妊娠合并系统性红斑狼疮患者孕期狼疮病情活动与妊娠结局的关系

王慧英, 叶艺璇, 屠京慧, 于莎莎, 赵锦松

(1首都医科大学附属北京世纪坛医院产科，北京　100038; 2北京大学医学部公共卫生学院; 3首都医科大学附属北京世纪坛医院风湿免疫科; #通讯作者，E-mail：zmsdoctor@163.com;*这些作者对本工作有同等贡献)



妊娠合并系统性红斑狼疮患者孕期狼疮病情活动与妊娠结局的关系

王慧英1*, 叶艺璇2*, 屠京慧1, 于莎莎1, 赵锦松3#

(1首都医科大学附属北京世纪坛医院产科，北京100038;2北京大学医学部公共卫生学院;3首都医科大学附属北京世纪坛医院风湿免疫科;#通讯作者，E-mail：zmsdoctor@163.com;*这些作者对本工作有同等贡献)

目的探讨妊娠期系统性红斑狼疮(SLE)患者病情发展情况及其对妊娠结局的影响。方法根据妊娠期SLE病情活动情况将2010-01～2015-12首都医科大学附属北京世纪坛医院收治的20例SLE孕妇分为活动性SLE妊娠患者13例及非活动性SLE妊娠患者7例，对比分析两组患者妊娠并发症情况及妊娠结局。结果非活动性SLE妊娠患者的足月产率高于活动性SLE妊娠患者(P<0.05)；非活动性SLE患者的早产发生率低于活动性SLE妊娠患者(P<0.05)；非活动性SLE患者新生儿体重、平均分娩孕周均高于活动性SLE妊娠患者(P<0.01)；非活动性SLE患者的妊娠并发症发生率低于活动性SLE患者(P<0.01)，其中非活动性SLE患者中有0例发生子痫前期，活动性SLE患者中有10例患者发生子痫前期。结论系统性红斑狼疮患者活动期妊娠不良妊娠结局及妊娠并发症的发生率均高于非活动期妊娠。

妊娠；系统性红斑狼疮;妊娠结局

系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)是一种好发于育龄期妇女的全身性自身免疫系统疾病[1]，以25-35岁多见，可侵犯全身多系统的组织和器官，起病较为隐匿，临床表现复杂[2-4]。近年来，随着SLE诊疗水平的提高，其已不再是妊娠的绝对禁忌证。但SLE可以诱发多种妊娠期并发症，而妊娠也可以导致SLE由稳定期进入活动期，从而对妊娠结局产生不良影响，故合并SLE的妊娠患者仍属于高危孕妇[5]。本研究通过回顾性分析我院20例妊娠合并SLE患者的临床资料，以探讨孕期SLE病情活动情况，及其与妊娠结局及产科并发症的关系。

1　资料与方法

1.1临床资料

选取2010-01～2015-12到首都医科大学附属北京世纪坛医院就诊的妊娠合并SLE患者20例。纳入标准：①在免疫风湿科明确诊断，由产科和免疫风湿科共同管理；②孕期保持规律产检。排除标准：①伴内分泌或血液系统疾病；②合并心、肝、肾等重要脏器疾病。本研究通过了首都医科大学附属北京世纪坛医院伦理委员会的批准，纳入患者均签署知情同意书。20例患者的年龄为24-38岁，平均年龄(30.1±3.7)岁；初产妇15例，经产妇5例；剖宫产12例，阴道自然分娩2例，引产6例。SLE病程为1个月-11年，平均(2.7±2.3)年；孕前明确诊断15例，孕期新发5例，孕前明确诊断患者均为系统化治疗至病情稳定、停用细胞毒性药物6个月后自然怀孕。

1.2病情判断参考国际通用的SLE

活动性判断标准(SLEDAI)[6]：0-4分为基本无活动；5-9分为轻度活动；10-14分为中度活动；≥15分为重度活动。评分≤4分为非活动期，≥5分者为活动期。

1.3研究方法

1.3.1孕期监测方法①母体监测：由产科和免疫风湿科医务人员共同进行，根据患者病情确定产检周期。定期进行血常规、红细胞沉降率、尿常规、24 h尿蛋白定量、肝肾功能、心电图、超声心动图、狼疮全套检查及血清血清补体水平检测。②胎儿监测：妊娠早期，进行B超检查以确定胎龄和胚胎情况；妊娠中、晚期，进行B超检查以确定胎儿生长情况和有无畸形，重视多普勒超声检查对胎儿脐动脉、胎盘血流情况的监测，完善胎儿超声心动图检查；妊娠晚期，要求患者进行严密自测胎动，加强胎心电子监护(1-2次/周)，必要时进行生物物理评分以了解胎儿宫内状况。

1.3.2孕期治疗方法病情平稳的患者，常规应用泼尼松(天津力生制药股份有限公司生产，生产批号1503059)2.5 mg/次，3次/d；或加用羟氯喹(赛诺菲制药有限公司生产，生产批号5www0029)0.2 mg/次，3次/d，药物用量可根据病情调整。分娩前静脉滴注甲基泼尼松龙(Plfizer Manufactacturing Belgium NV生产，生产批号H20060054)40-60 mg/次，1次/d，持续3 d；分娩后3 d，恢复至原用药；分娩后视患者病情加用激素和免疫抑制剂。对于出现SLE严重并发症的患者，根据其病情进行大剂量激素冲击、丙种球蛋白及其他综合治疗。

1.4统计学方法

2　结果

2.1妊娠合并SLE患者的妊娠结局及胎儿情况

根据SLE活动性判断标准(SLEDAI)[6]，将妊娠合并SLE患者分为非活动性SLE和活动性SLE组，其中非活动性SLE合并妊娠患者7例，活动性SLE合并妊娠患者13例。非活动性SLE合并妊娠患者的足月产率100.0%，活动性SLE合并妊娠患者的足月产率46.2%(P<0.05)；非活动性妊娠合并SLE患者的死胎为0例，活动性妊娠合并SLE患者的死胎发生为4例,死胎率30.8%，两者比较差异有统计学意义(P<0.05)；非活动性SLE合并妊娠患者的平均分娩孕周为(38.3±0.3)周，活动性SLE合并妊娠患者的平均分娩孕周为(32.4±2.0)周，差异有统计学意义(t=2.70，P<0.01)。非活动性SLE合并妊娠患者的新生儿体重为(2 984.1±90.3)g，活动性SLE合并妊娠患者的新生儿体重为(1 998.5±355.6)g，差异有统计学意义(t=2.99，P<0.01，见表1)。

表1活动性SLE及非活动性SLE患者妊娠结局的比较

Table 1Comparison of pregnancy outcomes between pregnancy with inactive and active SLE

组别n足月产[例(%)]死胎[例(%)]早产[例(%)]分娩孕周(周)新生儿体重(g)活动组136(46.2)4(30.8)7(53.8)32.4±2.01998.5±355.6非活动组77(100.0)0(0.0) 0(0.0) 38.3±0.32987.1±90.3t---2.702.99P0.0440.2490.0440.0010.001

-代表采用Fisher精确概率法

2.2妊娠合并SLE患者的妊娠期并发症

在13例妊娠合并活动性SLE患者中，有12例(92.3%)发生妊娠期并发症。其中子痫前期9例，6例为重度，分别为重度子痫前期伴低蛋白血症，重度子痫前期伴肺动脉高压，重度子痫前期伴重度血小板减少，重度子痫前期伴失血性休克，重度子痫前期伴肾功能不全(失代偿期)和肾性贫血及肾性高血压，重度子痫前期伴溶血-肝酶升高-血小板减少(HELLP)综合征和肾功能不全；其他并发症3例，分别为狼疮性肾炎、狼疮脑伴强直性脊柱炎、继发性肺动脉高压伴系统性硬化病。在7例非活动性SLE合并妊娠患者中，有2例(28.6%)发生妊娠期并发症。分别为肝内胆汁淤积和妊娠期高血压。两组SLE患者的妊娠期并发症发生率比较，差异有统计学意义(P<0.01)；两组SLE患者的子痫前期发生率比较，差异有统计学意义(P<0.01，见表2)。

表2活动性SLE及非活动性SLE患者妊娠期并发症的比较

Table 2Comparison of incidence of complications in pregnancy between inactive SLE group and active SLE group

组别n子痫前期妊娠并发症活动组1310(76.9)12(92.3)非活动组70(0.0)2(28.6) P0.0030.007

3　讨论

近年来，随着医疗技术的提高，SLE已不再是妊娠的绝对禁忌证，在SLE病情稳定的情况下加强对患者的妊娠期监护和治疗，尽可能母婴安全[7]。但SLE患者妊娠仍存在母婴风险：一方面，SLE发病与性激素关系密切，妊娠容易导致SLE病情恶化，出现狼疮肾病、狼疮脑病、肺动脉高压及心肌受损等多脏器受损表现；另一方面，SLE可诱发多种较为严重的妊娠期并发症，如子痫前期、胎儿宫内生长受限、流产、死胎等，对妊娠结局造成不良影响[8，9]。

Ruiz-Irastorza等[10]的研究认为，为确保母婴分娩结局安全，SLE患者应至少在病情稳定6个月后才能进行计划妊娠，而对于孕前SLE活动患者则不适合妊娠。章璐等[11]的研究表明孕前SLE病情不稳定组其孕期SLE活动率为100%，SLEDAI为(9.68±2.31)分；而病情稳定组中孕期SLE活动率为3.85%，SLEDAI平均分为(1.02±0.62)分，两组SLE活动率及SLEDAI平均分差异具有统计学意义(P<0.05)。因此为了减少SLE不良妊娠结局的发生，患者应在病情至少稳定6个月后才建议计划妊娠，确保母婴分娩结局安全。余筱琳等[12]的研究则认为处在缓解期的SLE患者其病情能得到有效的控制，在孕期中复发率较低，而且复发症状仅限于骨骼、肌肉、皮肤等部位。

从本研究结果可以看出，非活动性SLE妊娠患者的足月产率、新生儿体重、平均分娩孕周均高于活动性SLE妊娠期患者；非活动性妊娠SLE患者的早产发生率低于活动性SLE妊娠期患者；非活动性SLE患者的不良妊娠结局发生风险较低，这与国内外文献报道相一致[13，14]。

本研究结果还显示，非活动性SLE妊娠患者的妊娠并发症发生率低于活动性SLE妊娠患者妊娠，在13例活动性SLE妊娠患者中，有12例(92.3%)发生妊娠期并发症。其中子痫前期最为常见，且多为重度子痫前期。有文献报道[15]，活动性SLE合并妊娠患者易并发子痫前期，发生不良妊娠结局的风险较高，流产率为19%-26%，死胎率为1%-8%，胎儿死亡率比正常人群高2.5倍。在本研究中也显示妊娠期并发症，尤其是子痫前期的发生率的增加与不良妊娠结局事件的高发生率有关系，与上述文献一致。

综上所述，妊娠期应给予合并SLE患者合理治疗方案，加强监护，多数患者可安全渡过SLE活动期。孕期出现SLE活动表现并非是终止妊娠的强制性指标，但应缩短孕期保健间隔时间，并与内科医生共同治疗原发病。对于孕前已确诊的SLE患者，需在孕前病情稳定后再妊娠，孕期仍需药物控制。

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A retrospective study of pregnancy outcomes in patients with systemic lupus erythematosus

WANG Huiying1*, YE Yixuan2*, TU Jinghui1, YU Shasha1, ZHAO Jinsong3#

(1DepartmentofObstetrics,BeijingShijingtanHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijing100038,China;2SchoolofPublicHealth,PekingUniversity;3DepartmentofRheumatologyandImmunology,BeijingShijingtanHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity;#Correspondingauthor,E-mail：zmsdoctor@163.com;*Theseauthorscontributedequallytothework)

ObjectiveTo explore the maternal and fetal outcomes of pregnancy in patients with systemic lupus erythematosus(SLE).MethodsThe clinical data of 20 cases of pregnancy complicated with SLE were retrospectively analyzed. Twenty pregnant women complicated with SLE were divided into active phase(n=13) and inactive phase(n=7) according to the progression condition of SLE. The maternal and infantile complications and pregnancy outcomes in the two groups were compared and analyzed.ResultsThe rate of full-term birth in pregnancy with inactive SLE was significantly higher than that in pregnancy with active SLE(P<0.05), and the incidence of prematurity in pregnancy with inactive SLE was significantly lower than that in pregnancy with active SLE(P<0.05). The fetal birth gestational age and body weight in pregnancy with inactive SLE were significantly higher than that in pregnancy with active SLE(P<0.01), and the incidence of complications in pregnancy with inactive SLE was significantly lower than that in pregnancy with active SLE(P<0.01). No preeclampsia occurred in inactive group, while 10 cases of preeclampsia were observed in active group, and there was significant difference between two groups(P<0.01).ConclusionThe incidence rate of adverse pregnancy outcome as well as the pregnancy complications in pregnant women complicated with SLE during active phase is relatively high, thus the guidance during gestational period should be strengthened among pregnant women complicated with SLE.

pregnancy;systemic lupus erythematosus;pregnancy outcome

王慧英，女，1977-04生,硕士,主治医师.

2016-07-12

R593.24

A

1007-6611(2016)08-0760-04

10.13753/j.issn.1007-6611.2016.08.019