右美托咪定复合亚麻醉剂量氯胺酮对老年结肠癌患者认知能力的影响

叶永科 周维钢

右美托咪定复合亚麻醉剂量氯胺酮对老年结肠癌患者认知能力的影响

叶永科 周维钢

目的 探讨右美托咪定复合亚麻醉剂量氯胺酮对老年结肠癌患者认知能力的影响。方法 老年结肠癌患者81例，分为对照组40例及观察组41例，对照组患者麻醉前静脉注射右美托咪定，观察组患者麻醉前静脉注射右美托咪定复合亚麻醉剂量氯胺酮，分别进行简易智力状态检查量表（MMSE）评分、术后苏醒质量评估及血清炎性因子进行检测。结果 观察组术后1d MMSE评分较对照组有显著升高（P＜0.05），对照组术后1d较术前1d显著下降（P＜0.05）。术后1d对照组出现POCD 3例，观察组出现1例，术后3d对照组出现1例，观察组未出现POCD。观察组自主呼吸恢复时间、意识完全清醒时间、拔管时间及Steward苏醒评分与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组术后TNF-α、IL-17、hs-CRP与术前比较差异有统计学意义（P＜0.05），观察组术后TNF-α、IL-17、hs-CRP较对照组显著性下降（P＜0.05）。结论 右美托咪定复合亚麻醉剂量氯胺酮对老年结肠癌患者认知能力的影响相对较小，这可能与术后炎性因子水平较低有关。

结肠癌 认知能力 老年

由于饮食结构的改变及纤维素摄入不足，近年来国内结肠癌呈多发趋势，发病率占胃肠道恶性肿瘤的第3位［1］。结肠癌根治术后认知功能障碍（POCD）是老年患者术后常见的并发症之一，多出现不同程度的精神错乱、人格改变及记忆受损等症状，对患者的临床康复及生活质量造成严重影响［2］。右美托咪定及氯胺酮是围手术期常用的麻醉药，但其对老年结肠癌患者认知能力的影响尚未完全明确［3］。本文探讨右美托咪定复合亚麻醉剂量氯胺酮对认知能力的影响，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2013年1月至2014年12月本院结肠癌根治术患者81例，男42例，女39例；年龄60～68岁，平均年龄（64.5±4.2）岁。ASA I～II级，排除术前认知障碍、术前有凝血功能异常患者、肾功能不全及严重心肺功能障碍及相关药物过敏。采用随机数字表法将入选患者分为对照组（40例）及观察组（41例）。

1.2 方法 所有患者均在静脉麻醉复合硬脊膜外阻滞下行结肠癌根治手术。对照组患者麻醉前静脉注射右美托咪定1μg/kg，以0.5 g/（kg·h）速度输注至手术结束前30min。观察组患者麻醉前静脉注射右美托咪定复合亚麻醉剂量氯胺酮，氯胺酮剂量0.5mg/kg，两组其余治疗相同。

1.3 观察指标 （1）MMSE评分：采用简易智力状况检查法（MMSE）对患者术前1d，术后第1、3天进行MMSE评分，MMSE较术前下降2分为发生POCD。（2）术后苏醒质量评估：术后根据患者自主呼吸恢复时间、意识完全清醒时间、拔管时间及Steward苏醒评分对患者术后的苏醒质量进行综合评估并比较。（3）血清炎性因子检测：两组患者均于术前及术后24h抽取静脉血5ml，采用酶联免疫吸附实验（ELISA）法检测TNF-α及IL-17，采用琼脂扩散法检测hs-CRP水平。

1.4 统计学方法 采用SPSS15.0统计软件。计量资料采用（±s）表示，组间比较用t检验，计数资料用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组MMSE评分及POCD发生情况 观察组术后1d MMSE评分较对照组显著升高（P＜0.05），术后3d差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组术后1d较术前1d显著下降（P＜0.05），提示POCD发生风险增加。对照组术后1d出现POCD 3例，观察组出现1例，术后3d对照组出现1例，观察组未出现。见表1。

表1 两组患者MMSE评分比较（±s）

表1 两组患者MMSE评分比较（±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05；与术前1d比较，#P＜0.05

组别n术前1d术后1d术后3d观察组4127.41±1.6827.14±1.31*27.52±1.89对照组4027.32±1.5725.11±1.20#26.12±1.43

2.2 两组患者苏醒质量比较 观察组自主呼吸恢复时间、意识完全清醒时间、拔管时间及Steward苏醒评分与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05），表明右美托咪定复合亚麻醉剂量氯胺酮对患者苏醒质量并未造成影响。见表2。

表2 两组患者苏醒质量比较（±s）

表2 两组患者苏醒质量比较（±s）

组别n自主呼吸恢复时间（min）完全清醒时间（min）拔管时间（min）Steward评分观察组4120.03±4.1233.36±3.1535.87±3.645.76±0.85对照组4021.18±3.2434.14±4.0936.21±4.095.19±0.98

2.3 两组患者血清炎性因子比较 两组术后TNF-α、IL-17、hs-CRP与术前比较差异有统计学意义（P＜0.05），观察组术后TNF-α、IL-17、hs-CRP较对照组显著下降（P＜0.05），表明右美托咪定复合亚麻醉剂量氯胺酮对炎性因子具有较轻的影响，该过程可能参与对认知能力的影响 见表3。

表3 两组患者血清炎性因子比较（±s）

表3 两组患者血清炎性因子比较（±s）

注：本组术前比较，*P＜0.05；与对照组术后比较，#P＜0.05

组别TNF-α（pg/ml）IL-17（μg/L）Hs-CRP（mg/L）观察组术前1.21±0.4745.76±6.211.31±0.56 n=41术后1.58±0.49#87.14±14.93*#2.35±0.78*#对照组术前1.27±0.3646.23±5.871.23±0.39 n=40术后2.43±0.68*113.36±21.81*4.57±0.96*

3 讨论

饮食结构及不良生活方式的改变，尤其是高脂肪食谱和纤维素摄入不足导致结肠癌成为常见的消化道恶性肿瘤之一［4］。老年患者是接受结肠癌根治术的重要人群且该人群由于存在不同程度的脑退行性病变及脑功能下降，术后多存在不同程度的认知功能障碍等问题，因而有必要在围手术期麻醉过程中进行适当的干预，减少此类情况的发生［5］。

POCD是接受手术的老年患者常见的术后并发症之一，多出现不同程度的精神错乱、人格改变及记忆受损等症状，对于患者的临床康复及生活质量造成严重的影响［6］。本资料显示，采用右美托咪定复合亚麻醉剂量氯胺酮后，观察组MMSE评分较对照组显著性升高，自主呼吸恢复时间、意识完全清醒时间、拔管时间及Steward苏醒评分与对照组差异无统计学意义。POCD的发生可能是在神经系统老化的基础上，由麻醉、手术等外界因素诱发或加重的退行性改变所致［7］。右美托咪定是高特异性的α2受体激动剂，可使患者处于类似于正常睡眠的镇静状态，可达到“保留意识的镇静”，较容易被唤醒且几乎不会抑制呼吸功能［8］，另有研究表明该药可对心、脑等具有潜在的保护作用［9］。氯胺酮是临床上常用的麻醉诱导剂及手术麻醉剂，可通过抑制丘脑内侧核，兴奋边缘系统达到较好的麻醉效果，在常规剂量下可降低大脑学习记忆功能［10］，但亚麻醉剂量下有助于降低认知功能障碍发生的风险，并可以促进患者在麻醉恢复期产生积极的情绪，并维持较长的术后镇痛时间，间接有助于认知功能的恢复［11］。另外，两药同时使用可明显减少诱导麻醉所需的麻醉剂用量，并可促进脑血流动力学的稳定性，可减轻气管插管、手术应激和麻醉及恢复早期血流动力学应答，该过程通过降低脑儿茶酚胺流出、进而减少脑组织损伤及避免兴奋性递质水平下降来实现。

本资料显示，右美托咪定复合亚麻醉剂量氯胺酮对炎性因子具有较轻的影响，IL-17等炎性因子具有刺激TNF-α分泌等作用，进而诱导白细胞趋化及聚集，导致脑血管等血管内皮炎性损伤。在外周和中枢的炎性介质刺激下，可出现下丘脑、海马等脑区多巴胺等物质的代谢异常，加重认知功能损害［12］。另外，手术创伤等因素，可加重患者全身炎性反应综合征的发生，手术过程中输血等措施可使红细胞悬液代谢产物进入老年患者体内，导致类似二次打击的效应，因此，可以看出右美托咪定复合亚麻醉剂量氯胺酮对炎性因子具有较轻的影响，该过程也是对认知能力影响较小的重要机制之一。

综上所述，右美托咪定复合亚麻醉剂量氯胺酮对老年结肠癌患者认知能力的影响较小，这可能与术后炎性因子水平较低有关。同时有必要对该类患者进行追踪随访，明确该用药方式对老年患者远期认知功能的影响，以期降低老年患者POCD的发生。

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723000 陕西省汉中市中心医院麻醉科