经肱三头肌内外侧入路治疗肱骨髁上髁间骨折

何　宁，李　超，赵剑波，尹　坤

（大理大学附属医院骨二科，云南大理　671000）

经肱三头肌内外侧入路治疗肱骨髁上髁间骨折

何宁，李超，赵剑波，尹坤*

（大理大学附属医院骨二科，云南大理671000）

目的：探讨经肱三头肌内外侧入路治疗肱骨髁上髁间骨折手术技巧及临床疗效。方法：回顾2009年1月至2015年5月骨科收治成人肱骨髁上、髁间骨折患者42例，采用经肱三头肌内外侧入路复位钢板内固定术治疗。结果：术后40例患者获随访，随访时间12～18月，根据Cassebaum肘关节功能评分，优30例，良5例，可4例，差1例，优良率88%，疗效满意。结论：经肱三头肌内外侧入路双钢板内固定治疗肱骨髁上髁间骨折，固定牢固，操作方便，创伤小，术后可早期活动关节，肘关节功能恢复良好。

肱三头肌内外侧入路；肱骨髁上髁间骨折；双钢板

［DOI］10.3969/j.issn.2096-2266.2016.08.013

肱骨髁上髁间骨折属高能量损伤，多见于青壮年及老年人，儿童以肱骨髁上骨折多见。受伤机制多为肘部直接坠地或交通事故肘部受撞击。可合并肘部血管神经损伤，少部分为开放性骨折。由于骨折损伤肱骨远端关节面，复位要求高，需解剖复位，因肱骨髁上髁间同时骨折，骨折粉碎，稳定性差，周围软组织肿胀明显，闭合复位困难，通常需切开复位内固定。由于需充分显露肱骨远端关节面，术中有时需行尺骨鹰嘴截骨或经肱三头肌肌瓣入路显露，但二者均增加额外损伤〔1-3〕，术后可能需外固定辅助固定，不利于术后康复。对于大部分肱骨髁上髁间骨折，经验丰富的骨科医生可以通过经肱三头肌内外侧入路有效显露骨折并进行骨折复位，结合使用肱骨远端内外侧钢板能稳定固定骨折，利于术后早期功能锻炼。

1　资料与方法

1.1一般资料我科于2009年1月至2015年5月收治成人肱骨髁上、髁间骨折患者42例，其中男性29例，女性13例，年龄19～68岁，平均42岁。26例高坠伤，11例交通伤，4例斗殴打伤，1例癫痫发作跌伤。入院时间4 h～3 d。3例患者合并尺神经损伤，1例合并蛛网膜下腔出血，18例入院时肘部皮肤已出现张力性水疱。入院后予消肿、石膏托制动等治疗，入院4～12 d后采用经肱三头肌内外侧入路复位钢板内固定术治疗。接受手术治疗获得随访。

1.2手术方法患者健侧卧位，患侧肘下垫托架，麻醉生效后，患肢常规消毒铺巾，取肘后正中切口，逐层切开皮肤、皮下组织直至肱三头肌肌膜，向两侧游离皮瓣至肱三头肌内外缘，沿肱三头肌内外缘腱性部分切开，于内侧解剖游离尺神经橡皮条悬吊保护，经肱三头肌内外缘分别紧贴肱骨远端后方骨膜下剥离，于肱骨远端后方会师，伸直肘关节，牵开肱三头肌，即可充分显露肱骨髁上骨折，屈肘60°～90°，尺骨鹰嘴向前方滑开，同时向内或向外牵开肱三头肌，即可有效显露肱骨内髁或外髁至鹰嘴窝，肱骨髁间骨折即可显露。如髁间骨折稳定，可先直视下复位髁间骨折，横行予1～2枚克氏针固定，使骨折由髁上髁间骨折变为髁上骨折，C形臂X光机透视确定骨折复位满意，再复位髁上骨折，使用肱骨远端内外侧接骨板固定。通常笔者选择肱骨远端内外侧解剖型锁定接骨板固定，锁定接骨板固定稳定性较好。如髁间骨折不稳定，首先复位髁间骨折较难维持骨折稳定，可先将肱骨内髁或外髁较稳定骨折块与肱骨近端复位克氏针临时固定，将三部分骨折转变为两部分骨折，此时在复位余下内髁或者外髁骨折将较为容易，C形臂X光机透视确定骨折复位满意，同样优先选择内外侧锁定接骨板固定骨折，髁间骨折不稳时可增加1枚横向拉力螺钉或克氏针固定。术中再次C形臂X光机透视确定骨折复位满意，内固定物未穿出远端关节面，冲洗切口，彻底止血。留置负压引流管，尺神经前移，逐层缝合切口。见图1。

图1　经肱三头肌内外侧入路双钢板治疗肱骨髁上髁间骨折

1.3术后处理常规留置负压引流管术后引流24～48 h以免术后血肿形成增加骨化性肌炎发生几率。口服吲哚美辛片25 mg/qd，连服2周。骨折固定稳定可无需外固定辅助固定，术后第2日即可指导患者行肘关节功能锻炼，术后3月内患肢避免完全负重。术后2周、1、2、3、6、9、12、18月复诊。术后10～12月拆除内固定物。

2　结果

术后40例患者均获随访，随访时间12～18月，平均14月，无切口感染，无肘后皮瓣坏死，3例患者术前合并尺神经损伤，经消肿、营养神经等治疗，2例患者神经损伤症状逐渐消失，1例患者1年后仍遗留患肢环、小指麻木。1例患者术后2月再次跌倒，X线片提示接骨板中份断折，髁上骨折移位，予闭合复位石膏托固定后6周复诊X线片提示髁上骨折处骨痂形成，9月后骨折愈合。根据Cassebaum肘关节功能评分，优：屈肘或伸肘活动度丧失在15°以内，肘关节无症状。良：肘关节活动度45°～120°，肘关节有主观症状。可：肘关节活动度50°～110°，肘关节有症状。差：肘关节活动度小于50°，关节功能受限。术后40例患者均获随访，优30例，良5例，可4例，差1例，优良率88%，疗效满意。

3　讨论

肱骨髁上、髁间骨折是肘部较严重骨折，肘部有诸多肌腱组织附着和重要血管神经经过，手术成功与否，关键之一是骨折部位的显露，显露清楚，手术操作才能顺利进行，肘关节面的解剖位置才能够得到有效恢复，进而减少创伤性关节炎和异位骨化机会。目前较常采用的手术入路有经肱三头肌内外侧入路、通过肱三头肌舌形瓣和尺骨鹰嘴截骨〔4-5〕。肱三头肌舌形瓣入路对肘关节前方和远端显露较差，且对软组织损伤大，肌肉的瘢痕愈合限制了术后的早期功能锻炼，易出现伸肘装置粘连等缺点，现已较少采用〔1-2〕。尺骨鹰嘴截骨缺点是有延长手术时间、增加额外创伤、尺骨鹰嘴截骨骨不连、延迟愈合等可能〔2-3〕。经肱三头肌内外侧入路既有效显露了骨折部位，保证骨折的复位固定，又避免切断肱三头肌和人为造成的鹰嘴骨折，不影响患者术后早期的肘关节功能锻炼，减少肌肉组织损伤粘连等并发症，有利于肘关节功能恢复。

近年来国内外学者提出肱骨远端双柱理论，强调肱骨远端不仅要恢复带关节面的肱骨小头和滑车，还要恢复内外侧双柱的完整性，应采取双钢板固定以达到坚强内固定要求。双钢板固定可以根据肱骨远端内外侧髁及骨折形态充分塑形，对于钢板的相对位置，尽管生物力学研究结果表明相互180°的平行钢板结构优于垂直钢板结构〔6〕。但当前多项病例研究并通过力学试验证实当骨折断端的接触良好时，显示无论是放置在两嵴上的平行钢板技术或是呈90°垂直钢板技术均表现出满意的临床效果，都具有最佳的牢固性〔7〕，比其他固定力学性能更好，更利于早期肘关节功能锻炼。

综上所述，经肱三头肌内外侧入路双钢板内固定治疗肱骨髁上髁间骨折，固定牢固，操作方便，创伤小，术后可早期活动关节，肘关节功能恢复良好，疗效满意。

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He Ning，Li Chao，Zhao Jianbo，Yin Kun*

（The Second Department of Orthopedics，the Affiliated Hospital of Dali University，Dali，Yunnan 671000，China）

〔Abstract〕Objective:To explore the surgical skill and clinical effect of bilateral triceps brachii approach with double plates fixation in treatment for humeral supracondylar and intercondylar fracture.Methods:42 cases of humeral supracondylar and intercondylar fracture treated by bilateral triceps brachii approach with double plates fixationfrom January 2009 to May 2015 were reviewed.Results: After 12-18 months follow-up，according to the scoring system of Cassebaum，30 cases were rated as excellent，5 cases good，4 cases poor and 1 case bad.The excellent and good rates reach 88%.The clinical effect is satisfactory.Conclusion:Bilateral triceps brachii approach with double plates fixation in treatment for humeral supracondylar and intercondylar fracture have the advantages of firm fixation，easy operation，and less trauma，which contribute to early functioning of joints after operation and better recovery of elbows.

〔Key words〕bilateral triceps brachii approach；humeral supracondylar and intercondylar fracture；double plates

（责任编辑董杰）

Bilateral Triceps Brachii Approach in the Treatment for Humeral Supracondylar and Intercondylar Fracture

R683.42

B

2096-2266（2016）08-0048-03

2016-01-07

何宁，医师，主要从事创伤骨科研究.

尹坤，副主任医师.