腹腔镜手术治疗中低位直肠癌的疗效分析

王银中，韩朝阳，张艳萍［河南理工大学第一附属医院（焦作市第二人民医院）普外科一区，河南 焦作 454000］

腹腔镜手术治疗中低位直肠癌的疗效分析

王银中，韩朝阳，张艳萍
［河南理工大学第一附属医院（焦作市第二人民医院）普外科一区，河南 焦作 454000］

目的比较腹腔镜与开腹治疗中低位直肠癌的效果。方法128例中低位直肠癌患者随机分为两组，观察组64例，对照组64例，对照组采用开腹手术治疗，观察组采用腹腔镜治疗。观察两组手术时间、术中出血量、下床活动时间、住院时间、术后并发症、保肛情况和随访期间的复发情况。结果观察组的术中出血量、下床活动时间、住院时间均明显少于对照组（均P＜0.05），两组的手术时间差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组术后9例患者出现并发症，发生率为14.1%；观察组术后2例患者出现并发症，发生率为3.1%；观察组并发症发生率明显低于对照组（P＜0.05）。观察组患者的保肛率明显高于对照组（P＜0.05）；随访8～47个月，平均随访（23.1±6.4）个月，两组患者的复发率差异无统计学意义（P＞0.05）。结论腹腔镜直肠癌根治术安全、有效，与开腹手术相比可以减少手术创伤、减少并发症、缩短住院时间和提高保肛率，值得临床推广。

直肠癌；腹腔镜；疗效

直肠癌在我国患病人群中的发病特点是以中低位多见（肿瘤位于距齿状线10 cm以内，腹膜返折以下），约占直肠癌的70%～75%［1］，平均发病年龄（48.3岁）较美国白人（69.8岁）明显降低［2］。近年来，由于生活习惯的改变，直肠癌的发病率呈现上升的趋势，直肠癌的主要方法仍是手术治疗，早期切除肿瘤可以明显提高生活质量。传统手术对患者创伤较大，保肛率低，术后生活质量不能得到明显提高［3］。微创理念的提出在直肠癌领域引进了腹腔镜，我院普外科采用腹腔镜治疗中低位直肠癌，疗效显著。现报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2008年9月-2013年3月我科收治的中低位直肠癌患者128例作为研究对象，所有病例均经纤维结肠镜检查及病理活检后确诊，肿瘤均位于距齿状线10 cm以内，27例患者肿瘤下极距齿状线＜5 cm，54例为5～7 cm，47例7～10 cm。均无严重心、肝、肺和肾等功能障碍，排除其他脏器转移，术前均无手术史且未接受过化疗。按照数字表法随机分为两组，观察组64例，对照组64例。本研究均征得患者同意，并经医院医学伦理委员会批准。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1　两组患者临床资料对比

1.2手术方法

观察组64例采用腹腔镜直肠癌全系膜切除术（total mesorectal excision，TME），气管插管全麻，患者取头低脚高截石位，大腿外展，建立各操作通道。气腹压力控制在12～14 mmHg，将腹腔镜从观察孔置入探查腹腔，乙状结肠系膜两侧用超声刀进行分离，解剖肠系膜下血管，将血管周围脂肪及血管根部淋巴组织清扫，肠系膜血管近端用2枚可吸收夹夹闭、远端用钛夹夹闭后从中间切断。沿肠系膜血管的走行清除周围淋巴结，打开直肠两侧盆底腹膜至膀胱后会合，沿解剖间隙直视下游离直肠系膜，以保证直肠系膜完整切除并注意保护两侧输尿管、下腹下神经和盆腔神经丛等。距齿状线＜5 cm的27例均行腹腔镜腹会阴联合切除术（Miles operation）；＞5 cm 的37例均行腹腔镜直肠前切除术（Dixon operation），在辅助口下用吻合器完成吻合。对照组64例采用传统开腹TME治疗。

1.3观察指标

观察两组手术时间、术中出血量、下床活动时间、住院时间、术后并发症情况、保肛情况和随访期间的复发情况。

1.4统计学方法

本研究所有数据均使用统计学软件SPSS 13.0进行处理，计数资料采用χ2检验，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，首先进行正态分析，本研究计量资料均符合正态分布，两组间均数比较采用t检验，P＜0.05表示两组之间差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组手术情况的比较

经比较，观察组的手术时间与对照组差异无统计学意义，术中出血量、下床活动时间、住院时间均明显少于对照组（P＜0.05）。见表2。

2.2两组并发症的比较

经统计，对照组术后9例患者出现并发症，发生率为14.1%；观察组术后2例患者出现并发症，发生率为3.1%，两组术后并发症发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表2　两组手术情况的比较 （±s）

表2　两组手术情况的比较 （±s）

组别手术时间/min术中出血量/ml对照组（n=64）下床活动时间/h住院时间/d 11.6±1.7观察组（n=64）　116.2±30.7　71.1±21.6　17.6±4.1　7.1±0.8119.8±33.9138.6±27.4t值37.1±7.3-2.67 P值　0.066　0.001　0.000　0.004-2.56-2.87-4.96

2.3两组保肛率和复发率的比较

经统计，观察组患者的保肛率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；随访8～47个月，平均随访（23.1±6.4）个月，两组患者的复发率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表3　两组并发症的比较

表4　两组保肛率的比较　例（%）

3　讨论

随着生活习惯的改变，直肠癌的发病率在不断的增高，直肠癌治疗也在迅猛发展，加之对直肠癌解剖学的研究不断进步，现在治疗已不满足仅仅切除肿瘤，而是提高保肛率，改善生活质量［4-5］。而传统开腹手术的切口暴露面积大，使得感染风险增加，而且手术时间长，使得并发症发生率升高［6］。

直肠位于盆腔，空间狭小，解剖结构复杂，有时不能直视下操作，甚至无法进行手工缝合，这也是既往较多低位直肠癌患者接受Miles手术的原因之一。随着腹腔镜技术、吻合器的发展和应用，以及远端切缘为2 cm的原则被广泛接受，许多低位直肠癌患者可以完成保肛手术。通过腹腔镜可以游离肿瘤，完整切除直肠系膜和清扫区域淋巴结，从而完成中低位直肠癌的切除。而且由于腹腔镜的放大作用，手术视野更加清晰，术中不易损伤周围组织，腹腔镜下的微创手术可以达到甚至超过开腹手术的肿瘤清扫和切除要求范围。因此，腹腔镜直肠癌切除术是一种安全有效的手术方式，只要规范操作完全可以达到治疗目的。

本院针对收治的128例中低位直肠癌患者进行研究，随机分为腹腔镜和开腹手术两组，结果显示手术时间两组差异无甚区别，观察组术中出血量明显减少，下床活动时间、住院时间明均明显缩短，差异有统计学意义（P＜0.05）；此外观察组保肛率67.2%，对照组39.1%，观察组保肛率明显高于对照组（P＜0.05）。

腹腔镜下实施低位直肠癌保肛手术，这种手术方式安全有效，并可实现实时监控，使得术中操作更为准确与可靠，并且切除更为完整，使得残留肿瘤也能及时清除，提高手术成功率［7-8］。并且术中较少牵拉、挤压小肠周围组织，有利于患者术后胃肠道恢复，并且在腹腔镜下实施手术，可以更好地保护盆腔自主神经，有利于术后膀胱功能的恢复［9-10］。应用腹腔镜时手术切口较小，患者无明显疼痛，可以早期进行下床活动，术后并发症可以得到减少，术后住院时间从而有效缩短，减轻患者的经济负担［11-12］。BRETAGNOL等［13］报道，国外人群中中低位直肠癌患者分别采用腹腔镜和开腹手术治疗，短期随访复发率、远处转移率和生存率等方面两组未见明显差异。MRC CLASICC试验［14］是英国的一项27个中心参与的随机对照试验研究，794例结直肠癌中526例接受腹腔镜手术，268例接受传统开腹手术，结果表明，腹腔镜组术后恢复较开腹组迅速，术后生活质量优于开腹组，而手术相关并发症及3年生存率两组无差异。

然而，腹腔镜治疗中低位直肠癌仍属一种较复杂、学习曲线较长的术种，这种手术方式对手术医师有很高的要求，操作者们在腹腔镜手术治疗前必须熟练掌握开腹根治术，并且需要先进的医疗器械和较好的腔镜操作技术［15-16］。我院普外科自2003年实施第1例腹腔镜直肠癌根治切除术后，腹腔镜技术迅猛发展，专科医师培训增强，团队配合娴熟，积累了腹腔镜治疗直肠癌的丰富经验，缩短了腹腔镜直肠癌的手术时间。另外，术前对患者的选择也相当重要，腹腔镜治疗中低位直肠癌一般较适宜6 cm以下肿瘤，无明显外侵征象，无远处转移，并且心、肺、肝和肾等脏器功能良好者［17］。此外，低位直肠癌保肛术后尚存在一些问题，比如吻合口瘘、术后大便次数增多、大便失禁、性功能障碍和排尿功能障碍等并发症的发生，需要在以后的工作中预防、改进和进一步研究。低位直肠癌的保肛手术应该因人而异，实施个体化的治疗方案。

综上所述，中低位直肠癌患者实施腹腔镜手术治疗可取得不错的效果，腹腔镜手术在减少手术创伤、缩短住院时间、提高保肛率方面有较多优势，值得有条件的单位开展。

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（吴静编辑）

Laparoscopic surgery for middle or lower rectal cancer

Yin-zhong Wang，Chao-yang Han，Yan-ping Zhang
（Department of General Surgery，the First Affiliated Hospital of Henan Polytechnic University，the Second People's Hospital of Jiaozuo，Jiaozuo，Henan 454000，China）

Objective To compare and analyze the effect of laparoscopic surgery and open toperation of rectal cancer in middle or lower positions.Methods 128 patients with middle or lower rectal cancer were randomly divided into observation group and control group，64 cases in each one，Laparoscopic surgery for observation group and control group using traditional open surgery.Operative time，blood loss，ambulation time，length of stay，postoperative complications，anus-preserving，the recurrence during follow-up were compared between the two groups.Results Blood loss，ambulation time，length of hospital stay，the observation group were significantly less than the control group（P＜0.05），operation time between the two groups have no obvious differences（P＞0.05）.Nine patients in control group with complications，the rate was 14.1%；postoperative complication were observed in 2 cases，the rate was 3.1%；complication rate in observation group was significantly lower than the control group（P＜0.05）.Anuspreserving rate was significantly higher in the observation group（P＜0.05）；followed up for 8-47 months with an average follow-up（23.1±6.4）months，relapse rates of the two groups have no significant difference（P＞0.05）.Conclusions Compared with open operation，laparoscopic surgery is safe and effective，can reduce the surgical trauma and complications，shorten hospitalization time，improve the anus-preserving rate，worth clinical promotion.

rectal cancer；laparoscopic surgery；curative effect

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.07.008

1007-1989（2016）07-0031-04

R735.37

A

2016-02-29