经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症临床疗效和并发症的分析

曾斌，胡光胜，周伟伟，陈亮，戴勇，廖爱军（南华大学第一附属医院 消化内科，湖南 衡阳 421001）

经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症临床疗效和并发症的分析

曾斌，胡光胜，周伟伟，陈亮，戴勇，廖爱军
（南华大学第一附属医院 消化内科，湖南 衡阳 421001）

目的探讨经口内镜下肌切开术（POEM）治疗贲门失弛缓症（AC）的临床疗效和并发症。方法对2013年1月-2015年1月该院消化内镜中心的38例AC患者进行POEM治疗，观察手术相关并发症和胃食管反流情况，并对比分析治疗前后贲门失弛缓症临床症状评分系统（ECKARDT）评分和食管下段括约肌（LES）压力变化。结果38例均成功实施POEM手术，无1例出现与POEM相关的严重并发症，出血、气体相关并发症均保守治疗成功。术后随访时间10.4个月（9～12个月），所有患者症状缓解，ECKARDT评分平均分从术前的8.7分降至术后的1.2分（P＜0.01），食管括约肌压力明显降低，平均压从术前的（33.40±11.80）mmHg下降至术后的（13.50±4.30）mmHg（P＜0.01），气体相关并发症6例（15.78%），食管反流总发生率为23.68%（9/38）。结论POEM用于AC的治疗是安全、有效的，并且具有较好的远期疗效。

贲门失弛缓症；经口内镜下肌切开术；疗效；并发症

贲门失弛缓症（achalasia，AC）是由于食管贲门部的神经肌肉功能障碍所致的食管下端括约肌弛缓不全，食物无法顺利通过而滞留，从而逐渐使食管张力蠕动减弱及食管扩张的一种疾病［1］。主要治疗方法包括药物、内镜和外科手术，旨在降低食管下括约肌（lower esophageal sphincter，LES）压力，使食管下段松弛，从而解除功能性梗阻。近年来，经开放或者经口内镜下食管环形肌切开术近期疗效较好，已经成为主要的手段在临床上广泛应用。经口内镜下肌切开术（peroral endoscopic myotomy，POEM）现在被认为是没有疤痕、创伤小的治疗AC的手术方式。该术式经过人体的自然腔道行内镜手术，并且通过黏膜下建立隧道切开食管下段环形肌［2］。因此，比外科手术创伤小、疗效好、费用低，而且术后恢复相对更快。本研究旨在探讨POEM治疗AC患者的可行性和安全性，并通过使用AC的贲门失弛缓症临床症状评分系统（ECKARDT）评分和测定食管下段压力等来评估该术式的远期疗效。

1　资料与方法

1.1一般资料

本研究方案经南华大学附属第一医院伦理委员会论证批准，以2013年1月-2015年1月在我院消化内镜中心收治的AC患者为研究对象。纳入标准：经临床表现判断、吞钡食管X线造影检查、食管测压及胃镜检查诊断为AC，临床症状严重程度按ECKARDT评分＞4分［3］。本研究最终纳入38例患者，其中男21例，女17例，年龄18～70岁，平均（42.30±16.50）岁，病程3个月～21年，中位病程34个月，POEM手术之前，7例已接受药物治疗，6例接受过1或2次食管球囊扩张，2例接受过食管临时支架置入。依照AC内镜下LING分型［4］，LINGⅠ型14例，LINGⅡ型21例，LINGⅢ型3例。排除标准：严重心肺疾病或者其他不能接受手术风险的疾病，且存在凝血功能障碍、食管扩张（直径＞7 cm）和食管裂孔疝（直径＞2 cm）等POEM禁忌证。

1.2研究方法

本研究的主要研究重点是随访治疗成功（ECKARDT评分≤3分），次要重点包括手术相关并发症、LES测压和食管反流等不良事件。

附图　POEM操作过程

1.2.1高分辨率测压使用MMS胃肠动力检查系统记录静息压力、肌切开术后食管环形肌压力及4 s综合松弛压（integrated relaxation pressure in 4 seconds，4sIRP）［5］。检查前3天要停用药物，尤其是影响食管压力变化的药物。检查前至少禁食8 h，如有明显的吞咽困难，前1天晚餐应进流食，晚8时以后禁食，必要时还要延长禁食的时间。术中患者取左侧卧位，经鼻放置测压导管，受试者插管后适应5 min，停止自主吞咽动作，记录30 s静息压力。每隔30 s给予患者5 ml饮用水吞服，共吞水10次。数据记录结束后拔出测压导管。所有压力数据使用MMS-HRM软件记录与分析，压力数据使用Clouse绘图模式，压力传感器覆盖食管上括约肌（upper esophageal sphincter，UES）、食管体、LES、胃内，同时显示各部位压力。LES位置处传感器间隔1 cm，软件使用电子袖套技术计算LES的最高压力以排除呼吸时膈肌移动造成的影响。4sIRP反映了食管胃结合处（esophago gastric junction，EGJ）吞咽过程的综合松弛压力，即在吞咽过程中EGJ松弛持续4 s时的最高压力，低于15 mmHg（1mmHg=0.133 kPa）为正常。

1.2.2POEM操作采用日本Olympus 260主机、ERBE ICC 200主机；Olympus Q260J内镜，Dual刀、三角刀、Olympus NM-4L-1注射针、Olympus FD-410LR热活检钳、Olympus HX-610-90钛合金夹、ERBE VIO 200D高频发生器、ERBE APC300氩气和二氧化碳CO2注气设备等。POEM手术过程见附图。常规隧道入口采用单纯纵形切口，在纵形切口基础上再沿黏膜下层向两侧横向分离＞3 cm，纵行切开环形肌5～10 cm。切开过程中由浅而深切断所有环形肌，由切开内环肌层逐渐加深至全层肌切开，从隧道口下方2或3 cm处开始行环形肌切开，在EGJ上下6 cm方位行全层切开；将黏膜下隧道内和食管腔内液体吸尽，冲洗创面并电凝创面出血点及小血管，对于较大血管出血，则使用热活检钳止血，退镜至黏膜层切口，使用4～6个金属钛夹对缝黏膜层切口。

1.3术后处理

术后立即给予静脉质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI）和抗生素3 d，禁食水24 h，患者取半卧位休息。密切观察有无胸痛、呼吸困难、腹痛、腹胀及腹膜炎相关表现。若无纵隔气肿及气胸等不良事件发生，术后24 h即可进流食；若有食管穿孔，待皮下气肿消退或气胸气体吸收后再给予开放饮食。术后2周内进软食，同时口服PPI 4～8周，逐渐恢复正常饮食。如果患者术后发生气胸，在第3或第4肋间隙放置中心静脉导管穿刺排气；术后气腹可使用20G注射针穿刺排气。

1.4随访

POEM术后1个月开始列入随访。术后1、3、6 和12个月进行胃镜检查，了解食管创面愈合和食管反流情况。术后每3个月对患者1次随访（门诊或电话随访），评估反流等不良反应，并且参照ECKARDT评分标准进行ECKARDT评分［6］，吞咽困难、食管反流、胸骨后疼痛和体重减轻每项为0～3分：对于吞咽困难、食管反流或者胸骨后疼痛症状，没有症状者为0分，偶尔有症状者为1分，经常有症状者为2分，每天出现数次者为3分；对于体重减轻，没有减轻者为0分，减轻但小于5 kg者为1分，减轻5～10 kg者为2分，减轻超过10 kg者为3分。

1.5统计学方法

使用SPSS 17.0软件进行统计学处理，测量值用均值表示，计量资料用均数±标准差（±s）表示，数据比较行t检验或Fisher精确检验，P＜0.05（双侧）为差异有统计学意义。

2　结果

2.1POEM手术情况

2.1.1手术完成情况本组38例均成功进行了POEM手术，全部采用渐近全层肌切开式，从隧道口下方2或3 cm处开始行环形肌切开，在EGJ上下6 cm方位行全层切开。手术时间40～76 min，平均（48.50±13.40）min，隧道长度 9～13 cm，平均（11.40±1.60）cm，肌切开长度5～10 cm，平均（7.20±1.40）cm。

2.1.2手术相关不良事件①术中：2例（5.26%）发生黏膜损伤或者小穿孔，穿孔均在肌层切开后予以夹闭，并且术后放置鼻胃管；建立黏膜下隧道时发现血管用热止血钳止血，少量出血3例（7.89%），无大出血情况发生；②术后：气体相关并发症6例（15.78%），患者有明显皮下气肿、纵隔气肿、气胸、气腹及胸腔积液的症状及体征，均进行了CT扫描，发现皮下气肿 2例（5.26%）、纵隔气肿 1例（2.63%）、气胸1例（2.63%）、气腹1例（2.63%）和胸腔积液1例（2.63%），其中1例气腹患者有腹胀表现（使用20G注射针放气后缓解）、1例气胸患者表现为呼吸困难和胸闷（予以在第3或第4肋间隙放置中心静脉导管穿刺排气或闭式胸腔引流）。4例（10.52%）发生局限性肺炎；1例（2.63%）发生局限性肺不张；2例（5.26%）出现发热症状，体温＞38℃；3例（7.89%）发生严重的术后疼痛，并且接受镇痛治疗。

2.2随访情况

本组术后接受抗生素治疗平均时间为3.5 d （1～6 d），平均住院时间为7.4 d（4～9 d）。术后随访时间10.4个月（9～12个月），无严重不良事件发生，如迟发性出血、胃肠道瘘、继发的纵隔和或腹腔感染等，38例例患者症状学随访，反酸发生率13.15% （5/38），烧心发生率10.52%（4/38），同时出现反酸、烧心者3例，占7.89%（3/38）。症状学随访反流发生率为23.68%（9/38），术后1和3个月内镜随访，内镜随访38例，镜下诊断反流性食管炎发生率为15.78%（6/38），可见黏膜切口处钛金属夹残留，覆盖黏膜下隧道的黏膜无明显病变，黏膜切口处仅可见小瘢痕，予PPI治疗后均可缓解。随访期内症状学情况见附表，38例均治疗成功（ECKARDT评分≤3分），治疗后的评分1.2分（0～2分）明显低于治疗前的8.7分（5～12分），差异有统计学意义（P＜0.01）。本组均进行了食管压力测定，LES压力从POEM术前的（33.40±11.80）mmHg（15.2～57.6 mmHg）下降至术后的（13.50±4.30）mmHg（3.5～21.8 mmHg），差异有统计学意义（P＜0.01）。治疗后有22例LES压力降至15.0 mmHg，其中16例低于10.0 mmHg。

附表　38例患者手术前后症状学ECKARDT评分情况 （分±s）

附表　38例患者手术前后症状学ECKARDT评分情况 （分±s）

时间吞咽困难反食术前胸痛体重减轻ECKARDT评分0.92±0.51术后　0.45±0.15　0.30±0.14　0.16±0.082.54±0.542.42±0.61t值1.84±0.748.72±1.16 0.11±0.03　1.20±0.488.37 P值　0.000　0.000　0.00018.2019.7716.1028.34 0.000　0.000

3　讨论

AC目前主要的治疗手段有内镜下治疗和外科手术，而以往内镜下治疗常用的食管贲门肉毒毒素注射、球囊扩张等症状缓解维持时间短，复发率高，需要反复操作，最终不可避免需要接受外科手术治疗［7-8］，但上述治疗可能导致食管穿孔、狭窄等严重并发症，并影响后续的手术效果。POEM相对于腹腔镜下贲门环形肌切开术，可达到相同的安全性和有效性，但住院时间更短，并发症更少，花费更小［9］。自日本学者INOUE等［2］于2010年首次报道POEM以来，其应用于临床治疗AC已取得了令人满意的短期疗效［10-12］。AC患者除LES弛张困难外，往往还存在食管体部收缩无力的问题。因此，AC患者接受POEM后，LES立即松弛，进食后食物主要依靠重力掉入胃腔，其食管下端括约肌压（lower esophageal sphincter pressure，LESP）应大大低于正常人，仅需保留防止胃液反流的作用。本研究中，38例患者术后短期疗效令人鼓舞，其症状改善明显，症状缓解率达到100.00%，本组均进行了食管压力测定，LES压力从POEM术前的（33.40±11.80）mmHg下降至术后的（13.50±4.30）mmHg，而手术前后LESP的改变也更进一步的证明了手术的疗效。对于渐进式POEM，其具体操作要点有两点。其一，应全层切开贲门及其远端2或3 cm的肌层，如此可以完全松弛贲门部肌肉，使手术的疗效得以保证；其二，食管下段肌层的切开层次由肛侧至口侧应逐渐变浅，由切开内环肌层和部分外纵肌层逐渐过渡至仅部分切开内环肌层。这样可有效避免因全层切开而并发穿孔及纵隔气肿、气胸等气体相关并发症，从而使手术的安全性得到保证。POEM术中隧道入口有两种建立方式，即横形切口法和纵形切口法。横行切口法不会引起隧道入口黏膜对镜身的高张力包围，避免了气体在隧道内的积聚，可降低气体相关并发症发生率，然而此切口法金属夹闭合隧道入口的难度相对较大，易引起术后隧道内感染及消化道瘘［13］。纵形开口法虽然容易闭合隧道入口，但缺点是内镜进入隧道后，黏膜包绕镜身易形成高张状态，气体难以及时排出，形成隧道内高压，易形成气体并发症。为解决上述矛盾，本研究在纵形切开黏膜层及黏膜下层后，再沿黏膜下层向两侧横向分离＞3 cm［14］，结果显示采用该方法后，气体相关并发症为6例（15.78%），足够的隧道宽度可明显降低POEM术中气体相关并发症发生的风险，这不仅可降低内镜在隧道内的操作难度，减少内镜对隧道黏膜、血管的损伤，同时可降低肌切开时损伤食管外膜或胃浆膜层的风险，有利于隧道内气体排出，防止隧道内高压形成。

由于贲门括约肌受损，胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是POEM术后另一个常见并发症。实际上，POEM手术的一个主要的争论就是术中是否需要同时行防治GERD的手术。据报道，肌切开术后但未同时行胃折叠术的患者胃食管反流发生率为1.00%～30.00%［15］。因此，有专家推荐POEM术后同时行抗反流处理［16］。与之相反，另外一些专家反对同时行抗反流手术，因为GERD并不是发生于每一例患者，而且该手术减缓了食管排空，尤其是在食管存在持续地蠕动迟缓的情况下。因此，存在AC症状的复发风险。POEM手术对远端食管周围结构膈肌、外在括约肌没有破坏，术后胃食管反流发生率并不高。术中环形肌切开局限于食管裂孔范围，尽可能保持胃食管交界抗反流作用，是预防术后GERD的关键［17］。本研究也发现，POEM术后反流发生率为15.78%，且大部分术后反流可通过药物控制。对于药物治疗无效的严重反流患者。胃镜检查可直观地看到食管及贲门部黏膜的情况，并可据此做出是否存在反流性食管炎的镜下诊断，故其可信度优于症状学评估，笔者也藉此来确定患者术后的反流发生率为15.78%。

综上所述，本研究通过长期随访研究发现，POEM可作为AC患者的新的和安全的治疗手段，并且长期疗效较好。经过多中心、大型、长时间的随访研究，POEM有可能代替腹腔镜下贲门括约肌切开术，成为AC的第一选择。希望通过进一步的探索创新和对比研究，能最终确定一种术式，在保证治疗效果的同时，有效防止术后反流的发生，从而将其作为治疗AC的标准POEM术式。

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（曾文军编辑）

Clinical efficacy and complications of transoral endoscopic peroral endoscopic myotomy for achalasia

Bin Zeng，Guang-sheng Hu，Wei-wei Zhou，Liang Chen，Yong Dai，Ai-jun Liao
（Department of Gastroenterology，the First Affiliated Hospital，University of South China，Hengyang，Hunan 421001，China）

Objective To explore the clinical efficacy and complications of transoral endoscopic peroral endoscopic myotomy（POEM）for achalasia（AC）.Methods 38 patients with AC received POEM treatment from January 2013 to January 2013 in our digestive endoscopy center.Procedure-related complications and gastroesophageal reflux were observed，and ECKARDT score and the lower esophageal sphincter pressure changes were analysed. Results All patients underwent POEM successfully.No serious POEM-related complications were observed，bleeding，gas related complications were treated successfully by conservative treatment.Postoperative follow-up time was 10.4 months（range 9 to 12 months），the symptoms of all the patients were alleviated，ECKARDT score average from preoperative 8.7 points dropped to postoperative 1.2 points（P＜0.01），esophageal sphincter pressure decreased significantly，mean pressure dropped from preoperative（33.40±11.80）mmHg to postoperative（13.50±4.30）mmHg （P＜0.01）and gas related complications occurred in 6 cases（15.78%），esophageal reflux occurred rate total was 23.68%（9/38）.Conclusion POEM is safe and effective for the treatment of AC，and has better long-term effect.

achalasia；peroral endoscopic myotomy；curative effect；complications

R571

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.07.007

1007-1989（2016）07-0026-05

2016-03-15