诸校娟 崔鸣欧 苏琪琴
剖胸手术患者术后自控硬膜外镇痛时镇痛不全的原因及护理对策
诸校娟 崔鸣欧 苏琪琴
剖胸手术由于创面大,术中损伤肋间神经及术后胸腔引流管刺激胸膜等原因常导致患者术后剧烈疼痛,因此术后镇痛比较重要和必要[1]。自控硬膜外镇痛(PCEA)是目前临床上剖胸手术后镇痛的主要方法[2],但作者发现部分患者可出现术后镇痛不全。本文观察了107例剖胸手术后应用PCEA的患者,对其中出现镇痛不全的原因进行分析并提出相应护理对策。报道如下。
1.1 一般资料 2013年8月至2014年12月收治剖胸手术患者应用PCEA共107例,其中男87例,女20例;年龄38~77岁,平均年龄57.9岁。其中肺癌56例,食管癌45例,纵膈肿瘤6例。
1.2 方法 107例患者术中均采用胸段硬膜外麻醉联合气管插管全身麻醉的方法,术毕保留硬膜外置管,待患者初醒、潮气量达标且拔出气管导管后,接好并开启镇痛泵,硬膜外自控镇痛(PCEA),观察无异常情况后护送入ICU监护1~2d。连续追踪观察并记录患者术后镇痛情况,直至镇痛结束。
1.3 评价方法 采用视觉模拟评分(VAS)评估患者术后疼痛评分,0分为无痛,<3分为镇痛优良,3~5分为基本满意,>5分为镇痛不全。术前访视时教会患者(存在语言沟通障碍或年迈者需家属配合)正确使用视觉模拟评分法。
本组患者在PCEA实施过程中,11例患者VAS评分>5分,占总例数的10.3%。镇痛不全的原因。见表1。
表1 11例PCEA镇痛不全的原因
3.1 PCEA管路障碍 (1)原因分析:本组4例因管路障碍致镇痛不全。原因为:①泵管连接口未拧紧致漏液1例。②术前宣教不够,导管固定欠妥:患者担心切口裂开、导管牵拉脱出等,术后甚少活动,后背闷热潮湿,敷料松动。1例为使用搬运板过床时潮湿的背部皮肤与搬运板的磨擦使固定胶布翻卷造成硬膜外导管脱出;另1例为护士协助患者坐起咳嗽咳痰致硬膜外导管受牵拉脱出。③护理观察不到位:患者出现镇痛不全时,经检查发现硬膜外置管口渗血渗液,皮下呈隆起状,麻醉师查看时导管内置约3cm,确认导管尖端未在硬膜外腔拔除1例。(2)护理对策:①患者返回病房后,检查硬膜外管路,确保管路通畅,连接紧密,止痛泵正常工作状态。②加强术前宣教:多与患者及家属沟通,让患者了解手术过程、术后活动的方式方法及重要性、PCEA工作原理等。③妥善固定硬膜外导管,穿刺点有渗血渗液或敷料松动,予及时更换,检查置管刻度情况,发现异常,报告麻醉医生进一步处理。④搬动、翻身或协助患者坐起时,妥善放置PCA泵及保护硬膜外管路,防止脱落或扭曲、避免牵拉脱出。
3.2 镇痛泵故障 (1)原因分析:本组2例患者因镇痛泵故障致镇痛不全。原因为:①1例为止痛泵低电池报警,但报警音量低,责任护士不在旁边未能及时发觉报警,护理巡视时未检出止痛泵非正常运行。②1例为护士协助肺癌术后患者咳嗽咳痰时,患者主诉切口疼痛评分6分,予安置舒适体位,单次自控给药,心理护理后仍未能缓解疼痛,进一步查找原因时发现打开PCEA泵延长管与硬膜外管连接处无药液滴出,经检查确定装置动力机制的损坏。(2)护理对策:①因止痛泵报警音量过低,与麻醉科协商,重新设置报警音量及报警未排除前报警音处于持续状态,以便及时发现。②在镇痛泵使用期间,护士应每班观察镇痛泵是否处于正常工作状态,查看泵内药液的减少与时间的关系,发现异常及时报告处理。
3.3 患者认知不足 (1)原因分析:本组共2例患者因认知不足致镇痛不全,原因为:术前麻醉师、医护宣教不全面,患者及家属持传统观念(术后疼痛是必然的)、未理解使用PCEA的安全性,因此害怕药物过量及成瘾而拒绝未疼痛时使用止痛泵或不能正确按压PCA给药键。(2)护理对策:①加强对患者及家属疼痛知识的宣教,做好术后疼痛的心理护理,避免紧张、焦虑等负性心理,以免疼痛时间延长和程度加重[3]。②告知患者开胸手术组织创伤大,伤口剧烈疼痛将导致呼吸幅度减少,肺扩张不全,而PCEA能有效控制术后疼痛,是降低术后肺部并发症发生率的有效方法[4]。③医护共同重视患者及家属的术前宣教,重点讲解PCEA工作原理、安全性及临床应用效果,指导正确按压PCA给药键,让患者消除害怕使用阿片类药引起成瘾性的恐惧感,使患者主动配合,以取得良好的镇痛效果。
3.4 泵内药物剂量(浓度)不足 (1)原因分析:本组1例老年患者因泵内药物剂量(浓度)不足致镇痛不全。原因为:应用硬膜外PCA发生低氧血症和血压下降等并发症的原因与年龄和用药量大有关[5]。麻醉师考虑该患者年龄大,担心镇痛药物剂量(浓度)过高引起低血压或呼吸抑制等不良反应,影响患者的安全。(2)护理对策:①老年患者应用PCEA时列入护士床头交接班重点内容,及时巡视记录,以便及早发现和处理并发症。②认真听取患者的主诉,排除其他原因引起的镇痛不全时,护士及时通知麻醉科医生会诊以判断是否需加药。当确定需追加镇痛药时,必须严密监测患者的意识状态、呼吸频率、血氧饱和度、心电图及血压的变化。在用药前测血压1次,用药后2min复测 1次,观察血压有无下降及下降的幅度,并与患者术前的基础血压相比较。如有异常,及时报告医生进行处理。
3.5 药物不良反应 (1)原因分析:本组2例患者明确因使用PCEA出现药物不良反应为低血压,医嘱暂停使用致镇痛不全。原因为:因个体差异导致的PCA参数设置欠妥。(2)护理对策:当护理过程加强监测,患者出现低血压时,报告医生,排除术后因体液量不足、出血等情况引起的低血压,遵医嘱适当补液及升压;同时报告麻醉医生,根据个体差异调整镇痛泵维持量及自控量。
综上所述,剖胸手术患者术后PCEA过程中必须重视医护沟通,加强巡视及交接,妥善固定管路,确保管路正常运行,密切观察不良反应。发现异常,及时报告,尽早查明原因及时处理,保证有效的镇痛,促进患者早日康复。
1 胡国宏.剖胸手术硬膜外镇痛的临床治疗研究.中国现代药物应用,2010,4(8):8~9.
2 唐其,李汇.不同镇痛方法用于胸部术后镇痛效果的比较.华北国防医药, 2010,22(2):138~139.
3 刘巨风,薛景,李泳.病人自控镇痛在剖胸手术后的应用与护理.黑龙江医药, 2013,26(4):734~736.
4 吴熙文,林康,许建军.硬膜外自控镇痛对胸部手术患者术后肺功能及炎性因子的影响.中国现代医生,2013,51(1):208~209.
5 吴香菊,李咏.剖胸手术后硬膜外镇痛的临床观察和护理.齐齐哈尔医学院学报,2010,31(19):3173~3174.
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