微通道经皮肾镜取石术感染性休克危险因素分析

曹贵华，邱学德，李志鹏，杨德林，袁顺辉，禹路，叶春伟，李卓衡（昆明医科大学第二附属医院 泌尿外科，云南 昆明 650101）

微通道经皮肾镜取石术感染性休克危险因素分析

曹贵华，邱学德，李志鹏，杨德林，袁顺辉，禹路，叶春伟，李卓衡
（昆明医科大学第二附属医院 泌尿外科，云南 昆明 650101）

目的探讨微通道经皮肾镜取石术（mPCNL）发生感染性休克的危险因素。方法对2013年1月-2014年12月该科经治的1 590例mPCNL患者的临床资料进行回顾性分析，采用单因素χ2检验和Logistic回归分析法分析mPCNL术后发生感染性休克的危险因素。结果术后18例患者发生感染性休克，其中男6例，女12例，年龄28～69岁，平均（45.6±13.5）岁，术前尿常规白细胞（WBC）阳性率100.00%，结石直径1.5～5.0 cm，单通道取石15例，多通道3例，手术时间45～200 min，平均（87.0±56.0）min，18例患者中2例因继发多器官功能衰竭而死亡，余好转出院。χ2分析结果显示女性、术前尿常规WBC（+++～++++）、术前未行肾造瘘与感染性休克的发生相关，Logistic回归分析显示女性、术前未行肾造瘘与感染性休克的发生相关。结论女性、术前未行肾造瘘是mPCNL术后发生感染性休克的危险因素。

微通道经皮肾镜取石术；感染性休克；危险因素

微通道经皮肾镜取石术（mini-percutaneous nephrolithotripsy，mPCNL）是治疗肾结石和输尿管上段结石的重要方法，常见的并发症有出血、感染、肾盂撕裂和损伤周围脏器等，其中感染性休克是mPCNL严重的并发症之一，如果处理不及时，休克进展至多器官衰竭后患者的病死率将大大增加，了解感染性休克发生的危险因素并采取相应的预防措施对减少其发生有着重要意义。我科于2013年1月-2014年12月经治了18例mPCNL术后出现感染性休克的患者，本文回顾性分析了患者的相关临床资料，探讨mPCNL术后发生感染性休克的危险因素。现报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

本组患者1 590例，男1 091例，女499例，年龄22～69岁，平均43.5岁，输尿管上段结石194例，肾结石1 396例，结石直径1.2～5.0 cm，单通道取石1 173例，多通道取石417例，术前行肾造瘘537例，术前常规行血常规、尿常规、尿培养、凝血及生化、B超、尿路造影（kidney ureter bladder，KUB）+静脉肾盂造影（intravenous pyelography，IVP）和泌尿系CT等检测，中段尿培养阳性406例，阴性1 184例，有尿路感染者，根据尿培养结果行抗菌治疗1周或尿培养转阴后再行mPCNL手术。纳入标准：经B超、KUB+IVP、泌尿系CT证实上尿路结石患者。排除标准：糖尿病、免疫功能低下、长期服用免疫抑制剂、上尿路畸形和二次mPCNL等患者。

1.2感染性休克诊断标准

临床上使用的感染性休克诊断标准包括：①临床上有确切的感染存在；②合并全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）；③收缩压＜90 mmHg或较原基础值下降幅度超过40 mmHg至少1 h，或血压依赖补液或药物维持；④有组织灌注不良的表现，如少尿（尿量＜30 ml/h）超过1 h，或有急性意识障碍。SIRS诊断标准：机体对不同的严重损伤所产生的全身性炎症反应，这些损伤可以是感染性，也可以是非感染性；符合下列条件≥2条：①体温＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/min；③呼吸＞20次/min或过度通气，动脉血二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2）＜32.3 mmHg；④外周血白细胞计数＞12.0× 109个/L或＜4.0×109个/L或未成熟粒细胞＞10%。

1.3手术方法

术前或术中先在逆行置入F5输尿管导管人工肾积水或逆行肾盂造影情况下，利用B超或C臂引导行经皮肾穿刺（中-重度肾积水则直接在B超引导下穿刺，一般由肾脏后组中或下盏穹窿部进针），以穿刺至结石处或突破肾集合系统见尿液流出为准，置入0.035英寸斑马导丝，以F8～F18号筋膜扩张器逐级扩张，推入F16号peel-away塑料薄鞘，建立经皮肾取石通道。用wolf F8/9.8输尿管镜，经通道进入肾集合系统，在灌注泵的冲洗下，以钬激光或气压弹道碎石机击碎结石，利用水压冲洗结合取石钳取出碎石，术毕置入F14～16硅胶肾造瘘管、F5 双J管。

1.4统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差（±s）表示，选择性别、年龄、术前尿常规和尿培养结果、术前是否行肾造瘘、结石大小、单或多通道、手术时间作为危险因素进行单因素分析，数据选用χ2检验，应用多因素Logistic回归分析mPCNL术后发生感染性休克的危险因素，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

1 590例患者实施了mPCNL术，2例术后发生大出血，行高选择性肾动脉栓塞、输血等治疗后好转，1例胸膜损伤，拔管后出现气胸，给予留置胸腔闭式引流后好转，无结肠损伤病例。18例患者术后发生感染性休克，发生率1.13%（18/1 590），其中男6例，女12例，年龄28～69岁，平均（45.6±13.5）岁；术前尿常规白细胞（white blood cell，WBC）阳性率100.00%（18/18）；术前尿培养阳性率44.44% （8/18），其中大肠埃希菌感染6例，肺炎克雷伯菌1例，白色念珠菌1例；单通道取石15例，多通道取石3例；手术时间45～200 min，平均（87.0±56.0）min；18例患者中2例因继发多器官功能衰竭而死亡，余好转出院。

单因素分析结果见附表。结果显示女性（P= 0.001）、术前尿常规中WBC（+++～++++）（P=0.042）和术前未行肾造瘘（P=0.041）等因素与尿源性感染性休克的发生相关，而年龄、术前中段尿培养、结石大小、微通道数和手术时间等因素与尿源性感染性休克的发生无关。多因素Logistic回归分析显示女性（O=5.471，95%CI：0.756～21.452，P＜0.05）、术前未行肾造瘘（O=3.106，95%CI：1.283～7.907，P＜0.05）是mPCNL术后发生尿源性感染性休克的危险因素。

附表　mPCNL术后感染性休克影响因素的单因素分析　例

3　讨论

经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotripsy，PCNL）后甚至在术中出现尿源性感染性休克（亦称脓毒性休克）是PCNL手术严重的并发症之一，患者早期在脓毒血症的阶段如果处理不及时，病情将很快发展至感染性休克，甚至多器官衰竭，其发生率为0.06%～2.40%［1-2］，然国内外报道感染性休克的病死率达15.00%～63.00%［1，3］。因此，感染性休克成为威胁PCNL术后患者生命的重要因素，了解造成尿源性感染性休克的危险因素对于减少该并发症的发生有重要意义。

本研究发现术前是否行经皮肾造瘘与休克发生有重要相关性，88.89%（16/18）发生感染性休克的患者mPCNL术前未行肾穿刺造瘘，术前未行肾造瘘患者mPCNL术后感染性休克发生率为1.52% （16/1 053），行肾造瘘的患者术后感染性休克发生率为0.37%（2/537），经χ2检验和多因素Logistic回归分析结果提示术前未行肾造瘘术是mPCNL术后发生感染性休克的重要危险因素。文献报道［4］术前行肾造瘘并根据肾脏尿液培养结果行抗炎治疗可明显降低术后SIRS及脓毒血症的发生，67例术前行肾造瘘术患者术后均无脓毒血症发生，而152例术前未行肾造瘘术患者PCNL术后脓毒血症的发生率达到5.92%。该研究将两组患者做比较发现，术前行肾造瘘的患者其下尿路尿培养和术后结石培养阳性率明显高于未行肾造瘘组患者，分别是（58.60%vs 23.80%）和（64.20%vs 25.70%），两组下尿路尿液与术后结石培养结果相同率分别为21.40%和7.30%，而术前行肾造瘘患者肾引流尿液与术后结石培养结果相同率达30.30%。肾结石的培养结果比肾盂尿液和下尿路尿液培养结果更有意义，其原因是：①肾结石内部的细菌、内毒素才是脓毒性血症/休克的源头，由于肾盂和下尿路尿液培养结果与肾结石培养结果不完全一致，所以术前菌尿虽已得到有效控制，但术中结石被击碎后所释放的细菌、内毒素仍有可能导致感染性休克的发生；②部分或完全尿路梗阻可能导致感染的尿液引流不畅，造成下尿路尿培养结果不准确。但是，在不能术前行肾结石培养的前提下，术前肾造瘘患者无论是尿液培养阳性率，还是尿液与结石培养结果相同率方面都优于未行肾造瘘患者。因此，可更有针对性地根据肾造瘘管尿液培养结果使用有效的抗生素治疗，从而减少尿源性感染性休克的发生。其次，肾造瘘术可降低肾盂内压、减轻黏膜水肿和组织的通透性，从而减少术中细菌和内毒素的吸收，降低脓毒血症和休克发生的风险。本研究中未行mPCNL术后肾结石的细菌培养，术前根据肾造瘘管尿液培养结果行抗生素治疗的患者中仅2例术后发生了感染性休克，这2例休克的发生可能与结石较大，手术时间较长，术前肾盂内尿液细菌和结石内细菌不相同有关。

本研究发现女性也是尿源性感染性休克的危险因素，这与国内外相关报道类似，PCNL术后发生脓毒血症和感染性休克的所有患者均为女性［5-6］。本研究中女性感染性休克的发病率为2.40%（12/499），明显高于男性的0.55%（6/1 091），这可能与女性尿道比较短，更容易发生逆行尿路感染有关。10.00%的女性1年内会经历尿路感染，包括膀胱炎、肾盂肾炎等，半年内女性26.00%的尿路感染会复发［7-8］。对于雌激素水平减退和老年的女性患者，尿路黏膜防御机制和局部抵抗力的下降都增加了细菌及内毒素入血的可能性［9］。

本研究单因素分析认为尿常规中WBC数+++～++++也是发生感染性休克的危险因素之一，下尿路尿液中WBC数升高提示尿路炎症的发生，倘若WBC数达到+++～++++表明尿路炎症未得到有效控制，这将增加mPCNL术后发生感染性休克的概率。本研究中发生感染性休克的患者尿常规中WBC阳性率为100.00%，且感染性休克的发生率随着中段尿中WBC数目的增加而增加，差异有统计学意义。单因素和多因素Logistic回归分析认为mPCNL感染性休克的发生与年龄、术前中段尿培养、结石大小、微通道数和手术时间等无明显相关性。中段尿培养并不能真实反映感染性结石的细菌，马凯等［10］报道患者术前中段尿细菌培养阳性率为30.30%，在PCNL术后发生SIRS的患者中38.10%尿细菌培养阳性，而76.19%患者结石细菌培养阳性，结果表明结石细菌培养阳性患者术后发生SIRS的可能性是阴性患者9.24倍，认为结石细菌培养阳性与术后SIRS的发生具有明确的相关性。有研究［4］报道5例PCNL术后发生SIRS/脓毒血症的患者中有4例结石培养结果与术前尿培养结果不一致，表明患者术前未使用敏感抗生素，导致术后SIRS/脓毒血症的发生。MARGEL等［11］比较了术前中段尿培养与术中所取肾盂尿培养的细菌，发现术后脓毒血症更容易出现在肾盂尿培养阳性患者中，由此可见术前中段尿培养结果在预测和防治SIRS和感染性休克中的作用是有限的。

谢旭敏等［12］研究认为鹿角形结石及手术时间＞90 min与PCNL术后尿源性脓毒血症的发生有关，因为约75.00%的鹿角形结石是感染性结石，结石会破坏尿路黏膜的黏多糖保护层，更有利于细菌的附着和侵入，而且鹿角形结石体积大，术中碎石、取石时间长，更易损伤肾盂黏膜，灌注液吸收更多，入血的细菌和/或内毒素水平高，容易引发脓毒血症。而本研究无类似结论，可能与近几年来在处理鹿角形或多发肾结石时，对大多数患者都严格采取以下措施来预防和减少感染性休克的发生有关：①手术时间控制在2 h以内、分期取石；②降低肾盂内压的原则：术前根据肾积水情况预先留置肾造瘘管、术中先行处理肾盂出口处结石和放置双J管、多通道取石；③术中对高危易感染患者使用激素来减少内毒素对机体造成的影响。

本研究回顾性分析的结果表明，女性、术前未行肾造瘘是mPCNL术后发生尿源性感染性休克的危险因素。针对女性上尿路结石患者尽量采取术前先行肾造瘘，并按照肾引流尿液培养结果使用敏感抗生素的原则可有效减少mPCNL术后感染性休克的发生。

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（吴静编辑）

Risk factors of septic shock after mini-percutaneous nephrolithotripsy

Gui-hua Cao，Xue-de Qiu，Zhi-peng Li，De-lin Yang，Shun-hui Yuan，Lu Yu，Chun-wei Ye，Zhuo-heng Li
（Department of Urology，the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Kunming，Yunnan 650101，China）

Objective To evaluate the risk factors of septic shock after mini-percutaneous nephrolithotripsy （mPCNL）.Methods Clinical data of 1 590 cases who underwent mPCNL from January 2013 to December 2014 were retrospectively analyzed.The χ2test and logistic regression were used to identify the key risk factors for septic shock after mPCNL.Results Of the 1 590 patients，18 patients suffered septic shock，including 6 male patients and 12 female patients.Their mean age was（45.6±13.5）years（28～69 years）.White cell in urine was 100 percent，the stone diameter ranged from 1.5 to 5.0 cm，unichannel for 15 cases while multichannel for 3 cases，the operation duration ranged from 45 to 200 min，mean（87.0±56.0）min.2 in 18 cases died in multiple organ failure，the others recovered till discharged.In χ2test，female gender（P=0.001），（+++～++++）white cells in urine（P=0.042），un-preoperative nephrostomy drainage（P=0.041）had significant association with septic shock after mPCNL.While in multivariate analysis，female gender（O=5.471，95%CI:0.756～21.452，P＜0.05）and un-preoperative nephrostomy drainage（O=3.106，95%CI:1.283～7.907，P＜0.05）were identified as independent risk factors for septic shock after mPCNL.Conclusions Female gender and un-preoperative nephrostomy drainage are the key risk factors for septic shock after mPCNL.

mini-percutaneous nephrolithotripsy；septic shock；risk factors

R692.4

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.07.003

1007-1989（2016）07-0010-04

2016-03-04

李志鹏，E-mail：lzp661021@163.com