神经内镜治疗第三脑室囊虫病的临床分析

安彩霞，李强，粱文涛，潘亚文，张新定，贺振华（.兰州大学第一医院 儿科，甘肃 兰州 730030；.兰州大学第二医院 神经外科，甘肃 兰州 730030）

神经内镜治疗第三脑室囊虫病的临床分析

安彩霞1，李强2，粱文涛2，潘亚文2，张新定2，贺振华2
（1.兰州大学第一医院 儿科，甘肃 兰州 730030；2.兰州大学第二医院 神经外科，甘肃 兰州 730030）

目的探讨应用神经内镜治疗第三脑室囊虫病的手术方法及相关问题。方法回顾性分析2009年7月-2014年12月7例第三脑室囊虫病患者的临床资料，年龄12～49岁，所有患者均行神经内镜下第三脑室囊虫切除手术，术后给予阿苯达唑口服抗囊虫药物治疗。结果患者术后高颅压症状不同程度缓解，1例患者术后出现发热症状，其余患者无明显手术并发症，复查头颅CT或磁共振成像（MRI），全部患者脑室大小形态不同程度改善，脑积水症状缓解，全部病例疗效满意。结论使用神经内镜治疗第三脑室囊虫病操作简单、脑组织损伤小、术后并发症少，应作为首选治疗方法。

神经内镜；第三脑室；脑囊虫病

脑囊虫病是由猪带绦虫幼虫血行传播到脑部引起的疾病，目前流行地区包括亚洲、非洲以及拉丁美洲，同时也是我国最常见的中枢神经系统寄生虫病，主要在我国东北、华北以及西北等地区流行［1］。相当一部分患者是食用了未煮熟的“米猪肉”从而使六钩蚴侵入人脑，发育成为囊尾蚴导致发病，约占全身囊虫病的80%以上，其中大约7%～30%的脑囊虫病患者为脑室囊虫［2］。脑室囊虫患者多伴有梗阻性脑积水症状，表现为高颅压所致的头痛、视乳头水肿等。由于侧脑室枕角和第四脑室是最常见的脑室内囊肿存在的部位，第三脑室发病率较低，所以国内报道较多的是侧脑室及第四脑室囊虫进行内镜下手术治疗［3］。我科从2009年7月-2014年12月共收治第三脑室囊虫患者7例，并行神经内镜下第三脑室囊虫切除手术，本文对应用神经内镜治疗第三脑室囊虫的相关手术技术作了初步探讨。现报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

本组病例7名患者中，男6例，女1例。年龄12～49岁，平均38.2岁。病程4个月～3年不等。临床症状：所有患者均表现头痛、头晕、恶心，5例患者视乳头水肿，1例患者合并视力下降，2例患者表现为典型的间歇性颅高压脑积水（Bruns综合征），头部位置改变时突发剧烈头痛、眩晕、呕吐及意识障碍。所有患者均来自欠发达农村地区，其中4例患者长期居住在牧区。

1.2影像学资料

所有患者术前均进行CT扫描、磁共振平扫及增强（magnetic resonance imaging，MRI）扫描，术前3天行影像学评估，7例患者影像学资料显示脑室系统有不同程度扩张，以第三脑室扩大最为明显，且伴有双侧侧脑室对称性扩大，第三脑室内存在囊性病变（图1），直径1.0～2.5 cm不等，1例可显示头节。3例行脑室造影CT扫描（图2），显示第三脑室充盈缺损。

图1术前MRI示

图2　术前侧脑室造影

1.3实验室检查

本组7例患者行血清囊虫酶联免疫吸附试验（enzymes linked immunosorbent assay，ELISA），4例强阳性，2例阳性，1例阴性。

1.4仪器设备

所有病例均使用德国产硬质ZEPPELIN Neuro CAM PAL脑室镜系统、ZEPPELIN NeuroLight 100光源系统、SONY显示器、COP-COMP双极电凝及内镜配套的吸引器头、微型活检钳、微型剪刀和微型异物钳等设备。

1.5手术方法

全部患者气管插管全麻，取仰卧位，头部抬高20°，常规消毒铺巾，右额做马蹄形切口，内侧达中线，后方达冠状缝，直径约3.0 cm，皮瓣翻向额底，冠状缝前1.0 cm，中线旁2.5～3.0 cm颅骨钻孔，双极电凝灼烧硬脑膜后，十字切开硬脑膜，先用脑室穿刺针穿刺，进针方向与矢状面平行，指向外耳道连线，根据脑皮质厚度进入，见无色透明脑脊液流出后，拔出脑穿针，顺穿刺通道置入镜鞘，取出针芯，置入内镜可见室间孔、脉络丛、丘纹静脉和隔静脉，自室间孔进入第三脑室。探查第三脑室，探查过程中内镜冲水系统缓慢冲洗脑室，脑室内囊虫可随脑脊液流动自动漂出，使用微型活检钳轻轻摘除或者使用吸引器吸出囊虫，后使用37℃地塞米松+庆大霉素生理盐水反复冲洗脑室（图3）。第四脑室由于其解剖位置特殊，在普通硬性神经内镜下难以到达，即使脑室及中脑导水管扩张明显者，硬性内镜能够勉强进入第四脑室，但其对周围结构的牵拉损伤也较严重，本组病例均在第三脑室发现囊虫囊泡并予以摘除，故未行第四脑室探查。这也为硬性内镜的不足，有待软性内镜弥补其不足。对幕下高度怀疑第四脑室囊虫的患者，可行后正中直切口，小骨窗开颅（一般直径3.0～4.0 cm），显示正中孔，用神经内镜冲洗探查第四脑室，上述同样的方法摘除囊虫，而后继续探查导水管通畅状况并证实囊虫是否摘除干净。

图3　术中内镜下所见

2　结果

7例患者均顺利完成手术，摘除第三脑室内所见囊虫囊泡，摘除过程中4例破裂，应用37℃地塞米松+庆大霉素生理盐水反复冲洗脑室，减轻术后发热反应，术后病理结果均回报囊虫。患者术后临床症状不同程度明显缓解，1例患者术后出现发热症状，因囊泡囊液蛋白含量高，细胞数高，故发热反应考虑因摘除时囊泡破裂导致无菌性脑膜炎有关，术后予以行腰穿脑脊液置换加地塞米松鞘内灌注治疗，隔天1次，发热症状于置换3次后消失，术后2周出院，其余患者均于术后第7天出院，术后第7天患者拆除头皮缝合线无伤口感染、脑脊液漏和脑膜炎等并发症。7例患者术后随访8～24个月，平均13.4个月，术前症状缓解，无其他不良反应，复查头颅CT或MRI（图4），全部患者脑室大小形态不同程度改善，脑积水症状缓解。所有患者术后均口服阿苯达唑抗囊虫治疗（15 mg/kg，分两次服用，10 d为1个疗程，停药15～20 d后，进行下一疗程治疗）。

图4CT所示

3　讨论

3.1一般情况

脑囊虫病是地方性流行性疾病，多好发于青壮年，国内呈散在流行［4］。相关研究表明人类对猪囊尾蚴无自然免疫力［5］，绦虫卵经不同途径进入人体，在上消化道内孵化为成熟囊尾蚴，并经肠系膜静脉进入血液循环，通过脉络膜进入脑实质，寄生于中枢神经系统［6］。囊尾蚴寄生于脑室内可能堵塞脑脊液循环通路、引起蛛网膜炎症粘连导致脑脊液循环、吸收障碍或者刺激脑脊液分泌增加，可引起脑积水。脑室囊虫囊液相对脑脊液为高渗液，能不断吸收脑脊液使囊腔扩大，比重与脑脊液接近，在脑室系统中悬浮，随脑脊液流动方向移动从而阻塞脑室系统狭窄部位。部分患者口服抗囊虫药物后颅内压明显增高，可能引发脑疝危及生命，所以脑室囊虫病早期诊断直接关系到患者的预后，故食用米猪肉、粪便中有绦虫、长期牧区生活史、并伴有头痛、头晕或Burns征的患者，要考虑脑室囊虫病可能，须行血清囊虫ELISA及头颅CT、MRI等相关检查［7-8］。

3.2影像学及实验室检查

第三脑室囊虫病常并发梗阻性脑积水，在影像学上主要表现为第三脑室扩大最为明显，双侧侧脑室对称性扩大［9］。脑室脑囊虫病活动期一般包括囊壁、囊液和头节［5］。囊壁在T1加权像一般表现为环形高信号，T2加权像呈现为低信号；囊液在T1加权像为略高于脑脊液的低信号，T2加权像上为略低于脑脊液的高信号；头节在T1加权像上通常与脑实质信号接近，T2加权像一般显示不清，增强扫描时通常不强化［10］。囊虫生长到一定阶段，囊液开始玻璃样变性，头节分解，游离水减少，结合水升高，故使用FLAIR扫描时，脑脊液为自由水，显示为低信号，囊液表现为相对高信号，从而提高对囊虫的鉴别能力。所以，MRI技术对脑室脑囊虫病的准确诊断具有重要意义［11］。

免疫学检查也是诊断脑囊虫病的参考依据，血清ELISA因其较高的敏感性最为常用，但大约20%的结果为假阳性或者假阴性，脑脊液ELISA检测比血清ELISA检查更敏感［12］。但是脑室脑囊虫患者多伴有梗阻性脑积水，腰椎穿刺检查可能引发脑疝，而且阳性结果只能证明患者既往有感染史，不能确诊是否存在脑室囊虫感染，故一般不采用脑脊液ELISA检查，且免疫学检查结果仅作为参考，确诊还需结合病史、临床症状及其他相关检查结果。

3.3手术相关及术后相关治疗

随着内镜系统及内镜技术的发展与改进，神经内镜在微创神经外科手术中逐步显现出其优势，特别是在脑室脑囊虫病治疗方面，内镜手术操作相对简单、脑组织损伤小、术后并发症少。通过内镜系统可以清晰分辨脑室内部结构，明确囊虫数量和位置。术中经额角穿刺可以观察脑室额角、枕角室壁和脉络丛，并可以通过室间孔进入第三脑室，探查第三脑室室壁和中脑导水管上口［13］。探查过程中脑室壁及第三脑室底可能会发现絮状沉淀物，一般为脑室囊虫炎性反应引起，也可以经透明隔造瘘探查对侧脑室［14］。

内镜冲洗系统在术中起到了重要的辅助作用，可以使部分脑室囊虫自行流出或协助微型活检钳取出囊虫。一方面，使用地塞米松+庆大霉素生理盐水大量冲洗可以置换嗜酸性细胞增多的脑脊液，减少脑膜炎并发症可能。另一方面，冲洗过程可以使术中破裂出血的小血管收缩，起到止血的作用，必要时可以在冲洗盐水中加入止血药增强止血效果［15］。

综上所述，脑室脑囊虫病的诊治应首选神经内镜手术治疗，在内镜术式不适用于患者时，可选择显微手术方式及脑室-腹腔分流术。同时，术后结合病理回报结果，均应当口服抗囊虫药物巩固治疗，以取得良好的治疗效果。

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（曾文军编辑）

Clinical analysis of neuroendoscopy treatment of the third ventricle cysticercosis

Cai-xia An1，Qiang Li2，Wen-tao Liang2，Ya-wen Pan2，Xin-ding Zhang2，Zhen-hua He2
（1.Department of Pediatrics，the First Hospital of Lanzhou University，Lanzhou，Gansu 730030，China；2.Department of Neurosurgery，the Second Hospital of Lanzhou University，Lanzhou，Gansu 730030，China）

Objective To investigate the surgical method of treating the third ventricle cysticercosis with neuroendoscopy and to discuss the related problems.Methods Clinical data of 7 cases of the third ventricle cysticercosis from July 2009 to December 2014 were retrospectively analyzed.Patients aged from 12 to 49 and all of them received endoscopic resection of the third ventricle cysticercosis and orally taken Albendazole after surgery. Results The symptoms of high intracranial pressure in patients show different levels of releasing，except 1 case with postoperative fever symptoms，the other patients had no other palpable complications.After rechecked by CT and MRI，the size and shape of ventricle of all patients improved to varying degrees and hydrocephalus symptoms was relieved that all cases were satisfactory.Conclusions The treatment of neuroendoscopy aimed to the third ventricle cysticercosis is simple，safe and with less postoperative complications，which should be the preferred treatmnt to the third ventricle.

neuroendoscopy；the third ventricle；neurocysticercosis

R532.33；R651.1

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.07.022

1007-1989（2016）07-0094-04

2015-02-07

李强，E-mail：strong908@163.com；Tel：0931-8943720