肌肉骨骼超声在血清阴性类风湿关节炎应用中的诊断价值

魏 巍，曹 博，朱盈俊

肌肉骨骼超声在血清阴性类风湿关节炎应用中的诊断价值

魏 巍，曹 博，朱盈俊

目的 比较血清阴性类风湿性关节炎（RA）与骨关节炎（OA）患者双手肌肉骨骼超声检查有关征象的差异，明确肌肉骨骼超声检查对于血清阴性RA与OA诊断鉴别诊断有价值的影像学征象。方法 选取43例临床明确诊断的血清类风湿因子阴性RA患者，另选取年龄性别匹配的OA患者40例作为对照组，行双手掌指关节、近端指间关节及腕关节肌肉骨骼超声检测。观察征象包括滑膜厚度、血流分级，评估各征象对于RA与OA的诊断鉴别诊断价值。结果 观察组患者滑膜厚度以及血流分级均显著高于对照组（均＜0.05）；分析观察组患者DAS28评分与滑膜厚度以及血流分级的关系，结果发现随着DAS28评分的增长，患者滑膜厚度随着增厚，且血流信号分级也随DAS28评分的加快增高（＜0.05）。结论 肌肉骨骼超声对于血清阴性类风湿性关节炎有较高的诊断价值，其具有检查敏感、方便，且价格较增强MRI更加低廉，更易于被患者所接受。

关节炎，类风湿；骨关节炎；肌肉骨骼超声

类风湿性关节炎（RA）是一种以滑膜关节慢性炎症性病变为主要表现的全身性自身免疫性疾病，具有致残率高的特点[1]。国外研究发现类风湿性关节炎发病年龄集中在45～55岁[2]，而且老年RA患者的类风湿因子(RF)阳性率相对较低。根据目前临床实际情况，有部分RA患者的血清中检测不到相应的自身抗体，将血清阴性RA定义为患者的血清类风湿因子(RF IgM)、抗角蛋白抗体 (AKA)及抗环瓜氨酸多肽抗体(ACCP)均为阴性。血清阴性RA占RA 的10%～20%，且以50岁以上老年人多见，常需与骨关节炎鉴别。骨关节炎（OA）是一种关节软骨变性、进行性破坏，及骨质增生为特征的慢性关节疾病，好发于膝、髋、手（远端指间关节、第一腕掌关节）等负重或活动较多关节，RF多为阴性。RA与OA均好发于中老年患者，血清阴性RA与手OA有时候很难通过临床表现鉴别。近年来，随着高频超声技术的不断发展，肌肉骨骼超声（MSUS）在RA的早期诊断、病情活动性评估、药物疗效及对RA患者的治疗监测中起着越来越重要的作用，其独特的优势日益被临床重视，成为风湿病学主要诊断手段之一。本研究旨在通过对血清阴性RA以及OA患者进行双手肌肉骨骼超声检查及临床随访，探究肌肉骨骼超声在血清阴性类风湿关节炎诊断中的应用价值，特作如下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月至2015年 2月于浙江省余姚市人民医院接受治疗的43例临床明确诊断的血清阴性类风湿性关节炎患者作为观察组，其中男14例，女29例；年龄50～73岁，平均（58.6±10.5）岁；平均病程（4.7±1.2）年。另选取40例OA患者作为对照组，其中男15例，女25例；年龄51～75岁，平均（61.2±10.4）岁。两组一般资料差异无统计学意义（＞0.05），具有可比性。

1.2 纳排标准 纳入标准：（1）所有患者均符合2009年美国ACR修订的类风湿性关节炎的分类标准[3]，（2）均为在本院首诊的患者，之前未进行过类风湿性关节炎的治疗；（3）无精神类疾病，能够配合治疗。排除标准：（1）不符合类风湿性关节炎的诊断标准；（2）排除心、肺功能不全的患者；（3）存在严重的肾功能损伤的患者。所有患者均由其自己或家属签署知情同意书。

1.3 对照组入选标准 所有对照组人员均符合1995年美国ACR指定手骨关节炎分类标准[4]，以及无类风湿性关节炎和其他结缔组织病史。

1.4 检查方法 使用超声彩色多普勒超声仪A5FGH线阵探头分别对患者双手掌指关节和近端指间关节及腕关节进行超声检查。检查方法为手掌伸直，平放于检查台上，于背侧和掌侧对相应手指关节横切和纵切扫查，观察肌腱滑膜关节面关节腔和骨面于最厚处测量滑膜厚度。同时观察滑膜血管翳血流信号其血流分级判断标准：0级：滑膜内未探及血流信号；1级：探及1～2处点状血流信号；2级：探及3～4处短线状血流信号，且分布不超过1/2滑膜面；3级：探及网状、树枝状血流信号，且分布超过1/2滑膜面。1～3级诊断滑膜血流增多。

1.5 疗效评价 记录患者DAS28评分，分析滑膜厚度、血流信号以及关节积液与这两者的相关性。

1.6 统计方法 采用SPSS13.0统计软件进行统计学分析，计量数据以均数±标准差表示，采用 检验；计数资料采用2检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组滑膜厚度比较 观察组滑膜厚 度（4.15±1.61）mm，对 照 组 为（1.44±0.21）mm；观察组患者滑膜厚度显著高于对照组（=10.558，＜0.05）。

2.2 两组血流信号比较 观察组血流信号平均分级1.3±0.99；对照组为0，观察组患者血流分级均显著高于对照组，差异有统计学意义（=8.301，＜0.05）。

2.3 观察组DAS28评分与滑膜厚度以及血流分级的关系 分析观察组患者DAS28评分与滑膜厚度以及血流分级的关系，结果发现随着DAS28评分的增长，患者滑膜厚度、血流信号分级随DAS28评分的加快增高（2=16.127、17.545，均＜0.05）。见表1～2。

表1 两组患者治疗前后肝脏功能指标水平比较 U/L

表2 观察组患者DAS28评分与血流信号分级的关系 例

3 讨论

RA主要以慢性、炎性滑膜炎为主，其特征是是手、足小关节的多关节、对称性、侵袭性的关节炎[5]。RA患者的关节部位会存在大量的免疫细胞浸润，包括T淋巴细胞、浆细胞及巨噬细胞等，造成关节滑膜组织出现炎症反应。长期的炎症反应会导致患者的滑膜发生增厚，同时免疫细胞所分泌的各类细胞因子也会导致患者滑膜组织细胞产生较多种的金属蛋白酶，造成关节的破坏[6]。此外，老年人中血清阴性RA具有较高的发病率，常需要与老年性骨关节炎患者鉴别，除临床症状体征以及化验室检查以外，影像学也具有重要价值。传统的RA的诊断手段为X线，但X线无法很好地区分开软组织的改变，不能为患者的诊断提供较好的依据。而随着超声的不断发展，已经越来越多的医院采用肌肉骨骼超声对RA进行诊断，取得了较好的效果。

为探究肌肉骨骼超声在血清阴性RA患者诊断中的应用分析，特选取本院收治的43例类风湿性关节炎患者以及来本院就诊的40例OA患者作为对照组进行研究，结果发现观察组滑膜厚度以及血流分级情况均显著高于对照组，与吕斌等[7]的报道大致相符。滑膜病变是类风湿性关节炎的早期病理改变，而目前用于检查[7]的手段主要有X线平片、超声、CT以及MRI。X线平片对于骨的观察具有很强的能力，能够清晰地观察到骨的侵蚀以及骨质疏松情况，但其对于软组织的观察作用较差[8]。CT扫描虽然在对骨质破坏情况上的评价十分可靠，但其局限性同样较为明显，CT在对于软组织检查时分辨率较低。此外，不管是CT还是X线平片都是具有辐射性的检查方法，并不能频繁地应用于对患者的检查中，对于患者病情的评估作用并不大。而 MRI虽然对患者的软组织分辨率较高，同时也能很好地观察到骨侵蚀以及骨髓水肿的情况，而使用增强剂的MRI已经是对于滑膜炎一个较为标准化的评价方法；但有报道指出[9-11]，未使用增强剂的MRI，其对于滑膜炎的检出率仅为60%，阳性率并不理想。此外，进行增强型MRI的费用较高，很难在临床上普及开来，更不可能作为RA的长期诊断措施。而超声检查能够清晰的反映出不同程度的滑膜增厚以及滑膜内的血流信号情况[9]。国外亦有研究表明[12-15]，当以增强型MRI为“金标准”时，超声对于RA诊断的特异度和灵敏度均较高。此外，与MRI相比，超声诊断具有费用低、效果好、操作简便、能够重复进行的优点，更容易被临床所接受。

[1]常帅,赵亮,陈丹,等.超声造影判断类风湿性关节炎膝滑膜炎活动性的价值[J].中国超声医学杂志,2014,30(5):444-448.

[2]刘艳华,薛利芳.超声成像在膝关节常见疾病中的应用[J].中国医疗设备,2014,1 (2):70-73.

[3]中华医学会风湿病学分会.类风湿性关节炎诊治指南[J].中华风湿病学杂志，2010,1(14):250-254.

[4]中华医学会风湿病学分会.骨关节炎诊治指南[J].中华风湿病学杂志,2010,6 (14):416-419.

[5]王明玉,王宪斌,孙雪辉,等.高频彩色多普勒超声与 MRI在早期类风湿关节炎诊断中的价值[J].中华解剖与临床杂志, 2014,19(5):395-398.

[6]蔡昱,朱尚勇,刘耀利,等.超声检查类风湿性关节炎患者颈动脉内中膜厚度和肱动脉血流介导的血管扩张的意义[J].广西医科大学学报,2014,31(4):619-621.

[7]吕斌,肖芳,牟霜,等.超声对类风湿关节炎早期诊断及治疗效果评价的作用研究[J].重庆医学,2014,1(31):4222-4224.

[8]卢燕.颈动脉内膜中层厚度和类风湿性关节炎的关联性研究[J].中国现代医生, 2013,51(29):31-32.

[9]景香香,刘洁,杨炳昂,等.超声辐照联合造影剂微泡介导EGFP转染类风湿关节滑膜的实验研究[J].中华超声影像学杂志, 2013,22(10):897-900.

[10]栗平,银和平,郭小秀,等.类风湿关节炎指骨关节超声改变与骨质疏松的相关性[J].中国骨质疏松杂志,2013,1(10):1045-1048.

[11]张凌燕,向茜,唐远姣.类风湿性关节炎滑膜超声造影定量分析与临床及实验室检查指标的相关性研究[J].四川大学学报:医学版,2014,45(6):1001-1004.

[12]Constant , Mrotte H, Pallot-Prades B, et al.3D ultrasound compared to magnetic resonance imaging and 2D ultrasound in assessing rheumatoid arthritis activity: A 6-month pilot study[J]. Joint Bone Spine,2014,30(14):250-254.

[13]Peri P. The role of diagnostic ultrasound of hands and feet in the patients with rheumatoid arthritis[J]. Reumatizam,2014,61 (2):43-54.

[14]Yoshimi R, Ihata A, Kunishita Y,et al. A novel 8-joint ultrasound score is useful in daily practice for rheumatoid arthritis[J]. Mod Rheumatol,2014,1(17):1-7.

[15]Zheng G, Wang L, Jia X, et al. Application of high frequency color Doppler ultrasound in the monitoring of rheumatoid arthritis treatment[J]. Exp Ther Med,2014,8(6): 1807-1812.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.06.065

R 445.1

A

1671-0800(2016)06-0817-03

2015-04-12

（本文编辑：姜晓庆）

余姚市人民医院级课题（201401043）

315400浙江省余姚，余姚市人民医院

魏巍，Email：jiayi435@ 126.com