持续有创颅内压监测下丙泊酚对重型颅脑损伤治疗的影响

刘　俊，赵　楠，李俊彦，马　钢，孙　杰，刘兴海，苏　平

（昆明市第一人民医院神经外科，昆明　650011）

持续有创颅内压监测下丙泊酚对重型颅脑损伤治疗的影响

刘俊，赵楠，李俊彦，马钢，孙杰，刘兴海，苏平*

（昆明市第一人民医院神经外科，昆明650011）

目的：在持续有创颅内压的监测下，研究丙泊酚对重型颅脑损伤治疗的影响。方法：将重型颅脑损伤患者32例分为丙泊酚组和对照组。所有患者均采用有创ICP监护。丙泊酚组持续静脉泵注丙泊酚，根据病情维持1～4 d，其余治疗同对照组。对照组采用神经外科常规治疗方法。观察GCS评分变化，ICP变化率，甘露醇用量及并发症的发生率等。结果：两组1周内的GCS评分变化差异无统计学意义（P＞0.05）。在3 d及4 d时，丙泊酚组的ICP下降幅度显著大于对照组。2、3、4 d丙泊酚组的甘露醇用量明显少于对照组（P＜0.05）。丙泊酚组和对症组都未发现严重的局部及全身不良反应。结论：丙泊酚的应用可在一定时间内降低患者的ICP，从而减少甘露醇的使用量。但对患者的短期预后没有明显帮助。

有创颅内压监护；丙泊酚；重型颅脑损伤；颅内压

［DOI］10.3969/j.issn.2096-2266.2016.08.015

颅脑外伤是临床常见神经外科病症，而其中重型颅损伤占20%〔1〕。有关报道证明对重型颅损伤患者采取连续监测颅内压能够有效的掌握颅内压情况，对患者脑损伤预后、治疗、伤情具有重要的诊断价值。近年来，有创颅内压监测在神经外科的地位逐渐得到肯定，并在重型颅脑损伤等神经外科急重症上得到广泛的应用〔2-3〕。

丙泊酚是常用的麻醉诱导、维持和镇静用药。近年来发现，丙泊酚可以降低脑血流量、颅内压和脑代谢率，并保持脑血流与脑代谢率的良好匹配。对脑代谢的抑制可以使脑氧耗减少，改善脑缺血状态下的氧供需平衡，为不完全脑缺血提供了保护作用。

目前的文献报道多为麻醉科医师在手术中使用丙泊酚控制颅内压的研究，但颅内高压是一个持续过程，不仅存在于在手术中，术后及重症患者同样需要控制颅内压。为了更好的挽救生命，改善患者预后，本研究拟联合应用丙泊酚和有创颅内压监护，对颅高压患者进行综合治疗。观察传统脱水药物甘露醇的使用频率及用量，同时记录血气、肝肾功能等临床指标，最后通过GCS评分等指标观察患者的恢复情况。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2012年至2015年，我科重型颅脑损伤患者（GCS≤8分）32例，其中男性24例，女性8例，年龄18～62岁，平均42岁。受伤时间：6 h内13例，7～12 h 15例，13～24 h 4例。入院时均做过头颅CT检查，其中颅内血肿17例，脑挫裂伤9例，弥漫性轴索损伤6例。实施急诊手术治疗18例。将上述病例随机分成两组，每组16例。两组患者的年龄、性别、受伤时间、损伤类型及GCS评分等临床指标相比较差异无统计学意义。有下列情况患者不进入分组：①合并其他部位严重损伤者；②严重心、肝、肾功能障碍者；③妊娠或哺乳期患者；④严重精神障碍或癫痈患者。

1.2方法所有病例入院后予完善相关检查、加强监护、对症治疗基础上，积极完善术前检查及手术准备。有急诊手术指征的，行急诊手术治疗。所有患者都采用柯德曼（Codman）有创颅内压监测仪监测，按其规程要求操作，探头置于皮层内或硬膜下，连续观察与记录颅内压（ICP），同时密切观察意识、瞳孔及生命体征变化。监护时间3～11 d，平均6.8 d。监护至ICP恢复正常达1 d或病人死亡为止。所有患者都给予机械通气。根据ICP的高低随时调整治疗方案，例如：抬高床头30°，保持呼吸道通畅，及时处理高热；及时复查CT及电解质、血气分析和肝肾功能；ICP＞20 mmHg（1 mmHg=0.133 3 kPa），超过15 min用20%甘露醇125 mL快速静滴，必要时加用呋塞米和白蛋白脱水治疗；ICP持续＞40 mmHg，结合CT检查，有手术指征的行急诊手术治疗。在征求家属同意基础上随机分为丙泊酚治疗组及对照组。丙泊酚治疗组在上述治疗的基础上，给予丙泊酚0.3～0.8 mg/（kg·h）持续静脉泵注，根据病情维持1～4 d。

1.3观察指标记录两组患者1周内的GCS评分变化，每位患者由主管医师每天早查房时进行GCS评分并记录。记录每天ICP的变化率，计算方法：ICP变化率（%）=（Y-Z）/Y×100%，Y为前一天ICP的平均值，Z为当天ICP的平均值。记录治疗有效率，显效：ICP变化率≥30%；有效：30%＞ICP变化率≥20%；进步：20%＞ICP变化率≥10%；无效：ICP变化率＜10%。此外还记录甘露醇用量及并发症的发生率方面，丙泊酚治疗组与对照组之间差异。

1.4统计学方法应用SPSS11.0统计学软件，采用成组t检验比较，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2　结果

2.1患者1周内的GCS评分变化两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。但两组都有随治疗时间延长，GCS评分逐渐增加的趋势。见表1。

2.2每天ICP的变化率情况从表2可看出，入院后第3及第4天，丙泊酚组的ICP变化率明显大于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），也就是说，在3 d及4 d时，丙泊酚组的ICP下降幅度显著大于对照组。从表3中同样可看出，在3 d及4 d时，丙泊酚组的治疗总有效率明显大于对照组，与表2中ICP变化率的情况相同。见表2～3。

表2　ICP变化率（%）

表3　治疗有效率［n（%）］

表1　GCS评分

2.3脱水剂的用量丙泊酚组甘露醇平均使用量为1.19 g/（kg·d），对照组甘露醇平均用量为1.41 g/（kg·d），差异无统计学意义（P＞0.05）。但2、3、4 d丙泊酚组的甘露醇用量明显少于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4　甘露醇的用量［g/（kg·d）］

2.4不良反应丙泊酚组和对症组都未发现严重的局部及全身不良反应，血常规及肝肾功能无显著异常。

3　讨论

持续有创颅内压监测方法的应用已有多年历史，随着近年来在传感器方面得到不断的改进和完善，在颅脑损伤病人的脑水肿治疗中应用颅内压监测指导个体化治疗将是一个发展方向。

丙泊酚是临床上常用的短效静脉麻醉药，它通过激活GABA受体—氯离子复合物，发挥镇静催眠作用。临床剂量时，丙泊酚增加氯离子传导，大剂量时使GABA受体脱敏感，从而抑制中枢神经系统，产生镇静、催眠效应。它起效快，作用时间短，苏醒迅速，利于临床医师及时调整剂量。随着对其药理特性进一步了解，应用范围不断扩大。ALKIRE等〔4〕研究认为丙泊酚麻醉时可以减少脑组织对葡萄糖的利用，整个大脑的糖代谢较清醒时下降（13± 5.5）%。丙泊酚能够抑制糖酵解，也能通过抑制脑缺氧时乳酸的增加，减轻细胞内乳酸酸中毒而发挥脑保护作用〔5〕。丙泊酚还可以通过清除自由基和抑制脂质过氧化〔6〕、减轻兴奋性氨基酸的堆积〔7〕、增强GABA作用〔8〕等方面对脑组织产生脑保护作用。

从本研究结果可以发现，1周内的GCS评分变化，两组间无明显差异。但在3 d及4 d时，丙泊酚组的ICP下降幅度显著大于对照组。这说明丙泊酚可能通过降低脑血流量和脑代谢率，清除自由基和抑制脂质过氧化，减轻兴奋性氨基酸的堆积，而改善ICP。同时丙泊酚又是中枢镇静和麻醉药物，它降低了患者觉醒度，因而两组间的GCS评分无明显变化。

目前临床上常用于降ICP的药物为甘露醇，其机制主要为通过渗透压差进而脱水降低ICP，虽然作用确切，但它可引起肾功能损伤、电解质紊乱等副作用〔9〕；而且在使用时多需要快速静脉滴注，易造成循环容量和心脏负荷的增加，对年龄大、心功能不全的患者影响较大。

颅内压监护可以为甘露醇的合理应用提供依据。既往重型颅脑损伤甘露醇的用量多为经验用药，定时、定量应用。这种应用甘露醇的模式在住院时间较长的重型颅脑损伤患者中造成的副作用不容忽视〔10〕。在本组病例监测组中，我们根据颅内压监测值应用脱水剂，而非定时、定量应用。本病例中丙泊酚组甘露醇的7 d平均使用量为1.19 g/（kg·d），对照组为1.41 g/（kg·d），虽然差异无统计学意义，但在2、3及4 d时，丙泊酚组的甘露醇用量明显少于对照组。这一结果可以说明，在特定时间段内运用丙泊酚的患者其ICP较对照组明显下降，因而导致甘露醇的用量显著减少。

临床上常用的镇静剂还有咪达唑仑，但它起效慢，作用时间较长，早期的颅脑损伤患者需要定时观察病情，使用呼吸机的患者也需要按时脱机复查CT，所以短效的丙泊酚更合适。此外，咪达唑仑目前研究没有显示有脑保护作用，因此本文选用丙泊酚作为镇静药物。

综上所述，丙泊酚的应用可在一定时间内降低患者的ICP，从而减少甘露醇的使用量。但对患者的短期预后没有明显帮助。长期预后还需进一步研究。

〔1〕杨凤海，王运华，李忠民，等.持续监护颅内压与血氧饱和度对重型颅脑损伤的治疗及预后价值〔J〕.山东医药，2004，44（15）：48.

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〔Abstract〕Objective:To investigate the clinical significance of propofol on the treatment of severe traumatic brain injury with continuous invasive intracranial pressure monitoring.Methods:32 patients were randomly divided into 2 groups with invasive intracranial pressure monitoring.In propofol group，patients were given continuous intravenous pumping of propofol for 1-4 days. Patients in the control group were given a regular treatment of neurosurgery.Close observation of GCS scoring，ICP change rate，total amount of mannitol and complication was carried out.Results:Two groups had no significant difference in GCS scoring in 1 week（P＞0.05）.On the 3rd day and 4th day，the decrease of ICP of propofol group was greater than that of control group.The total amount of mannitol of experiment group was obviously smaller than that of control group on the 2nd day，the 3rd day and 4th day（P＜0.05）. Conclusion:In a certain period of time，propofol would help reduce the ICP，thus decreasing the total amount of mannitol.However，it showed no significance in short-term prognosis.

〔Key words〕invasive intracranial pressure monitoring；propofol；severe traumatic brain injury；intracranial pressure

（责任编辑董杰）

Effect of Propofol on the Treatment of Severe Traumatic Brain Injury with Continuous Invasive Intracranial Pressure Monitoring

Liu Jun，Zhao Nan，Li Junyan，Ma Gang，Sun Jie，Liu Xinghai，Su Ping*
（Department of Neurosurgery in The First People's Hospital of Kunming，Kunming 650011，China）

R651.15

B

2096-2266（2016）08-0056-04

昆明市科技计划资助项目（2014-04-A-S-02-3120）

2015-03-25

2015-07-17

刘俊，副主任医师，主要从事颅脑损伤和脑血管病研究.

苏平，主任医师.