的风险，都可加速胆道结石的形成。也有国外研究表明，在肝移植术后早期（3个月内）进行气囊扩张的干预亦是影响治疗效果的危险因素［11］。尽管如此，本研究依然显示了MPSs治疗更高的临床缓解率，这提示多支架，甚至最大数目支架治疗可能一段时间内需要内镜干预的次数多，但在帮助胆道重建、缓解吻合口狭窄避免再狭窄上具有优势，或可缩短所需治疗总时间。但是在保证相同总口径的情况下，使用小口径支架、更多支架还是大口径支架、更少支架，两者在保证胆道通畅方面是否有差别未见明确而有说服力的报道。此外，有学者分析指出，肝移植术后胆管吻合口狭窄的延迟诊断也是影响内镜治疗效果的不利因素［15］。

TABIBIAN等［12］回顾1998-2009年间肝移植术后胆道塑料支架治疗的并发症，发生率在0.0%～17.4%不等，主要为急性胰腺炎、胆瘘和菌血症等。本研究肝移植术后ABSs胆道塑料支架治疗术后早期并发症发生率为7.5%，总的并发症发生率为10.0%，且并发症主要发生在置入较少数目支架的操作中，提示尽管多支架治疗所需操作时间更长、技术要求更高，但在有经验的内镜医师操作下并不增加并发症的发生率。

本研究提示MPSs治疗肝移植胆管端端吻合术后ABSs并不增加术后并发症发生率，是一项安全性及有效性都较高的治疗手段，可作为目前肝移植胆管端端吻合术后ABSs的一线治疗方法。与少支架治疗方案相比，采用MPSs，甚至最大化支架治疗，临床缓解率更高，尤其对于少支架治疗存在困难的顽固型狭窄具有较大优势。

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（吴静编辑）

Endoscopic management of plastic stents of post-liver transplantation anastomotic biliary stricture

Wen-jun Yang，Shan-yu Qin，Hai-xing Jiang，Guo-du Tang，Jie-an Huang，Shi-quan Liu，Xiao-min Li，Wei Luo
（Department of Gastroenterology，the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Nanning，Guangxi 530021，China）

Objective To evaluate the therapeutic effect of endoscopic management of plastic stents of post-liver transplantation anastomotic biliary stricture.Methods From January 2010 to October 2015，clinical data of patients with post-liver transplantation anastomotic biliary stricture and received endoscopic retrograde cholangiopancreatography and plastic stents management was collected.The technical success rate，ERCP-related complications，clinical remission rate and long-term complications were main outcome measurements to compare the efficacy and safety of different number of stents in managing post-liver transplantation anastomotic biliary stricture.Results Among the 18 patients（0.5～60.0 months）with post-liver transplantation ABSs，seven patients received less plastic stents treatment（＜3 stents），nine patients with persistent anastomotic or recurrent stricture received multiple plastic stents treatment（≥3 stents），two patients received multiple plastic stents treatment once suffered with post-liver transplantation ABSs.The endoscopic technical success rate was seventy-six over eighty（95.0%）.Among the seven pa－tients received less plastic stents treatment，one loss to follow-up，two were still under treatment，one died of acute hepatic failure，one died of septic stock，one combined with biliary fistula resulted in treatment failure，one achieved clinical remission，the clinical remission rate was one third（33.3%）.Among the eleven patients received multiple plastic stents treatment，two loss to follow-up，one was still under treatment，two received surgery because of failed treatment，six achieved clinical remission，the clinical remission rate was 75.0%（6/8）.The average diameters and stent durations of management of 1 stent，2 stents，3 stents，4 stents，5 stents，7 stents were 8.5 F，17.0 F，24.0 F，28.0 F，36.0 F，50.0 F.Among the six early postoperative complications，five cases occurred in less stent management and one occurred in MPSs management，the early postoperative complication rate was 7.5%（6/80）.No severe ERCP-related complications and procedure-related deaths.Conclusions Endoscopic management of plastic stents is safe and effective for post-liver transplantation ABSs.Providing larger biliary support，the multiple plastic stents treatment was superior to less plastic stents treatment in view of clinical remission rate，especially for refractory one. Multiple plastic stents did not increase the incidence of complications，it could be used as the first-line treatment of post-liver transplantation duct-to-duct biliary anastomosis for its safety and effectivity.

post-liver transplantation；anastomotic biliary stricture；plastic stents

R575.7

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.07.019

1007-1989（2016）07-0078-07

2016-02-04

姜海行，E-mail：jihaxi@163.com；Tel：0771-5312726