输尿管软镜下钬激光治疗不同大小肾下盏结石的比较分析*

何峰，满立波，李贵忠，刘宁（北京积水潭医院 泌尿外科，北京 100035）

论著

输尿管软镜下钬激光治疗不同大小肾下盏结石的比较分析*

何峰，满立波，李贵忠，刘宁
（北京积水潭医院 泌尿外科，北京 100035）

目的对比输尿管软镜下钬激光治疗不同大小肾下盏结石的效果。方法2011年8月-2015年4月选择在该院进行诊治的肾下盏结石140例，其中最大结石直径＞2.0 cm的有40例（观察组），最大结石直径≤2.0 cm的有100例（对照组），所有患者都给予输尿管软镜下钬激光治疗，观察与比较预后情况。结果观察组术后3天和1个月的碎石成功率为80.0%和97.5%，对照组为95.0%和98.0%，观察组术后3天的碎石成功率明显低于对照组（P＜0.05）。观察组的手术时间与术后住院时间明显高于对照组（P＜0.05）。观察组术后1个月的肺部感染、血尿和尿外渗等并发症发生情况明显高于对照组（P＜0.05）。观察组术后3天的血肌酐含量明显高于术前（P＜0.05），且明显高于对照组（P＜0.05），两组其他时间点的血肌酐含量对比差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论相对于小型肾下盏结石，输尿管软镜下钬激光治疗大型肾下盏结石的碎石成功率有所下降，对于患者也有一定的创伤，肾功能状况也有所波动，术后并发症也比较多，在临床上要慎重选择。

输尿管软镜；钬激光；肾下盏结石；结石直径；肾功能

肾下盏结石是临床上较难处理的肾结石，特别是由于解剖位置特殊而致体外冲击波碎石术后排石效果欠佳［1］。随着医学技术的发展尤其是电子输尿管软镜的出现和发展，输尿管软镜下钬激光碎石术得到了广泛应用，具有操作灵活、微创和术后恢复快等优点［2-3］。有研究表明输尿管软镜、体外冲击波碎石术、经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）治疗直径＜2.0 cm的肾结石，软镜组碎石成功率为87.0%，疗效较体外冲击波碎石术组（42.0%）有明显差异；与PCNL组（89.0%）相比无明显差异，但是减少术后感染、尿漏、疼痛和严重大出血等并发症的发生，证实了输尿管软镜碎石术的有效性和安全性［4-5］，不过其在大型结石中的应用优势还无明显报道。当前在临床上推荐结石直径＞2.0 cm肾结石首选PCNL，而直径≤2.0 cm首选体外冲击波碎石术［6-7］。本文具体探讨与比较了输尿管软镜下钬激光治疗不同大小肾下盏结石的效果。现报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

2011年8月-2015年4月选择在北京积水潭医院进行诊治的肾下盏结石140例，纳入标准：年龄20～75岁，适应手术治疗；患者知情同意本研究且得到医院伦理委员会的批准；单侧发病；均行腹部平片+CT确诊为肾下盏结石；临床表现为肉眼血尿、肾绞痛、腰腹部疼痛。排除标准：心、肝、肾功能异常；具有手术禁忌患者；中转开放或者PCNL手术处理的患者。其中最大结石直径＞2.0 cm的有40例，其中单个结石最大直径3.5 cm（观察组），最大结石直径≤2.0 cm的有100例（对照组），两组的性别、年龄、病程、结石部位、结石数量和体质指数（body mass index，BMI）等基础资料对比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1　两组基础资料对比

1.2治疗方法

所有患者都给予输尿管软镜下钬激光治疗，同时选择科医人Powersuite 100 W plus钬激光系统，配套有200μm激光光纤，Olympus纤维输尿管软镜。患者全麻下取截石位，应用输尿管软镜经尿道逆行进入肾盏，确定结石位置后经软镜工作通道置入光纤，设定钬激光碎石机功率10～30 W，将结石粉碎后用套石篮取出或留置6F双J管后自行排石。术后第3天复查尿路平片，如双J管位置合适，未见较大残留结石，保留双J管1个月后拔出。

1.3观察指标

1.3.1碎石效果术后第3天和1个月根据腹部平片显示无碎石残留或残石＜2 mm，且无临床症状，视为结石成功清除，拔除双J管。

1.3.2围手术指标观察与记录两组的手术时间与术后住院时间。

1.3.3并发症观察与记录两组术后并发症发生情况，包括肺部感染、肉眼血尿和尿外渗等。

1.3.4血肌酐检测所有患者在术前、术后3天和1个月抽取患者的空腹静脉血，采用全自动生化分析仪进行血肌酐含量的检测。

1.4统计学方法

选择SPSS 13.0软件包进行数据分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间均值比较采用t检验或者方差分析；计数资料采用百分比表示，对比采用χ2分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1碎石效果对比

经过观察，观察组术后3天和1个月的碎石成功率为80.0%和97.5%，对照组为95.0%和98.0%，观察组术后3天的碎石成功率明显低于对照组（P＜0.05）。见表2。

2.2围手术指标对比

经过观察，观察组的手术时间与术后住院时间明显高于对照组（P＜0.05）。见表3。

2.3术后并发症对比

经过观察，观察组术后1个月的肺部感染、血尿和尿外渗等并发症发生情况明显高于对照组（P＜0.05）。见表4。

2.4血肌酐含量变化对比

经过检测，观察组术后3天的血肌酐含量明显高于术前（P＜0.05），且明显高于对照组（P＜0.05），两组其他时间点的血肌酐含量对比差异都无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

2.5病例分析

王某某，男，32岁，2014年2月因“左腰痛1个月”入院，诊断为左肾下盏结石，结石最大直径为3.5 cm，采用输尿管软镜下钬激光治疗，碎石成功，顺利出院，随访1个月无复发。见附图。

表2　两组术后不同时间点的碎石效果对比　例（%）

表3　两组围手术指标对比 （±s）

表3　两组围手术指标对比 （±s）

组别手术时间/min术后住院时间/d观察组（n=40）8.45±1.32对照组（n=100）　74.87±33.87　6.87±1.00103.98±40.27t值4.98 P值　0.000　0.0006.33

表4　两组术后并发症发生情况对比　例（%）

表5　两组手术前后不同时间点的血肌酐含量变化对比（mg/dl±s）

表5　两组手术前后不同时间点的血肌酐含量变化对比（mg/dl±s）

组别术前　术后3天　术后1个月F值P值观察组（n=40）0.93±0.60对照组（n=100）0.92±0.22　0.93±0.45　0.92±0.560.92±0.241.24±0.547.190.000 0.20　0.482t值0.10 P值　1.000　0.000　0.5660.005.64

附图　肾下盏结石病例分析

3　讨论

肾下盏在肾脏中的位置最低，肾盂夹角小，尿液中的晶体容易沉淀，使得肾下盏中的结石形成物质难以排出，容易沉积形成大型结石［8］。手术治疗是治疗肾下盏结石的主要手段，也是治愈肾下盏结石的唯一方法。研究发现，适合行体外冲击波碎石术的泌尿系结石患者，总体治愈率可达85.0%左右，但是肾下盏结石的治愈率仅为40.0%左右。经皮肾镜碎石取石技术疗效确切，相比输尿管软镜术，结石清除率虽差异无统计学意义，但是术后并发症比较多［9］。

输尿管软镜的侵入性小于经皮肾镜技术，灵活性超过体外冲击波碎石术，近年来已成为治疗肾下盏结石的有效方法之一。不过有研究认为肾下盏独特的解剖结构可使工作通道扭曲，对输尿管软镜与钬激光光纤有影响［10］。特别是对结石直径在2.0 cm以上的肾下盏结石，钬激光碎石的结石清除率与结石直径呈负相关，结石直径越大，结石清除率越低［11］。本研究显示观察组术后3天和术后1个月的碎石成功率为80.0%和97.5%，对照组为95.0%和98.0%，观察组术后3天的碎石成功率明显低于对照组（P＜0.05）；观察组的手术时间与术后住院时间明显高于对照组（P＜0.05），表明输尿管软镜下钬激光治疗小型肾下盏结石效果比较好，大型肾下盏结石在术后碎石不易排净，且容易复发，对于患者也有更大的创伤。

随着输尿管软镜下钬激光技术的逐渐成熟，其并发症发生率明显减少。其主要的并发症包括肺部感染、血尿、尿路感染、肾盂穿孔、尿路瘘和周围脏器损伤等［12］。而PCNL在经皮肾穿刺后，操作通道的扩张中，可能会引起大出血［13］。有研究显示输尿管软镜对于下盏结石碎石成功率及排净率均明显低于肾盂及上中盏结石，同时钬激光光纤及套石篮会减低输尿管软镜的弯曲度，从而影响盲区外结石的寻找［14］。术中把肾下盏结石重置，能避免下盏残留结石，使得输尿管软镜处理下盏结石的成功率明显提高。本研究显示观察组术后1个月的肺部感染、血尿和尿外渗等并发症发生情况明显高于对照组（P＜0.05），表明大型肾下盏结石在治疗中发生并发症的几率更大。在预防并发症中，不必强求一次性取石，如术中出血明显可暂闭输尿管通道鞘止血；不推荐直接进镜，会降低软镜在肾盂、肾盏内的活动度，而且会造成肾盂内压过高，增加尿外渗及术后重度感染的几率。

肾下盏结石治疗目的不仅是解除病痛，还需要积极保护肾脏功能［15-16］。本研究显示观察组术后3天的血肌酐含量明显高于术前（P＜0.05），且明显高于对照组（P＜0.05），两组其他时间点的血肌酐含量对比差异均无统计学意义（P＞0.05），表明输尿管软镜下钬激光治疗大型肾下盏结石对于机体的肾功能有一定的影响，不过会逐渐恢复正常。同时由于肾下盏结石其独特的空间结构等原因，可能会出现找不到结石，或者看到结石但置入激光光纤后却打不到结石的情况，在微创外科治疗方式的选择上还需要谨慎考虑［17］。

综上所述，相对于小型肾下盏结石，输尿管软镜下钬激光治疗大型肾下盏结石的碎石成功率有所下降，对于患者也有一定的创伤，肾功能状况也有所波动，术后并发症也比较多，在临床上要慎重选择。

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（吴静编辑）

Flexible ureterorenoscope holmium laser lithotripsy for treatment of different sizes lower pole caliceal stones*

Feng He，Li-bo Man，Gui-zhong Li，Ning Liu
（Department of Urology，Jishuitan Hospital，Beijing 100035，China）

Objective To compare the effects of flexible ureterorenoscope holmium laser for treatment of different sizes lower pole caliceal stones.Methods 140 patients with lower pole caliceal stones from August 2011 to April 2015 were enrolled，40 patients were divided into observation group which the largest stone diameter＞2.0 cm，100 patients were divided into control group which the largest stone diameter≤2.0 cm.All these patients received flexible ureterorenoscope holmium laser treatment.Then we observe and compare the prognosis.Results The postoperative 3 d and 1 month of gravel success rates were 97.5%and 80.0%in observation group，while the control group were 98.0%and 95.0%.The postoperative 1 month of gravel success rates in observation group was significantly lower than that in control group（P＜0.05）.The operative time and postoperative hospital stay in observation group were significantly higher than control group（P＜0.05）.The postoperative 1 month complications of lung infection，hematuria，urinary extravasation and so on in observation group were significantly higher than that in control group（P＜0.05）.The postoperative 3 d creatinine contents in observation group were significantly higher than preoperative（P＜0.05），and significantly higher than that in control group（P＜0.05）.The creatinine contents compared between the two groups at other time points were not statistically significant（P＞0.05）.Conclusion Compared with small lower pole caliceal stones，the success rate of flexible ureterorenoscope holmium laser treatment of large lower pole caliceal stones is declined，the patients also have some trauma，and the renal function is also fluctuate，postoperative disease is relatively higher that clinically to be carefully chosen.

flexible ureterorenoscope；holmium laser；lower pole caliceal stones；stone diameter；renal function

R692.4

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.07.001

1007-1989（2016）07-0001-04

2016-03-01

首都卫生发展科研专项项目（No：首发2014-4-2072）