尼可地尔预防桡动脉痉挛的临床观察

宋涛 熊岗 姚园

药物与临床

尼可地尔预防桡动脉痉挛的临床观察

宋涛 熊岗 姚园

目的 探讨应用尼可地尔预防冠状动脉造影（CAG）时桡动脉痉挛（RAS）的可行性和价值。方法 选择2015年1～12月期间经桡动脉行CAG检查的患者450例，随机分为对照组、硝酸甘油组和尼可地尔组，观察记录三组患者的一般情况、伴随疾病、穿刺次数、血肿、RAS及药物不良反应等情况。结果 尼可地尔组和硝酸甘油组患者的RAS发生率分别为9.3%和8.0%，均明显低于对照组患者的24.0%，且差异均有统计学意义（P＜0.05）。三组患者在体重、年龄、伴随疾病、一针穿刺成功率等方面比较未见统计学差异（P＞0.05）。结论 口服尼可地尔可以有效减少桡动脉痉挛的发生，且无严重不良反应，安全有效。

冠状动脉造影； 尼可地尔； 桡动脉痉挛

基于穿刺部位损伤小，患者痛苦少、易于接受等原因，经桡动脉的冠状动脉介入治疗已广泛应用于临床，并逐渐取代股动脉途径成为冠心病介入治疗中首选或相对选择较多的途径[1]。但是桡动脉途径对手术操作者的技术要求较高，若手术过程中突然发生桡动脉痉挛（radial artery spasm，RAS）等并发症，可能会延长手术时间甚至导致手术终止。目前预防术中RAS的药物研究进展有限，并且主要为穿刺后血管的局部应用，效果有限且可能发生相关不良反应[2]。本研究探讨术前口服尼可地尔预防CAG中RAS的可行性及有效性。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2015年1～12月期间行经桡动脉CAG的患者共450例。入选标准：拟择期行CAG术且改良Allen′s试验呈阳性的患者。排除标准：①Allen′s试验阴性；②严重心功能不全（左室射血分数＜35%）；③严重心动过缓（心率＜50次/min）；④收缩压＜90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；⑤既往曾行桡动脉穿刺操作。所有入选患者均签署知情同意书。将研究对象随机分成3组：对照组、硝酸甘油组和尼可地尔组。

1.2 治疗方法 术前常规行改良Allen′s试验评估桡尺动脉循环情况。尼可地尔组患者于术前60 min口服尼可地尔5 mg，对照组及硝酸甘油组患者服用安慰剂。经桡动脉CAG均由经验丰富的心内科介入医师进行操作。具体操作方法为：患者呈平卧位，右侧手臂自然平伸外展约20°，常规消毒后铺巾，1%利多卡因局麻，选择桡骨茎突上方约2 cm桡动脉搏动明显处为穿刺点，采用改良Seldinger法穿刺桡动脉。穿刺成功后置入6 F鞘管，沿鞘管内注射肝素3000 U，后经鞘内按分组注入相应药物，硝酸甘油组给予硝酸甘油0.2 mg，对照组及尼可地尔组给予生理盐水5 ml。术毕，拔出鞘管，桡动脉止血器压迫止血。

1.3 记录指标 三组患者的一般临床特征及手术相关资料，如是否一针穿刺成功、解剖异常、穿刺次数和局部出血、血肿等。记录使用药物后患者有无头痛、头晕、恶心、呕吐、心悸、乏力等不良反应。

1.4 临床RAS判断标准 ①前臂出现持续性疼痛；②导管或导丝操作困难；③导管或导丝操作时出现明显疼痛；④鞘管或导管回撤时遭遇较大阻力；⑤回撤鞘管或导管时有明显疼痛。手术过程中上述5项表现中出现2项及以上时可判定为RAS。在鞘管部分撤出时对患者行桡动脉造影，如存在中度（30%）以上管腔缩小即可确认。

1.5 统计学方法 数据采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料以±s表示，采用单因素方差分析（one-way ANOVA）对相关数据进行分析检验；计数资料的组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

表1 患者一般临床特征比较［±s，例数及百分率（%）］

表1 患者一般临床特征比较［±s，例数及百分率（%）］

伴随疾病高血压 糖尿病 高脂血症 吸烟对照组 150 80（53.3） 61.90±5.88 163.73±5.38 61.85±7.86 112（74.7） 51（34.0） 77（51.3） 58（38.7）硝酸甘油组 150 78（52.0） 61.52±6.12 163.41±4.96 61.05±7.03 115（76.7） 53（35.3） 80（53.3） 63（42.0）尼可地尔组 150 84（56.0） 62.58±6.60 164.07±4.45 61.11±5.73 111（74.0） 49（32.7） 84（56.0） 57（38.0）组别 例数 男性 年龄（岁）身高（cm）体重（kg）

2.1 一般临床特征 450例患者顺利完成研究，其中男性242例、女性208例，平均年龄为（61.34±6.92）岁。三组患者在性别、年龄、身高、体重、伴随疾病及吸烟等方面均未见统计学差异。见表1。

2.2 手术特征比较 对照组150例患者中36例（24.0%）发生RAS，硝酸甘油组中发生 RAS的患者为12例（8.0%），尼可地尔组中发生RAS的患者为14例（9.3%）。尼可地尔组和硝酸甘油组的RAS发生率虽较对照组均显著减少（P＜0.05），但两组之间RAS发生率未见统计学差异（P＞0.05）。其他手术特征如解剖异常、一针穿刺成功、穿刺次数、局部血肿等指标三组之间均未见统计学差异（P＞0.05）。见表2。

2.3 不良反应 三组患者顺利完成手术，尼可地尔组有2例患者出现头痛，2例患者出现面部潮红；硝酸甘油组有5例出现头昏及头痛，2例出现恶心；对照组1例头昏，1例心悸。所有患者的不良反应均较轻微，未给予特殊处理，短时间内自行消失。

表2 各组患者手术特征比较［±s，例数及百分率（%）］

表2 各组患者手术特征比较［±s，例数及百分率（%）］

注：与对照组比较，aP＜0.05

组别 例数 一针穿刺成功 桡动脉穿刺次数 解剖异常 局部血肿 桡动脉痉挛对照组 150 119（79.3） 1.23±0.54 10（6.7） 3（2.0） 36（24.0）硝酸甘油组 150 124（82.7） 1.21±0.48 11（7.3） 4（2.7） 12（8.0）a尼可地尔组 150 122（81.3） 1.21±0.51 9（6.0） 3（2.0） 14（9.3）a

3 讨论

随着国内人口的老龄化，冠心病的发病率逐年增长，经皮行冠状动脉介入治疗的人数也呈逐年上升的趋势[3]。通过30余年的不断努力，经皮冠状动脉介入治疗的手术方法也在技术上日趋成熟。传统的股动脉途径虽较简单，但若操作不当容易发生出血、血肿、假性动脉瘤及迷走反射等并发症，逐渐被桡动脉途径所取代[4]。

最早将桡动脉穿刺技术应用于冠状动脉手术的是来自加拿大的Jampeau医生，之后桡动脉穿刺技术逐渐盛行。临床资料显示，和股动脉途径相比，经桡动脉途径进行冠状动脉介入操作时的局部并发症以及迷走反射、肺栓塞等的发生率明显降低[5]。即使是在经股动脉途径术后使用闭合器的情况下，经桡动脉途径行冠状动脉介入治疗的优势仍非常显著[6]。但是需要注意的是桡动脉途径同样存在血管闭塞、神经损伤等并发症，RAS更是成为影响该项技术成败的关键[7]，有些患者甚至因为严重的RAS而不得不更改穿刺路径，如经肱动脉或股动脉途径来继续完成手术。

RAS的发生率在不同的心脏介入中心可以有很大的差异，但即使是在某些经验丰富的介入中心，其发生率也高达15%～30%[8]。很多因素都可能导致RAS的发生，如先天性的血管变异、反复穿刺、粗暴操作，以及动脉管腔狭窄、细小等等[9,10]。研究发现，RAS发生的机制可能与桡动脉本身的解剖特点有关，如桡动脉属于肌性动脉，不仅直径较细而且主要分布的为α1-肾上腺素能受体，β受体分布非常少，而α1-受体很容易被循环中的儿茶酚胺类物质所激活[11]。当手术器械刺激血管壁及患者本身出现紧张焦虑等情况时，循环中儿茶酚胺类物质水平都会增加，进而发生RAS。此外，也有部分研究认为女性、外周血管的动脉粥样硬化、低体重、糖尿病、吸烟史等也是发生RAS的高危因素[12,13]。

目前防治RAS的药物主要为钙离子拮抗剂及硝酸酯类药物，有单独应用也有联合应用[14]。Kiemeneij等[8]的研究结果显示，联合使用两种抗痉挛药物时（维拉帕米5 mg+硝酸甘油200 μg），RAS的发生率可明显降低至8%；而罂粟碱和硫酸镁也能产生类似效果，且缓解RAS的有效率和钙离子拮抗剂相当[15,16]。但是若患者本身存在心动过缓、血压偏低及心功能不全等情况时，上述抗痉挛药物可能不太适合。近年来，研究者试图寻找一种应用简便、安全性高的药物来预防RAS的发生。

尼可地尔是一种临床上新近出现的抗心绞痛药物，其作用机制独特，包含两方面[17,18]：①它属于硝酸酯类物质，含硝酸盐侧链，其类硝酸酯作用不但可以扩张冠状动脉，也具有降低心脏前负荷的作用；②ATP敏感的K+通道开放作用，抑制电位依赖的Ca2+内流，舒张小冠状动脉和外周阻力血管。药代动力学研究显示，尼可地尔口服时吸收迅速，生物利用度高达75%，服药后0.5～1.0 h血药浓度即达峰值，半衰期（T1/2）在1 h左右。这些药物特点提示口服尼可地尔可能预防RAS的发生。Kim等[19]的研究结果显示，静脉应用尼可地尔有扩张桡动脉的作用，且效果和维拉帕米相当。本研究也发现尼可地尔组RAS发生率较对照组明显降低，提示口服尼可地尔对预防RAS有一定作用。并且该方法简便易行，无明显不良反应。当然，本研究并未发现尼可地尔组预防RAS的作用优于硝酸甘油组，推测其原因可能和口服药物的吸收率较低及血药浓度不稳定有关。

总之，减少RAS的发生，预防比治疗更重要。本研究发现，术前口服尼可地尔能显著降低RAS的发生率，使经桡动脉途径的冠状动脉造影能够顺利进行。本研究结果提示，尼可地尔能够对RAS的预防起到一定作用，并且简便、安全和有效。当然，我们的研究例数相对较少，结论尚需进一步的大规模的临床研究来证实。

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Clinical observation of preventive effect of Nicorandil on radial artery spasm

SONG Tao＊，XIONG Gang，YAO Yuan.＊Department of Cardiology，Renmin Hospital of Wuhan University，Wuhan 430060，China

Objective To observe the value and security of Nicorandil in preventing radial artery spasm（RAS）which happened through transradial coronary angiography（CAG）.Methods 450 patients underwent CAG were selected and divided into 3 groups randomly：Nicorandil group，Nitroglycerin group and control group，each group included 150 cases.Characteristics and concominant diseases of the cases，complications such as RAS were observed in three groups.Results The incidences of RAS in Nicorandil group and Nitroglycerin group were 9.3%and 8.0%，which were both significantly lower（P＜0.05）than that in control group（24.0%）.There was no significant difference among three groups in other clinical baseline data.Conclusion Oral Nicorandil can reduce RAS incidence significantly without any severe affect.

Coronary angiography； Nicorandil； Radial artery spasm

SONG Tao，E-mail：yoyosgarden@sina.com

湖北省自然科学基金（项目编号：2014CFB209）

430060 湖北省武汉市，武汉大学人民医院心内科（宋涛、姚园）；武汉亚洲心脏病医院心内科（熊岗）

宋涛，E-mail：yoyosgarden@sina.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2016．09．017

R541.4

A

1672-5301（2016）09-0830-04

2016-05-02）