关节镜下缝线桥技术治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折疗效分析

朱迎春，贾学文，王哲洋，王毳，金占萍［浙江省宁波市第一医院（浙江大学宁波医院）骨科，浙江 宁波 315000］

关节镜下缝线桥技术治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折疗效分析

朱迎春，贾学文，王哲洋，王毳，金占萍
［浙江省宁波市第一医院（浙江大学宁波医院）骨科，浙江 宁波 315000］

目的探讨关节镜下采用缝线桥技术治疗前交叉韧带（ACL）止点撕脱骨折的手术方法以及评价术后疗效。方法2013年5月-2015年7月，收治18例ACL止点撕脱骨折患者，均采用关节镜下缝线桥技术予以复位固定，男12例，女6例，年龄9～45岁，平均29.8岁，右膝10例，左膝8例。致伤原因：运动伤5例，交通事故伤10例，其他3例。陈旧性骨折2例，余均为新鲜骨折。术前患者均有前抽屉试验以及Lachman试验（+），国际膝关节评分委员会（IKDC）主观评分为（53.8±4.2）分。按照Meyers-Mckeaver分型标准：Ⅱ型5例，Ⅲ型10例，Ⅳ型3例。结果手术时间50～80 min，平均60.5 min。术后患者切口均Ⅰ期愈合，术后复查X线片均示骨折复位满意。18例患者均获得随访，随访时间6～31个月，平均18.6个月，术后末次随访，17例患者Lachman试验以及前抽屉试验均阴性，1例前抽屉试验阴性，Lachman试验弱阳性，IKDC膝关节主观评分为（95.2±3.8）分，与术前比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论关节镜下采用缝线桥技术治疗ACL止点撕脱骨折手术方法操作简便，可取得良好复位，牢固固定，具有创伤小和适应证广泛等优势。同时允许患者早期开始功能锻炼。

前交叉韧带；撕脱性骨折；缝线桥技术；关节镜

在临床工作常碰到前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）撕脱骨折，这类骨折临床表现与单纯ACL撕裂极为相似，膝关节肿胀，前抽屉试验（+），但在治疗方案上又有别于ACL撕裂，对于撕脱骨折固定方式的选择以及术式各家观点不一，但均有各自的劣势以及局限。自2013年5月-2015年7月，本研究将肩袖修补的缝合桥技术经过改良后应用于治疗ACL止点撕脱骨折，取得良好临床效果。现报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

本院自2013年5月-2015年7月，收治18例ACL止点撕脱骨折患者。其中，男12例，女6例，年龄9～45岁，平均（29.8±3.5）岁，均为单膝损伤，右膝10例，左膝8例。病程2 d～26个月。致伤原因：运动伤5例，交通事故伤10例，其他3例。陈旧性骨折2例，分别为伤后6和26个月，余均为新鲜骨折，伤后致手术时间为3～7 d，平均为5 d。

1.2临床表现

18例患者中16例膝关节有明确外伤史，膝关节疼痛肿胀明显，活动受限，术前麻醉状态下前抽屉以及Lachman试验（+），2例陈旧性骨折患者亦能回忆起膝关节外伤史，膝关节不稳，伸直受限明显，前抽屉以及Lachman试验（+）。所有患者常规行膝关节X线检查、CT检查三维重建、膝关节磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查，示ACL胫骨止点撕脱骨折，骨折块移位（图1）。采用按照Meyers-Mckeaver分型标准［1］：Ⅱ型5例，Ⅲ型10例，Ⅳ型3例。采用国际膝关节文献委员会（International Knee Documentation Committee，IKDC）膝关节主观评分，术前为（53.8±4.2）分。1.3手术方法

图1　影像学检查示胫骨髁间棘撕脱骨折并移位

图2　术前标记膝关节入路

图3　胫骨髁间嵴撕脱骨折（骨折块移位）

椎管内阻滞麻醉下，患者取仰卧位，大腿根部置气囊止血带，大腿旁置挡板，取标准前内、前外侧膝前入路，附加膝前髌骨下极旁内、外侧高位入路，术前标记入路（图2），常规消毒铺单。常规入路探查膝关节各间室，评估半月板、关节软骨以及前后交叉韧带损伤情况，若有损伤镜下一并处理。首先清理关节腔内增生滑膜以及淤血块，探钩探查评估骨折形态以及ACL张力（图3），骨折部位多有膝横韧带及软组织嵌入其中，影响骨折复位，注意将其牵出，同时清理游离小碎骨片，采用磨钻适度加深骨折床，试复位骨折。对于陈旧性ACL止点撕脱骨折，除了新鲜化骨折面外，需采用磨钻加深胫骨骨床。采用探钩以及髓核钳试复位，多可获得良好复位，若复位欠佳，需清理游离碎骨片或者进一步加深骨床，部分陈旧性骨折需要适度松解挛缩的ACL。

骨折复位满意后，屈曲膝关节60°，附加髌骨下极旁内、外侧高位入路，将第1枚带线锚钉置钉部位选取在胫骨骨床中央偏后部位，15号腰穿针测试置钉角度，以与胫骨平台成45°左右为宜，若角度欠佳，需屈伸膝关节予以调整。取开口器钻取骨孔（图4），自髌骨下极旁内高位入路拧入带线锚钉（smith&phew公司，美国），锚钉尾部带有2根缝线（图5），采用肩关节缝合钩自前韧带骨结合部位穿过前内侧束（anteromedial bundle，AMB）与后外侧束（posterolateral bundle，PLB）之间缝隙，若无法区分前内侧和后外侧束，则自ACL中部穿过，引入PDS缝线（图6），通过PDS缝线将锚钉缝线一端穿韧带过线后引出，抓线钳将缝线的两端自膝前高位内侧入路引出（图7），取打结器镜下SMC结固定AMB于腱骨结合部（图8）。以同法将另一缝线过线后打结固定PLB。两结位置不可相距过近。取2枚外排锚钉（smith&phew公司，美国），各选取打结后缝线中的一根，穿过外排锚钉远端孔，探钩辅助复位撕脱骨折块，缝线交叉下压骨折块（图9），外排2枚锚钉固定在骨床前缘前外侧、前内侧角，根据骨折复位情况适度调整外排锚钉位置，钻孔，收紧缝线，击入外排锚钉，缝线交叉下压固定骨折块。最后关节镜下确认骨折复位，ACL张力恢复（图10），屈伸膝关节骨块无移位，髁间窝无撞击，冲洗关节腔，缝合切口。

图6　缝合钩穿韧带骨结合部位引入PDS缝线

图7过线

图4　开口器钻孔

图8 打结器镜下SMC结固定

图5 拧入带线锚钉

图9　钻孔并拧入外排锚钉

图10　缝线桥技术固定骨折块

1.4术后处理

术后24 h内冰敷，术后第1天允许患者拄拐非负重行走，鼓励患者股四头肌主动等长收缩，支具固定膝关节于伸直位2周，第3周指导患者开始膝关节屈伸运动，允许部分负重，第4周开始全部负重行走，6周逐步恢复正常日常生活。

1.5统计学方法

所有数据采用SPSS 13.0统计学软件处理，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，采用配对t检验，P＜0.05有统计学意义。

2　结果

本组18例患者，手术时间50～80 min，平均60.5 min。术后切口均Ⅰ期愈合，患者术后2～4天出院，平均3.6 d。术后复查X线片均示骨折复位满意（图11）。18例患者均获得随访，随访时间6～31个月，平均18.6个月，术后6～12周X线片示骨折骨性愈合。术后末次随访，所有患者膝关节屈伸活动良好，膝关节伸直无受限，屈曲可达120～135°。17例患者Lachman试验以及前抽屉试验均阴性，1例前抽屉试验阴性，Lachman试验弱阳性。18例IKDC膝关节主观评分为（95.2±3.8）分，与术前比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

图11　术后影像学显示髁间嵴骨折复位良好

3　讨论

ACL止点胫骨撕脱骨折国际上广泛采用Meyers-Mckeaver分型系统［1-2］指导治疗方案的选择，骨折共分为3型：Ⅰ型为非移位性骨折，Ⅱ型为部位移位性骨折，骨折前1/2或1/3移位，后侧仍与髁间棘相连，Ⅲ型为完全移位性骨折。而ZARICZNYJ［3］在他们的基础上增加了Ⅳ型为粉碎性撕脱性骨折块。Ⅰ型骨折可通过保守治疗获得愈合，但是Ⅱ型骨折经保守治疗后可发生再移位和畸形愈合。而Ⅲ型和Ⅳ型必须经手术治疗，因为保守治疗后容易发生骨折不愈合或畸形愈合等并发症，导致膝关节伸屈受限和行走障碍。但在临床工作中发现，Meyers-Mckeaver分型系统存在明显局限性，由于该分型系统仅仅参考了骨折移位的影像学二维标准，未考虑骨折大小以及类型，亦未考虑到关节内软组织结构附带损伤情况，故笔者认为Meyers-Mckeaver分型系统仅可作为治疗方案选择的初步参考。本研究中的18例患者中有6例存在外侧半月板前角连带ACL止点撕脱，该种类型损伤并不少见，其他文献中亦有报道。MCLENNAN等［4］报道40.0%（14例/35例）的Ⅲ型ACL止点撕脱骨折患者存在外侧半月板前角撕脱，AHN等［5］报道了10例急性髁间嵴撕脱骨折患者中6例存在外侧半月板前角撕脱导致术中复位困难（60.0%）。LOWE等［6］观察了12例复位困难的髁间嵴撕脱骨折无一例外存在外侧半月板前角附带撕脱。尸体解剖亦证实外侧半月板前角与ACL之间存在紧密纤维连接［7］。这种类型胫骨髁间嵴骨折无法反应在Meyers-Mckeaver分型系统内，由于存在不同方向的牵拉影响，通常复位困难，采用普通固定方法亦难以维持固定。

胫骨髁间嵴撕脱骨折已有大量文献报道，所有治疗方法都以骨折块解剖复位以及恢复交叉韧带张力为目标，但仍面临着伸膝功能障碍以及ACL残留松弛两大难题［8］。何为最佳治疗方案，目前仍存在争议。治疗方法大体可以分为两大类：一类是缝线固定，包括钢丝、PDS以及其他特殊缝线等；另一大类螺钉固定，包括空心拉力螺钉、Herbert钉以及可吸收螺钉等；文献报道螺钉以及缝线固定均能取得满意手术效果［9-10］，但也存在明显缺点，螺钉固定仅适合骨块较大者，并且存在多次钻孔骨块碎裂风险，对于粉碎骨折或者骨折块较小者不适合采用此方法，螺钉尾部凸起，易造成撞击，对韧带组织以及伸膝功能造成影响。不可吸收螺钉需要再次手术取出，加重患者痛苦以及经济负担［9］。同时螺钉固定会造成年轻患者骨骺损伤。钢丝固定柔韧性较差，存在应力集中和骨块切割问题。PDS缝线属于弹性固定，固定后可靠性欠佳，需长时间固定制动，同时存在骨折块移位风险。

缝线桥技术已广泛应用于肩关节肩袖损伤的修复，将原来的点固定转变为面固定，具有良好的生物力学特性，临床疗效满意。ACL由AMB以及PLB组成，胫骨止点部位为大小2 cm×3 cm椭圆形足印区。此类型骨折特点均为韧带连带胫骨足印区骨块撕脱。既往采用的2点缝线固定法为单平面固定，存在应力分配不均，骨折块前方或者后方翘起移位，残留膝关节前后向或者轴向不稳定可能［11］。近期有学者改良了手术方法，JANG等［12］采用3点缝线技术固定ACL撕脱骨折附带外侧半月板前角撕脱患者；ACHILLEAS等［13］采用4点缝线技术固定ACL撕脱骨折。以上技术通过将单平面固定改为多平面固定，均取得优良的临床疗效。但这类方法亦存在操作繁琐、缝线管理复杂、骨道定位欠准确、骨道间骨桥断裂、青少年骨骺损伤和需要附加胫骨切口等问题，限制了这类技术的广泛开展。笔者将缝线桥技术引入到ACL止点骨折的固定，首先将第1枚带线锚钉固定于胫骨骨床中央稍偏后部，可以获得更满意的解剖复位与固定，外排2枚锚钉固定在骨床前缘前外侧、前内侧角，根据骨折块复位情况适当调整外排锚钉位置，缝线交叉“扇型”下压固定骨折块，很好地固定了ACL足印区，转点固定为面固定，骨折部位受力均匀，固定可靠，防止骨折块前翘、后翘移位风险。

本研究将治疗肩袖损伤的缝线桥技术应用于ACL止点撕脱骨折，通过18例ACL胫骨止点撕脱骨折临床实践证实，缝线桥技术可用于所有Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型胫骨髁间嵴骨折，尤其适用于粉碎型骨折，并且具有全镜下操作、无需附加切口、解剖复位、固定可靠、恢复快和无骨骺损伤等优点，可广泛应用于临床。

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（吴静编辑）

Effectiveness of arthroscopic treatment of anterior cruciate ligament tibial eminence avulsion fracture with suture bridge fixation technique

Ying-chun Zhu，Xue-wen Jia，Zhe-yang Wang，Cui Wang，Zhan-ping Jin
（Department of Orthopedics，the First Hospital，Ningbo Hospaital of Zhejiang University，Ningbo，Zhenjiang 315000，China）

Objective To evaluate the technique and clinical effect of arthroscopic treatment of anterior cruciate ligament tibial eminence avulsion fracture with suture bridge fixation technique.Methods From May 2013 to July 2015，18 patients with anterior cruciate ligament tibial eminence avulsion fracture were treated with arthroscopic reduction and fixation by suture bridge technique.There were 12 males and 6 females with an average age of 29.8 years old（range，9～45 years）.The right knees were involved in 10 cases and left knees in 8 cases.The injury causes included traffic accident injury in 10 cases，sports injury in 5 cases and other reasons in 3 cases.2 patients had old fracture，the others had fresh fracture.The results of Lachman and anterior drawer test were both positive.The International Knee Documentation Committee（IKDC）subject score was（53.8±4.2）.Based on Meyers-Mckeaver classification，there were 5 cases in typeⅡ，10 cases in typeⅢand 3 cases in typeⅣ.Results The operation time was 50～80 minutes（mean，60.5 minutes），X-ray showed satisfactory fracture reduction after surgery.Primary healing of incision were obtained with no infection，all 18 patients were followed up for 6～31 months（mean，18.6 months）. The results of Lachman and anterior drawer test were both negative in 17 cases，the result was negative for anterior drawer test and was weakly positive for Lachamn test in 1 case.The IKDC subject score were significantly improved to（95.2±3.8）at last follow-up（P＜0.05）.Conclusion It could achieve early restoration of knee joint function to treat the anterior cruciate ligament tibial eminence avulsion fracture with suture bridge fixation technique because ofsatisfactory reduction，reliable fixation，minor trauma，and quick recovery.

anterior cruciate ligament；avulsion fracture；suture bridge fixation；arthroscopy

R686.5

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.07.025

1007-1989（2016）07-0106-05

2016-02-29