手术治疗与内镜取石术治疗肝内胆管结石的疗效及并发症危险因素分析

齐华光，张本龙，游 航

手术治疗与内镜取石术治疗肝内胆管结石的疗效及并发症危险因素分析

齐华光，张本龙，游 航

目的 探讨经十二指肠镜逆行胰胆管造影（ERCP）+内镜下括约肌切开取石术（EST）与肝部分切除术（PH）治疗肝内胆管结石（IHS）的治疗效果，并分析并发症危险因素。方法 80例IHS患者分为ERCP+EST组和PH组，各40例。比较两组结石清除率，并分析并发症危险因素。结果 PH组结石清除率高于ERCP+EST组（＜0.05）。80例患者出现并发症16例（并发症组），另外64例归为正常组，多因素Logistic回归分析显示，既往胆道术史、术中出血多和手术时间长是IHS患者术后并发症的独立危险因素。结论 PH与ERCP+EST相比，对IHS患者的疗效更为显著，既往胆道术史、术中出血多和手术时间长是IHS患者术后并发症的独立危险因素。

肝内胆管结石；内镜下取石术

肝内胆管结石（IHS）的发病多与胆道细菌及寄生虫感染、胆道阻塞及胆汁淤积状态、营养状况、种族环境因素等有关，其结石的分布位置不定，主要分为弥漫型、散在性及区域型，这使得肝切除术的术式变得相当复杂[1]。治疗IHS的手术方式主要有肝部分切除术（PH）、经十二指肠镜逆行胰胆管造影+内镜下括约肌切开取石术（ERCP+EST）、肝门部胆管狭窄修复重建术、肝移植术等[2]，但都存在并发症多、结石复发率高的缺陷。本研究拟比较ERCP+EST和PH治疗HIS的疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014年4月至2015年12月浙江省义乌市稠州医院收治的IHS患者80例，纳入标准：（1）均符合IHS的诊断标准[3]，术前B超检查均明确结石数目与部位；（2）均有手术指征，且身体状态耐受手术；（3）无重度萎缩性胆囊炎；（4）病历资料完全，且知情受试。排除标准：（1）合并严重心脑血管肝肾疾病者；（2）肝胆系统急性炎症、胆道化脓性炎症者；（3）既往有上腹部手术史者；（4）手术治疗1个月内影像学复查发现有结石残留者。

按照手术方式的不同将80例患者分为ERCP+EST组和PH组，各40例。ERCP+EST组男24例，女16例；年龄32～74岁，平均（43.5±14.2）岁；采用ERCP+EST治疗。PH组男25例，女15例；年龄31～74岁，平均（43.2±13.8）岁；采用PH治疗。两组一般情况差异无统计学意义（＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 ERCP+EST术：患者取平卧位，局部麻醉后插入十二指肠镜，行逆行胰胆管造影明确胆管解剖结构、胆管结石的位置、数量及大小等信息，再结合十二指肠乳头情况行乳头括约肌切开术。若结石较小，则在内镜下应用取石网篮或气囊取石，若结石较大取石困难的则可先行机械性碎石后再用上述方法取石。检查无残余结石，无活动性出血后退出十二指肠镜，病情稳定2～5 d结石残留者再次用前述方法取石。

PH术：术前行肝、肾功能测定以及胃肠道X线钡餐等检查，给予维生素K。采用气管插管全身麻醉的方式进行麻醉，手术方式分4种：T管引流术、胆管空肠吻合术、肝叶切除管引流术及肝叶切除胆管空肠吻合术。

1.3 观察指标 观察两组结石清除率，并统计并发症发生情况，将发生并发症与未发生并发症的患者归为并发症组和正常组，观察并发症与既往胆道术史、术中出血、术中胆镜、术中肝门阻断、术中胆肠吻合、手术时间及术前白蛋白水平等的关系。

1.4 统计方法 数据采用SPSS 19.0分析，计量资料以均数±标准差表示，行 检验；计数资料行2检验。对危险因素进行Logstical回归分析。＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 结石清除率比较 ERCP+EST组结石清除率为67.5%（27/40），PH组为87.5%（35/40），PH组结石清除率明显高于ERCP+EST组（2=4.58，＜0.05）。

2.2 并发症的危险因素分析 80例患者中出现并发症16例（并发症组），另64例设为正常组。并发症组与正常组在既往胆道术史、术中出血、术中胆肠吻合、手术时间及术前白蛋白水平方面差异均有统计学意义（均＜0.05）。见表1。

表1 IHS患者治疗发生并发症的危险因素分析 例（%）

2.3 Logistic回归分析 进一步Logistic回归分析显示，既往胆道术史、术中出血多和手术时间长是IHS患者术后并发症的独立危险因素。见表2。

表2 IHS患者术后发生并发症的危险因素Logistic回归分析

3 讨论

IHS虽非恶变疾病，但有并发症多、复发率高及易引起癌变等特点，寻求能够减少IHS复发癌变的治疗方法成为肝胆外科医生面临的首要问题[3]。IHS的非手术治疗方法较多，虽然非手术治疗并发症低，但只是取出了结石，并未改变肝内胆管的狭窄、萎缩及纤维化等病变情况，故结石复发率高。

本研究结果显示，PH组结石清除率明显高于ERCP+EST术（＜0.05）。主要原因是IHS患者的肝管系统由于受到不同程度的影响，单纯的取出结石而不进行病灶的清除，胆管炎症、肝管萎缩纤维化、胆管狭窄等各种致命因素没有得到纠正[4]，故即使采取了T管引流术或者胆肠吻合术，肝内胆管的不良微环境仍可以较快速的促进结石的形成，很快造成肝内胆管结石的复发[5]。然而通过PH术，可彻底清除患者病变部位，肝胆管系统就不存在易于结石复发的因素，所以结石清除效果更为显著。

IHS首次手术的患者解剖结构清晰，易于手术的进行，然而众所周知，二次手术由于腹腔中粘连情况严重程度不等[6]，有些患者因前次手术行胆肠吻合术等解剖结构发生改变，更增加了二次手术的难度[7]。本研究发现，既往胆道术史是 IHS术后并发症发生的独立危险因素，与上述理论一致。本研究还发现，术中出血量大及手术时间长也是IHS术后并发症发生的独立危险因素。原因分析可能是出血量大及手术时间长增加了术后感染的概率，胆道感染常常伴随着大量的细菌繁殖，细菌繁殖细菌繁殖又会加重胆道的炎症。胆道炎症刺激乳头区水肿，引起功能性梗阻[8]，使得胆汁游滞，从而促进结石复发。

综上所述，PH与ERCP+EST相比，对IHS患者的疗效更为显著。既往胆道术史、术中出血多和手术时间长是IHS患者术后并发症的独立危险因素。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.06.011

R57

A

1671-0800(2016)06-0723-02

2016-03-07

（本文编辑：钟美春）

322000浙江省义乌，义乌市稠州医院

齐华光，Email:qihuaguang 2015@163.com