心脏彩超在心肌梗死后慢性心衰心脏同步性检测中的临床作用

姜亦然 耿书军

临床研究

心脏彩超在心肌梗死后慢性心衰心脏同步性检测中的临床作用

姜亦然 耿书军

目的 探讨心脏彩超在心肌梗死后慢性心衰心脏同步性检测中的临床作用。方法 选择2013年1月到2015年6月在北京中医医院顺义医院进行诊治的心肌梗死患者92例，根据随机数字表法分为治疗组和对照组各46例。对照组给予介入治疗，治疗组在对照组治疗的基础上给予心脏再同步化治疗。结果 所有患者介入治疗均成功。介入后14 d治疗组和对照组的LVESVI、LVEDVI都明显低于介入前［LVESVI（24.09±5.09）ml/m2比（33.98±4.56）ml/m2、LVEDVI（54.98±5.91）ml/m2比（61.93±6.33）ml/m2，P＜0.05］，治疗组降低更明显（P＜0.05）。介入后14 d治疗组和对照组的Trs-Avg-12值比治疗前显著降低（P＜0.05），治疗组降低更明显（P＜0.05）。两组介入前后的Trs-Avg-6b组内与组间对比未见统计学差异（P＞0.05）。所有患者介入后随访调查6个月，治疗组的慢性心力衰竭、再次心肌梗死、恶性心律失常和靶病变血管重建等主要心脏不良事件明显少于对照组（P＜0.05）。结论 心肌梗死后慢性心衰心脏彩超显示多存在心室收缩不同步情况。心脏再同步化治疗辅助介入治疗能有效改善心功能，改善患者的心室收缩不同步情况，减少慢性心力衰竭等主要心脏不良事件的发生。

心脏彩超；心肌梗死；慢性心力衰竭；心脏同步性；心功能

心肌梗死是临床上的常见疾病，当前在我国的发病率呈现逐渐增加的趋势[1]。重建冠脉灌注术是心肌梗死的常规治疗方法，尤以急诊经皮冠状动脉介入治疗效果最佳，然而术后还是存在发生慢性心力衰竭的危险性[2,3]。慢性心力衰竭（心衰）是器质性心脏病的终末阶段，尤其是NYHAⅢ和（或）Ⅳ级患者存在严重的预后问题，生存期在1年内的患者超过50%，生存期超过5年的患者比例近似于恶性肿瘤，为此需要在心肌梗死介入术后及时进行慢性心衰的检测，合理进行干预，改善患者的预后[4,5]。心脏同步性是维持正常心脏功能的重要因素，可保持最佳的血流动力学效果，也使心脏特别是心室舒缩活动处于一个有序的工作状态[6]。研究显示，心室收缩运动不同步常见于收缩性心力衰竭患者，是左室重构、梗死扩展的结果[7]。心脏同步治疗是目前临床上运用越来越广泛的心血管疾病治疗手段，是通过恢复心脏的同步运动来达到治疗的目的。然而它只适用于心脏运动不同步的病例，对心脏运动同步的患者无效，因此心脏同步性检测的评估意义重大[8]。实时三维彩超是近年发展起来的评价心室收缩机械同步性的超声新技术。本研究旨在探讨心脏彩超应用于心肌梗死后慢性心衰心脏同步性检测中的临床作用，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 我院在2013年1月至2015年6月接收并治疗的92例心肌梗死患者。纳入标准：符合心肌梗死的诊断标准（典型的心绞痛症状持续≥30 min，心肌酶学检查CK、CK-MB峰值超过正常上限2倍，心电图示至少2个标准肢体导联ST段抬高≥1mm），窦性心律，QRS时限≥120 ms伴有心脏不同步，年龄20～80岁，适宜介入治疗，预计生存期＞6个月，左室舒张末内径≥55mm，左室射血分数≤0.35。知情同意且得到医院伦理委员会的批准。排除标准：合并严重肺、肝、肾功能不全等患者，怀孕及哺乳期妇女，能外科纠正的瓣膜病或更换机械三尖瓣，接受了心脏移植或拟接受心脏移植，曾经有过中风或颅内出血，或有中风或颅内出血倾向。按照随机数字表法，将患者分为对照组和治疗组，各46例。两组性别、心功能分级、梗死部位等基线资料对比未见统计学差异（P>0.05）。见表1。

1.2 治疗方法 对照组：给予介入治疗，手术前给予氯吡格雷300 mg口服，肠溶阿司匹林0.3 g嚼服，肝素静脉泵入24 h。采用seldinger法穿刺，应用球囊扩张，术中应用肝素使活化凝血时间（ACT）维持在250 s左右。术后口服阿司匹林300 mg，每天1次，氯吡格雷75 mg，每天1次。

治疗组：在对照组治疗的基础上给予心脏再同步化治疗。治疗前给予冠状静脉窦插管、冠状静脉窦逆行造影，选择植入左室电极导线的靶静脉，将8042起搏器导丝穿过电极导线的孔并缠绕在孔上，接着在靶静脉位置植入8042起搏器导引钢丝，然后沿着8042起搏器钢丝将电极导线送至靶静脉，各项起搏参数满意后采用高电压最低7.0 V进行起搏，不引起膈肌跳动视为定位成功。

1.3 观察指标 心功能测定：所有患者在介入前与介入后14 d采用GE VIVID7三维彩色超声进行心功能测定，主要测定与计算指标为左室收缩末期容积指数（LVESVI）和左室舒张末期容积指数（LVEDVI）。

心脏同步性检测：介入前与介入后14 d在GE VIVID7的配套EchoPAC工作站中，获取所有患者左室心尖四腔、两腔、三腔心切面基底水平及中间水平的心肌节段数据，计算12个节段的平均径向应变达峰时间（Trs-Avg-12）、基底水平短轴（6个节段）心肌的平均径向应变达峰时间（Trs-Avg-6b）。

主要心脏不良事件（MACE）：所有患者在介入术后随访调查6个月，主要心脏不良事件包括慢性心力衰竭、再次心肌梗死、恶性心律失常及靶病变血管重建等。

表1 两组基线资料对比（±s）

表1 两组基线资料对比（±s）

组别 例数 男/女 年龄（岁） 合并疾病（糖尿病/高血压/高脂血症） 心功能分级（Ⅱ级/Ⅲ级） 梗死部位（前壁/下壁）对照组 46 24/22 47.02±5.19 21/11/9 25/21 26/20治疗组 46 23/23 47.44±6.33 22/12/8 26/20 27/19 t/χ2值 0.010 0.294 0.093 0.089 0.045 P值 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 -

1.4 统计学方法 采用SPSS 14.00软件进行统计学处理。计量资料以±s表示，对比分析过程中选择单因素方法分析和t检验来完成；计数资料以百分比表示，对比选择χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心功能变化情况 所有患者介入治疗均成功。介入后14 d治疗组和对照组的LVESVI和LVEDVI值都明显比介入之前低（P＜0.05），并且治疗组比对照组降低更明显（P＜0.05）。见表2。

表2 两组介入前后心功能变化情况（±s）

表2 两组介入前后心功能变化情况（±s）

注：LVESVI：左室收缩末期容积指数；LVEDVI：左室舒张末期容积指数。与本组介入前比较，aP＜0.05；与对照组比较，bP＜0.05

组别 例数 LVESVI（ml/m2） LVEDVI（ml/m2）介入前 介入后14 d 介入前 介入后14 d对照组 46 42.19±5.22 33.98±4.56a 73.98±4.09 61.93±6.33a治疗组 46 42.09±5.08 24.09±5.09ab 73.09±5.02 54.98±5.91ab

2.2 心脏同步性变化比较 经过检测，介入14 d后治疗组和对照组的Trs-Avg-12值比治疗前显著降低（P＜0.05），治疗组比对照组降低更明显（P＜0.05）。两组介入前后的Trs-Avg-6b组内及组间对比未见统计学差异（P＞0.05）。见表3。

表3 两组介入前后心室收缩同步性指标比较（±s）

表3 两组介入前后心室收缩同步性指标比较（±s）

注：Trs-Avg-12：12个节段的平均径向应变达峰时间；Trs-Avg-6b：基底水平短轴（6个节段）心肌的平均径向应变达峰时间。与本组介入前比较，aP＜0.05；与对照组比较，bP＜0.05

组别 例数 Trs-Avg-12 Trs-Avg-6b介入前 介入后14 d 介入前 介入后14 d对照组 46 421.92±26.03 410.10±20.31a 432.87±53.92 436.10±40.11治疗组 46 422.98±25.39 400.33±26.55ab 433.02±41.03 435.93±39.45

2.3 主要心脏不良事件比较 所有患者介入后随访调查6个月，治疗组的慢性心力衰竭、再次心肌梗死、恶性心律失常和靶病变血管重建等主要心脏不良事件明显少于对照组（P＜0.05），见表4。

3 讨论

心肌梗死是临床上比较常见的心血管疾病。经皮冠状动脉腔内介入治疗能开通绝大多数心肌梗死患者的梗死相关动脉，但仍有15.0%的患者未达到完全的心肌组织水平的血流灌注，容易出现主要心脏不良事件[9]。慢性心力衰竭是各类心脏器质性疾病的最终结局，在心肌梗死介入后的发病率也比较高，预后较差。现代研究表明，健康人的心脏泵血时总是进行着有节律的同步收缩和舒张运动，然而在心脏有序收缩过程时，某些部位出现收缩提早或延迟时，就会出现心脏运动不同步[10]。很多心血管疾病患者虽然左室射血分数正常，但其心室已经存在收缩运动不同步情况。大约25%的重度心衰患者存在心脏不同步，其中左室收缩功能不全心衰患者的心脏不同步化出现率最高，大约40%[11]。

表4 两组主要心脏不良事件比较［例数及百分率（%）］

研究表明，介入手术可刺激机体活化血小板，显著提高支架内血栓的发生率。随着球囊扩张压力的增大和次数的增多，越有可能发生无复流，最终导致介入治疗的疗效受限[12]。当前随着心电生理和起搏器技术的不断研究发展，心电-机械失同步化在心血管疾病中的应用越来越多。心脏再同步化治疗能改善室壁不同阶段的不同步，避免室间隔矛盾运动，协调心室向心运动，增加心室排血量；也能逆转左室重构，减少二尖瓣返流，改善交感活性和神经体液因素的水平，使平均窦性心律恢复正常[13,14]。本研究显示，所有患者介入治疗均成功，介入后14 d治疗组与对照组的LVESVI与LVEDVI值都明显低于介入前（P＜0.05），治疗组比对照组降低更明显（P＜0.05），表明介入治疗具有很高的成功率，而心脏再同步化治疗的应用能促进心功能的改善。

三维彩超是超声评价心室同步性的新方法，其效果显著优于二维超声，可以在同一心动周期内将左室各阶段同时呈现，可以观察各阶段容积变化并自动生成变化规律[15，16]。特别是在EchoPAC工作站中，可以通过分析与计算更准确地反映患者左心室心肌运动同步性情况，从而在早期发现心脏运动同步性的异常。介入手术能尽早恢复再灌注，可挽救存活心肌、抑制左室重构、改善心功能、减轻早期严重心力衰竭[17]。而心脏同步化治疗是基于原有右心室右心房双心腔起搏，在左心室部位植入起搏器来触发左室起搏，进而使室内、室间和房室运动重新保持同步；它可以左室心肌恢复同步收缩，使向心运动更加协调，心脏泵血量和效率增加，还可改善左室心肌收缩。本研究显示，介入后14 d治疗组与对照组的Trs-Avg-12值显著降低（P＜0.05），并且治疗组比对照组降低更明显（P＜0.05）；两组介入前后的Trs-Avg-6b组内与组间对比未见统计学差异（P＞0.05），也说明心脏再同步化治疗的应用能有效改善患者的心室收缩不同步情况，

现代研究表明，随着心肌梗死分级的逐渐提高，发生心肌重构越来越明显[18]。介入治疗患者能够基本实现血运重建，减轻梗死区的扩展，使心肌恢复收缩功能，逆转左室重构。但是介入术后也存在比较多的心脏不良事件，特别是心力衰竭的发病率比较高。对存在心脏收缩不同步的心衰患者开展心脏再同步治疗，可显著改善患者症状，逆转心室重构；特别是在患者心脏收缩延迟最严重的部位植入心室电极，可更显著改善患者症状，发挥更突出的疗效[19]。本研究显示，所有患者介入后随访调查6个月，治疗组的慢性心力衰竭、再次心肌梗死、恶性心律失常和靶病变血管重建等主要心脏不良事件明显少于对照组（P＜0.05），表明心脏再同步化治疗能减少慢性心力衰竭等主要心脏不良事件的发生。本研究的局限是由于受时间等因素的影响，样本量偏小，随访时间不长，需要在后续研究中扩大研究样本，进行长期的随访和跟踪。

总而言之，心肌梗死后慢性心衰心脏彩超显示多存在心室收缩不同步情况。心脏再同步化治疗辅助介入治疗能有效改善心功能，改善患者的心室收缩不同步情况，减少慢性心力衰竭等主要心脏不良事件的发生，有很好的应用价值。

［1］Park SJ，Oh JK.Correlation between LV regional strain and LV dyssynchrony assessed by 2D STE in patients with different levels of diastolic dysfunction.Echocardiography，2010，27：1194-1204.

［2］付敏，师聪红，张宝红.冠状动脉介入联合心脏再同步化治疗缺血性心肌病顽固性心力衰竭的临床疗效.中西医结合心脑血管病杂志，2014，12：259-260.

［3］何亚峰，曾和松.非缺血性心肌病心脏再同步治疗的临床研究和随访观察.中国全科医学，2015，18：635-639.

［4］Rimbas RC，Margulescu AD，Siliste C，et al.Left ventricular strain analysis reveals better synchrony and diastolic function for septal versus apical right ventricular permanent pacing.Maedica（Buchar），2014，9：232-241.

［5］卢章，余小平，罗菲菲.心力衰竭并心房颤动再同步化治疗1例.岭南心血管病杂志，2014，20：553-554.

［6］刘海兰，叶雪存.超声新技术在心脏再同步化治疗术后评价中的应用进展.心血管病学进展，2013，34：544-545.

［7］Alhous MH，Small GR，Hannah A，et al.Right ventricular septalpacing asalternative forfailed leftventricularlead implantation in cardiacresynchronization therapycandidates. Europace，2015，17：94-100.

［8］戴海龙，左明鲜，光雪峰，等.超声新技术指导下心脏再同步化治疗心功能及相关因子水平观察.昆明医科大学学报，2013，34：38-43.

［9］Tanaka H，Nesser HJ，Buck T，et al.Dyssynchrony by speckletrackingechocardiography and response to cardiac resynchronization therapy：results of the Speckle Tracking and Resynchronization（STAR）study.Eur Heart J，2010，31：1690-1700.

［10］李雪，于慧俊，石宇杰.超声心动图新技术在慢性心力衰竭患者心脏再同步化治疗中的应用价值.疑难病杂志，2012，11：644-647.

［11］Zhou W，Benharash P，Han Chua J，et al.Acute Effects of Pacing atDifferentVentricularSites on LeftVentricular Rotational Mechanics in a Porcine Model.J Cardiothorac Vasc Anesth，2014，8：608-609.

［12］张莉华.探讨超声新技术在慢性心衰心脏同步性检测中的临床作用.中西医结合心血管病电子杂志，2015，4：46-47.

［13］曾智桓，陈泗林，赵艳群，等.心脏再同步治疗对慢性心力衰竭患者心功能及心律失常的影响.实用医学杂志，2015，11：1775-1778.

［14］Duchateau J，Cornolle C，Peyrou J，et al.Abnormal left ventricular contraction sequence in hypertrophic cardiomyopathy patients： first description of hypersynchrony and invert synchrony.Ultrasound Med Biol，2015，41：1632-1639.

［15］陈文苏，张超群，程明月，等.右室间隔部不同部位起搏对心功能和心室收缩同步性的影响.徐州医学院学报，2015，35：230-234.

［16］王晓彦，朱栋晓，金伟东，等.实时三维超声心动图评价右室不同部位起搏对左室收缩同步性和心功能的影响.中国心血管病研究，2009，7：22-25.

［17］Johnson CJ，Roberts JD，James JH，et al.Comparison of radionuclide angiographic synchrony analysis to echocardiography and magnetic resonance imaging forthe diagnosis of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. Heart Rhythm，2015，12：1268-1275.

［18］左蕾，刘丽文，孟欣，等.三维超声心动图评价心脏再同步化治疗术后即刻左心室同步性改变.中国超声医学杂志，2015，31：15-17.

［19］邢冰，侯希炎，武宗寅.实时三维超声心动图评价扩张型心肌病左室收缩同步性的有效性研究.中国煤炭工业医学杂志，2015，18：200-204.

The clinical values of echocardiography for the chronic heart failure cardiac synchronization detection in the myocardial infarction after intervention

JIANG Yi-ran＊，GENG Shu-jun.＊Department of Ultrasound Diagnosis，Shunyi Hospital，Beijing Chinese Medicine Hospital，Beijing 101300，China

Objective To investigate the clinical values of echocardiography for the chronic heart failure cardiac synchronization detection in the myocardial infarction after intervention.MethodsFrom January 2013 to June 2015，92 patients with myocardial infarction were selected in our hospital，and were equally divided into the treatment group and the control group according to the random number table.The control group

surgical intervention，and the treatment group were added the resynchronization therapy.ResultsAll patients were involved in successful treatment.The postoperative 14 d LVESVI and LVEDVI values in the two groups were significantly lower than before intervention［LVESVI（24.09±5.09）ml/m2vs（33.98±4.56）ml/m2，LVEDVI（54.98±5.91）ml/m2vs（61.93±6.33）ml/m2，P＜0.05］，while the postoperative 14 d LVESVI and LVEDVI values in the treatment group were also significantly lower than the control group（P＜0.05）.The postoperative 14 d Trs-Avg-12 value in the two groups were significantly lower than before intervention（P＜0.05），while the postoperative 14 d Trs-Avg-12 values in the treatment group were also significantly lower than the control group（P＜0.05）.The Trs-Avg-6b compared between the two groups and before and after the intervention were not statistically significant（P＞0.05）.All patients were involved in the followed-up survey after six months.The chronic heart failure，myocardial infarction again，malignant arrhythmias and target lesion revascularization and other major adverse cardiac events in the treatment group were significantly less than the control group（P＜0.05）.ConclusionThe chronic heart failure in the myocardial infarction after intervention were showed more ventricular dyssynchrony by the echocardiography，the resynchronization therapy assisted cardiac interventional therapy can improve heart function，improve the ventricular dyssynchrony circumstances，reduce chronic heart failure and the other majoradverse cardiac events.

Echocardiography； Myocardial infarction； Chronic heart failure； Cardiac synchrony；Cardiac function

河北省卫生厅课题（项目编号：20130443）

101300 北京市，北京中医医院顺义医院超声诊断科（姜亦然）；河北省胸科医院结核内科（耿书军）

10．3969/j．issn．1672－5301．2016．02．011

R542.2+2

A

1672-5301（2016）02-0133-04

2015-09-15）