手术治疗HIV患者合并骨科疾病的临床研究

张　超，郑　刚，饶　涛，窦吉辰，刘　伟，寸新华*

（1.云南省第一人医院，昆明　650032；2.大理大学第六附属医院，昆明　650041）

手术治疗HIV患者合并骨科疾病的临床研究

张超1，郑刚2，饶涛2，窦吉辰2，刘伟1，寸新华2*

（1.云南省第一人医院，昆明650032；2.大理大学第六附属医院，昆明650041）

目的：研究了解对于有手术指征的骨科病人合并HIV感染时手术治疗是否安全。方法：回顾分析了2006年5月至2014 年4月中治疗的26位HIV携带者骨科病人的临床资料。结果：一共收治了26位HIV携带需要接受骨科手术患者。有21例男性，5位女性。其中21例患者共有26处四肢骨折，1例腰椎爆裂骨折，1例良性骨肿瘤，1例恶性肿瘤骨转移，1例手外伤，1例下肢感染性坏疽行大腿截肢术。没有患者发生切口感染。全部骨折愈合良好，没有发生内植物周围感染。结论：对于携带HIV的骨科患者，合理的围手术处理，不会增加切口感染的风险，一样可以取得良好的手术疗效。

手术治疗；HIV感染；骨科疾病；临床研究

［DOI］10.3969/j.issn.2096-2266.2016.08.014

自从首例人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）患者被报道到目前，30年已经过去了。HIV感染导致T淋巴细胞的破坏，从而导致人体免疫功能的损害，最终引起获得性免疫缺陷综合症（acquiredimmunodeficiencysyndrome，AIDS）〔1〕。近年来，在中国因为静脉内成瘾性药物滥用及部分人群没有保护措施的性行为，HIV的流行传播比较快。因为静脉内成瘾性药物滥用及共用注射器，云南省的HIV感染率比较高〔2〕。在云南的部分地区，静脉内成瘾性药物滥用人群中，HIV携带率高达20%〔3〕。截至2014年10月底，中国大陆存活的艾滋病感染者和病人已达49.7万例，死亡15.4万例；云南省累计现存HIV感染者和病人79 915例，其中HIV感染者50 263例、艾滋病病人29 652例，死亡23 316例，病例数量为全中国第1位〔4-5〕。

随着对HIV感染的深入研究及抗病毒治疗的推广，HIV携带者可以在发生AIDS状态如发生肿瘤、机会感染或者结核感染前存活比较长的时间。因而HIV感染者的数量明显增加，随着有或者无AIDS状态HIV感染者数量的增加，他们受到骨科创伤或者发生骨与关节疾病的机率明显增加。HIV本身及抗HIV治疗的药物容易引起骨质疏松〔6〕。因此HIV携带者的骨骼相对于正常人容易发生继发性骨质疏松，骨骼的强度下降、脆性增加，相对正常人容易在受到外伤之后发生骨折〔7〕。

以前的临床经验表明HIV感染者接受手术时，有比较高的切口感染率，对于接受内固定材料植入的骨科手术尤为明显〔8〕。切口感染患者的免疫状态相关，可以通过检查CD4+淋巴细胞来检测。对于闭合骨折接受了切开复位内固定手术的患者，因为HIV疾病的进展，尽管骨折可以正常愈合，但是容易产生内固定周围感染〔9〕。对于开放骨折，因为患者降低的免疫状态，切口感染的发生率相对较高〔10〕。因此骨科医师对于合并HIV感染患者发生创伤骨折或者其他骨科方面疾病时，是否选择手术治疗有较多的顾虑。

自从2006年开始，我们于昆明市第三人民医院在HIV携带者中谨慎的开展骨科疾病的治疗。全部患者都是通过转诊到该医院接受治疗的，在到达该医院之前，至少到过一家以上的医院就诊，最终的手术存在一定的延迟。本文报道了我们在治疗HIV携带者合并骨科疾病治疗的经验。

1　资料与方法

回顾分析了自2006年5月至2014年4月中治疗的26位诊断为HIV感染患者的资料。HIV感染是通过ELISA及Western方法来确认的。24例为骨科创伤手术，2例为其他骨科手术。对患者的全部资料进行了分析，术前术后的CD4+淋巴细胞数量。术前及术后抗病毒治疗的情况。术后全部患者接受至少12个月的随访，了解是否有切口部位的感染及骨折的愈合情况。骨科手术时，全部骨科医生及手术室工作人员根据指南准备了标准的个人防护装备。手术时，工作人员常规使用隔离措施（双层手套及面部防护罩、护目镜、水靴），常规洗手，安全处理针头及尖锐的工具如刀片，手术工具的非直接接触传递操作。其中有3位骨科医生术中发生3级职业暴露，立即给予HIV职业暴露预防用药治疗，且追踪随访1年，无因职业暴露而导致的HIV感染发生。全部患者接受了术前静脉内预防性抗生素治疗，术后5 d的静脉内抗生素治疗一直到手术切口愈合良好。见表1。

表1　病例一般资料

续表1

2　结果

一共有26位患者诊断为HIV携带者，并且全部需要接受骨科手术。患者年龄从18～77岁，平均年龄为（39.6±13.8）岁。一共有21例男性，5位女性。21例患者共有26处四肢骨折，1例腰椎爆裂骨折，1例良性骨肿瘤，1例恶性肿瘤骨转移，1例手外伤，1例下肢感染性坏疽行大腿截肢术。全部病例中，有2例合并乙型肝炎病毒感染，2例合并丙型肝炎病毒感染，2例为静脉内成瘾药物滥用者，2例合并有肺部结核。

8例患者在骨科手术前早已经诊断为HIV携带者，并且接受了抗逆转录病毒治疗。18例患者在受伤后才被诊断为HIV携带者，2例骨肿瘤患者在术前才被确诊为HIV携带者，围手术期内未行抗逆转录病毒治疗。全部患者在接受手术前，至少曾经被一家医院诊断后，才被转诊到我们医院。

手术遵守操作指南安全开展。对于接触HIV携带患者的骨科医生、手术室工作人员及病房护士，虽然有3次术中职业暴露发生，但经规范的阻断程序预防性治疗，没有发生职业暴露所致的HIV感染。

经过延长的抗生素治疗，没有患者发生切口感染。全部骨折愈合良好，没有发生内植物周围感染。对比了患者术前及术后CD4+淋巴细胞数量，差异无统计学意义（P＞0.05）。对比了患者术前及术后血清病毒载荷量，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2　手术前后血清淋巴细胞亚群及各项相关指标的动态变化

3　讨论

HIV的感染及流行是最近30多年来人类面对的比较严重的致命性传染病。虽然不像埃博拉（Ebola）、SARS、霍乱及鼠疫等烈性传染病可以导致患者迅速死亡。但是HIV可以逐渐地通过破坏患者体内的T淋巴细胞，干扰淋巴细胞介导的免疫效应，从而降低人体的免疫力，导致肿瘤的发生及容易产生感染，最终导致患者衰竭死亡。目前有效的抗病毒治疗可以明显阻碍HIV对于患者T淋巴细胞的破坏，提高患者的免疫力，可以长期处于无症状期，即非AIDS状态〔11〕。

随着HIV感染者的数量增加，有效的抗病毒药物治疗可以明显延长HIV感染者的生存时间，使HIV携带人群的总数增加。因为抗病毒治疗及HIV本身的影响，这部分人群更容易产生骨质疏松。部分HIV携带者多存在不良的生活方式如使用成瘾性麻醉药品、酗酒、营养不良、甚至暴力行为，因此，HIV携带者发生骨折的机率相对高于正常人群。来自美国的报道表明，在有的城市中心区，急诊创伤病人中，HIV的携带率可以高达29%〔12〕。

以前的报道认为HIV携带者接受骨折切开复位内固定时，因为自身免疫力低的关系，发生切口感染的比例比较高〔8，13-14〕。对于开放骨折，发生感染的比例更是高〔14〕。有报道称在HIV携带者接受外科手术时，有接近47.5%左右的患者容易产生切口感染，清洁切口的感染比例在2.6%，而染污切口高达100%的感染比例〔15〕。但是也有研究表明闭合性的四肢骨折，如果经过延长的抗生素治疗加上正确的抗病毒治疗，患者发生有手术切口感染的比例并不比正常人群高〔16-17〕。患者的免疫状态可通过检查血液的CD4+淋巴细胞数量来了解，CD4+淋巴细胞数量减少到小于300细胞/μL，HIV携带者的切口感染比例相对高〔8，13〕。HIV携带患者的发生切口感染不仅与反映免疫状态CD4+淋巴细胞数量，而且和患者的营养状态、是否接受抗病毒治疗、切口的污染程度有明显相关〔18〕。我们的病例资料也表明经过延长的抗生素治疗及抗病毒治疗，尽管部分患者的CD4+淋巴细胞数量相对低，即使存在开放的污染伤口，甚至是感染坏疽的下肢截肢手术。也没有患者发生切口感染。

对于有骨科疾病手术指征的HIV携带病人，合理的围手术处理，不会增加切口感染的风险，一样可以取得良好的手术疗效及社会效益。严格遵守防护操作指南，对于医护工作人员也是安全的。

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〔Abstract〕Objective:To investigate the safety of performing orthopedic operation in HIV carrier.Methods:Reviewed and analyzed the clinical data of 26 orthopedic patients with HIV infection from May 2006 to April 2014.Results:There were 26 HIV carriers who received orthopedic operations.There were 21 men and 5 women.21 patients suffered 26 limb fractures，one lumbar burst fractures，one benign bone tumor，one malignant tumor bone metastasis，one hand injury，and one low limb infectious gangrene needing amputation.There was no patient with incision infection，and all fractures healed well without peri-implant infection.Conclusion:For HIV carriers needing orthopedic operations，good peri-operation treatment would not increase incision infection risk and good operation effect can be expected.

〔Key words〕surgical treatment；HIV patients；orthopedic diseases；clinical study

（责任编辑董杰）

Clinical Study of Surgical Treatment of HIV Patients Complicated with Orthopedic Diseases

Zhang Chao1，Zheng Gang2，Rao Tao2，Dou Jichen，Liu Wei1，Cun Xinhua2*
（1.The First People's Hospital of Yunnan Province，Kunming 650032，China；2.The Sixth Affiliated Hospital of Dali University，Kunming 650041，China）

R512.91：R683

B

2096-2266（2016）08-0051-05

2015-05-26

张超，主治医师，主要从事骨与关节创伤及感染性疾病研究.

寸新华，副主任医师.