静脉用药调配中心9 153帖退药中不合理用药医嘱分析

高　洁， 王　军， 邢婷玉， 韩永龙

(上海交通大学附属第六人民医院药剂科，上海　201306； *通讯作者，E-mail：yonglongh@163.com)



静脉用药调配中心9 153帖退药中不合理用药医嘱分析

高洁， 王军， 邢婷玉， 韩永龙*

(上海交通大学附属第六人民医院药剂科，上海201306；*通讯作者，E-mail：yonglongh@163.com)

目的分析我院静脉用药调配中心退药医嘱中不合理用药的因素，促进临床合理用药。方法采用回顾性分析法，对我院静脉用药调配中心2014-01～2014-12间9 153帖退药中的不合理用药医嘱进行分析。结果不合理用药医嘱引起的退药为178帖，与其他原因引起的退药相比所占比例较低，仅为1.94%。不合理用药医嘱类型包括给药剂量不合理、给药频次不合理、溶媒的种类及用量选择不合理、药物间配伍禁忌等。结论对静脉用药调配中心不合理用药情况进行分析，可促进用药的合理性，提高静脉药物治疗的安全性和有效性。

静脉用药调配中心；不合理用药医嘱；退药

上海交通大学附属第六人民医院东院是响应上海市委、市政府“5+3+1”项目工程在郊区新建的三级甲等综合性医院。静脉用药调配中心(pharmacy intravenous admixture service，PIVAS)于2012年10月成立，为医院12个病区的300多张床位提供配液工作[1]。目前，日配置量平均可达750袋左右。在药师审方过程中，发现有许多不合理医嘱，有些出现地比较频繁，为临床常见的不合理用药。为促进静脉药物使用的合理性，提高静脉药物治疗的安全性与有效性，本文就我院PIVAS 2014-01～2014-12间9 153帖退药中审核出的不合理用药医嘱进行分析，以促进临床合理用药。

1　资料与方法

1.1资料来源

我院计算机信息管理系统中采集到的静脉用药调配中心2014-01-01～2014-12-31的退药医嘱，共计9 153帖。

1.2方法

运用Excel电子表格对退药原因进行统计分析；依据药品说明书、《静脉药物配置中心实用手册》、《432种静脉注射剂临床配伍应用检索表》等相关参考资料，对退药中审核出的不合理医嘱进行归类、统计。

2　结果

2014年我院PIVAS退药原因统计分析见表1。由表1可知，在我院PIVAS 2014年的9 153帖退药中，诊疗方案改变及出院、转科、死亡是导致退药的主要原因，不合理用药导致的退药所占的比例较低，仅为1.94%。

将我院PIVAS 2014年退药中的不合理医嘱按病区进行分类，在12个病区中，有10个病区的退药中存在不合理用药医嘱，但所占比例均较低(见表2)。

2014年我院PIVAS退药中不合理医嘱类型分析见表3。由表3可知，在我院PIVAS审核出并作退药的不合理用药医嘱中，给药剂量不合理、溶媒的种类及用量选择不合理、药物间配伍禁忌所占的比例较高。

表12014年我院PIVAS退药原因统计分析

Table 1Statistical analysis of the drug repercussion causes in PIVAS of our hospital in 2014

退药原因 退药(帖)构成比(%)诊疗方案改变449249.08出院、转科、死亡420445.93重复医嘱1791.95不合理医嘱1781.94药品短缺320.35医嘱录入错误310.34药品停用210.23信息系统缺陷90.10药师审方出错70.08合计9153100.00

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表22014年我院PIVAS各病区退药中不合理医嘱情况分布

Table 2Distribution of the irrational drug prescription in the drug repercussion in various wards of PIVAS of our hospital in 2014

病区退药(帖)不合理医嘱(帖)占该病区退药比例(%)占退药总数比例(%)肾脏血液消化内科病区1343423.130.46心内科病区24910.400.01内分泌针推伤肿瘤病区650385.850.42神经外科介入病区693233.320.25神内呼吸病区72191.250.10骨科病区2182311.420.34眼科耳鼻喉科泌尿病区59671.170.07普外心胸外科病区1674181.080.20妇产科病区7445.410.04儿科病区253000ICU病区64450.780.05CCU病区74000

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3　讨论

3.1退药原因分析

由表1可知，虽然表中显示的不合理用药医嘱占退药总数的比例较低，与孙坚彤等[2]的报道相似，但对不合理用药医嘱进行分析，对进一步改善医院PIVAS的建设具有重要意义。

表32014年我院PIVAS退药中不合理医嘱类型分析

Table 3Analysis of reasons of the irrational drug prescriptions in the drug repercussion of PIVAS of our hospital in 2014

不合理类型帖数(帖)构成比(%)给药剂量不合理 给药剂量超量5430.33 给药剂量不足10.56给药频次不合理137.30溶媒选择不合理 溶媒种类选择不当3720.79 溶媒用量选择不当3519.67药物间配伍禁忌 西药间配伍禁忌3117.42 中西药间配伍禁忌63.37冲配中技术问题10.56合计178 100.00

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3.2各病区不合理医嘱分析

由表2可知，我院12个病区中，有10个病区都存在不合理用药医嘱。可见，不合理用药现象在病区中普遍存在，需要引起医务管理部门重视，加强医师的业务培训与管理。

3.3不合理医嘱类型分析

由表3可知，在我院PIVAS审核出并作退药的不合理用药医嘱中，给药剂量不合理、溶媒的种类及用量选择不合理、药物间配伍禁忌所占的比例较高。究其原因，主要是因为有些医生不够熟悉药品说明书的内容，对药物间相互作用和药物稳定性等方面的知识相对缺乏[3]。

3.3.1溶媒种类选择不当①丹红注射液+0.9%氯化钠注射液。丹红注射液的说明书中写到：丹红注射液用100-250 ml 5%葡萄糖注射液稀释后滴注；当病人伴有糖尿病等特殊情况时，改用0.9%的生理盐水稀释后滴注。由于中药注射剂所含成分比较复杂，有些成分如蛋白质、鞣质、不溶性微粒等用0.9%的生理盐水稀释配伍后，会产生盐析反应，生成大量的不溶性微粒，因此大多数的中药注射剂选用的溶媒一般为5%或10%的葡萄糖注射液[4]。有文献报道[5]，丹红注射液配伍5%葡萄糖注射液后不溶性微粒数没有超标，而与0.9%氯化钠注射液配伍后不溶性微粒明显增多，且在放置2 h后超过《中国药典》标准，显然溶媒用0.9%的生理盐水并不合适。②0.9%氯化钠注射液+多烯磷脂酰胆碱注射液。多烯磷脂酰胆碱注射液的说明书中明确提到：该药物禁止与电解质(生理氯化钠溶液、林格液等)配伍。因该注射液中含有大量的亚油酸、亚麻酸和油酸等不饱和脂肪酸基，与氯化钠等强电解质溶液稀释配伍时会发生盐析反应，破坏乳剂产生大量的不溶性微粒，进入血液后会栓塞血管[6]。

3.3.2溶媒用量选择不当①复方苦参注射液(岩舒)+0.9%氯化钠注射液250 ml。复方苦参注射液(岩舒)说明书规定成人一次用量用氯化钠注射液200 ml稀释后应用。发现的不合理医嘱都是用250 ml溶媒稀释，降低了复方苦参注射液(岩舒)的浓度，但是否会对复方苦参注射液(岩舒)的疗效产生影响，有待进一步考证。但是需要注意的是：药品说明书的剂量是经过临床试验得出的安全有效剂量，不能随意更改。②疏血通注射液6 ml+0.9%氯化钠注射液100 ml。说明书中提示疏血通注射液加于250-500 ml 5%葡萄糖注射液(或0.9%氯化钠注射液)中缓慢滴注。不合理医嘱选用100 ml的溶媒，大大提高了疏血通注射液的药物浓度，这样可能会增加患者发生药品不良反应的风险。如有文献报道[7]，中药注射剂若溶媒用量过小也可能导致输液不溶性微粒增加，不溶性微粒可引起肉芽肿、静脉炎、过敏反应、热源样反应、血栓等，严重时还可能沉积在肝、脾与骨髓中，对人体造成危害。因此，中药注射剂最好严格按照说明书选择溶媒和用量。③注射用阿莫西林钠克拉维酸钾1.2 g+0.9%氯化钠注射液250 ml。说明书中规定本品一次用量应溶于50-100 ml 0.9%氯化钠注射液中，静脉滴注30 min。阿莫西林钠克拉维酸钾为青霉素类杀菌性抗菌药物，在短时间达到较高的血药浓度对治疗有利，一是较少的溶媒可在较短时间内完成输注有利于迅速达到较高的血药浓度；二是青霉素类抗菌药物长时间会分解产生致敏物质，在短时间内输注完成，可减少药物分解，进而减少不良反应发生[8]。3.3.3给药剂量不合理①注射用盐酸头孢替安2 g+0.9%氯化钠注射液100 ml，2次/d。说明书中规定，成人一日0.5-2 g，分2-4次给药，对成人败血症一日量可增至4 g。我院药师在审核该医嘱时，会先打电话给病区护士，了解该病人的病情，若只是一般感染用药非败血症用药，会严格按照说明书用量成人一日0.5-2 g的标准去审核，并进行干预。②利巴韦林0.5 g+0.9%氯化钠注射液250 ml。说明书中明确要求该药的浓度应稀释为1 mg/ml，即0.5 g利巴韦林应放入500 ml溶液中稀释后静脉滴注。浓度超过说明书中规定的稀释浓度可能增加心脏毒性和贫血发生率[9]。

3.3.4药物间配伍禁忌①地塞米松注射液+甘露醇注射液。甘露醇注射液应单独滴注，因为它是过饱和溶液，如加入地塞米松，甘露醇会因盐析作用而产生结晶[10]。②维生素C+胰岛素+5%葡萄糖注射液。在《432种静脉注射剂临床配伍应用检索表》中提示胰岛素与维生素C间配伍存在禁忌。维生素C与胰岛素配伍后可在体内发生氧化还原反应，不但使胰岛素失活，且会导致人体内的钾离子进入受损的极化不足的心肌细胞存在困难[11]。③5%葡萄糖注射液+中药注射剂(华蟾素、血栓通、丹参多酚酸盐)+胰岛素。在卫生部《中药注射剂临床应用基本原则》中提到：中药注射剂严禁与其他药物混合配伍使用，应单独使用。因此，胰岛素不宜与中药注射剂配伍使用，会影响其稳定性，宜分组静脉给药，或者胰岛素可用皮下注射的方法给药。

3.3.5用药频次不合理注射用克林霉素磷酸酯2.4 g+0.9%氯化钠注射液500 ml，1次/d。注射用克林霉素磷酸酯的说明书规定该药物的给药频次为2-4次。克林霉素、β-内酰胺类、万古霉素等属于时间依赖型药物，此类药物的抗菌作用与药物和细菌接触的时间密切相关，每天1次应用，会使血药浓度波动很大，不利于有效地预防感染，使抗菌效果受到影响，易导致细菌耐药性发生[11，12]。因此，建议将这类药物的给药频次由每天1次改为2次使用。

3.3.6冲配中技术问题参麦注射液100 ml+5%葡萄糖注射液250 ml。参麦注射液的说明书中写到：静脉滴注时，将20-100 ml的参麦注射液放入250-500 ml 5%葡萄糖注射液中稀释后应用。该医嘱按照说明书的要求是正确的，但是在实际冲配操作中，考虑到输液袋的伸缩延展性，通过多次冲配实验我们建议250 ml的输液袋最多冲配80 ml的注射液，防止冲配液体过多导致输液袋涨破。因此，通过与医务处和护理部沟通后，建议该医嘱改成：参麦注射液100 ml+5%葡萄糖注射液500 ml。

3.4局限性

3.4.1PIVAS审方的局限性我院2014年尚未配备电子医嘱审核系统，医嘱的审核全靠药师凭借自身的专业知识和积累的临床经验逐条审核。由于医嘱审核的工作量较大，全靠人工审核效率较低，也易导致审方出错。因此，配备辅助的电子审方系统是很有必要的。自2015年6月以来，我院PIVAS配备了辅助的电子医嘱审方系统，部分不合理医嘱会被电子审方系统“自动捕获”，极大地方便了药师的工作，提高了药师的审方效率和审方准确性，但仍存在着住院病人的信息无法全部显现的不足。

目前的医嘱审核，我院药师已经尽可能地运用所学专业知识对病人进行简单的个体化给药。如在医生开具丹红注射液、注射用盐酸头孢替安等医嘱时，我院药师会事先与病区护士或床位医生电话沟通，了解病人的基本情况后，再根据药品说明书中的适应证对医嘱进行审核。但对于大多数医嘱来说，由于药师审核医嘱时患者的完整信息无法通过电脑查阅到，审方药师也不可能做到每一条医嘱都打电话了解患者的病情，所以审方时无法做到核实“药品与适应证相符”，导致我院目前的医嘱审核只停留在“审药”阶段审方，而非真正意义上的“审医嘱”[3]。因此，建议PIVAS的信息系统能够嵌入显示住院病人所有住院信息的模块软件，显示出包括个人资料、用药信息、临床诊断等入院以来的详细内容，审方药师能通过翻阅这些资料更好地规范医生用药，大大改善不合理用药情况[13]。

3.4.2说明书的局限性有些药物如丹红注射液，其说明书中提到：丹红注射液既可以用0.9%氯化钠注射液做溶媒，也可以用5%葡萄糖注射液做溶媒，但用不同的溶媒需要有相应的适应证。熊秋菊等[5]和龚建华等[15]报道，丹红注射液用0.9%氯化钠注射液作为溶媒配伍后测得的不溶性微粒数比与5%葡萄糖注射液和10%葡萄糖注射液作为溶媒配伍后测得的不溶性微粒数增加明显，报道中写到“提示我们电解质溶液可能更易引起丹红注射液中不溶性微粒的聚集和增多”，虽然与电解质配伍后不溶性微粒数在2 h后才超标，但是“首选5%葡萄糖注射液和10%葡萄糖注射液配伍为宜”。因此，为了将丹红注射液的应用安全性降为最低，该说明书是否需要进一步修改完善，有待进一步研究、考证。另外有些药品说明书表达含糊，存在不规范之处。如在配置药品的注意事项、药物的稳定性、药物常见的配伍禁忌、特殊人群的给药剂量、只有常用剂量而无最高剂量等内容上缺失，这些都增加了审方药师审核医嘱的难度[11]。除此之外，还建议厂家能具体地提供药物的浓度限制、最佳溶媒选择、药物间相互作用等数据[16]。

3.4.3溶媒包装规格的局限性在静脉用药调配中心的药物冲配中，溶媒剂量受包装的限制，当所用的溶媒用量介于100 ml与250 ml之间时，由于市场上还未生产出如此包装规格的输液，护士在冲配药液时无法按照规定一次性完成冲配[14]。如复方苦参注射液(岩舒)的溶媒用量为200 ml，护理人员需从250 ml的输液中抽出50 ml弃掉后再冲配药品。如此操作会增加输液微粒的污染概率，极易导致药品不良反应。因此，建议输液厂家生产多规格的输液供临床应用。

3.5加强药学指导干预，充分发挥临床药师的主观能动性

如何保证静脉输液的规范与合理，提高其安全性，实现医院对药品更为科学、规范的管理，是我们一直以来探求的重要问题[17]。药师对临床进行药学指导和干预，可纠正医生的不合理用药行为，弥补医生的药学知识不足，对降低医患纠纷和医疗事故发生率、提高医生临床用药的合理性和准确性、增进医生和药师之间的信任和交流有积极作用[18]。虽然我院临床药学起步较晚，发展时间不长，但在临床实践中通过不断的探索，也积累了相应的经验。我院已成立临床药学室，培养了5名临床药师，参与临床会诊、查房、用药，配合医务处和门急诊办公室采取专题调研、定期检查、随机抽查等方式对临床用药中存在的不合理现象进行排查，对不合理用药医嘱进行点评分析和归纳整理，定期上报医务处和门急诊办公室，对不合理用药的医师提出改正意见。通过临床药师的及时干预，促进了医嘱用药的规范化、合理化，保障了静脉用药的安全性、有效性，可以确保医院PIVAS的顺利开展[19]。

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Analysis of irrational drug prescriptions in 9 153 drug repercussions in pharmacy intravenous admixture service

GAO Jie，WANG Jun，XING Tingyu，HAN Yonglong*

(DepartmentofPharmacy，ShanghaiJiaotongUniversityAffiliatedSixthPeople’sHospital，Shanghai201306，China;*Correspondingauthor,E-mail：yonglongh@163.com)

ObjectiveTo analyze the factors of irrational drug use in 9 153 drug repercussions in pharmacy intravenous admixture service(PIVAS)for promoting rational clinical drug administration.MethodsIrrational drug prescriptions in 9 153 drug repercussions in PIVAS of our hospital from January to December 2014 were analyzed retrospectively.ResultsTotally 178 drug repercussions were caused by irrational drug prescription, and the proportion was 1.94%，which was lower than that of other reasons. The reasons of irrational drug prescription included excessive dosage，incorrect medication interval, improper selection of solvent type and volume, incompatible drug use, etc.ConclusionIt is helpful to promote drug rationality and improve security and effectiveness of drugs by analyzing the causes of irrational drug use in PIVAS.

PIVAS;irrational drug prescription;drug repercussion

上海市卫生和计划生育委员会资助项目-中医药(中药临床药学)专门人才计划(ZY3-RCPY-3-1036)

高洁，女，1981-10生，硕士，药师，E-mail：goddess666@aliyun.com

2016-05-03

R969.3

A

1007-6611(2016)08-0768-05

10.13753/j.issn.1007-6611.2016.08.021