“医保拒付”的会计计量问题探讨

张筱

【摘要】当前，医保拒付问题越来越突出，对其会计计量不清将直接影响医院进一步加强财务精细化管理、提高基金使用效益。本文在分析“医保拒付”无法准确进行会计计量对医院财务管理的重要影响基础上，从财务人员、院内相关科室和医保经办机构方面，探讨了“医保拒付”无法准确会计计量的原因，并提出了加强医保知识培训、消除系统差异、以及完善医院内外对账机制等加强“医保拒付”会计计量准确性的具体措施。

【关键词】医保拒付 会计计量 财务管理

医院的医保拒付金额每年呈上升趋势，给医院资金周转带来了巨大压力，准确进行医保账务处理是必要的、也是紧迫的。只有在医保拒付款准确计量的基础之上，医院才能正确评估当期医保基金的运行状况，有的放矢地加强医保财务管理，提高医保资金的使用效益。

一、“医保拒付”的构成及其计量不清对财务管理的影响

（一）“医保拒付”的具体内容

1.不符合合理用药、合理检查、合理治疗的情况。不合理用药，是指无指征用药、过度用药、超限制用药及出院超量带药等。不合理检查，即过度检查，表现为将检查项目“套餐化”，检查手段“复杂化”，检查指证“扩大化”，检查结果“孤立化”。不合理治疗，即过度治疗。统称为“过度医疗服务”，是指在医疗活动中，由于多种原因引起医疗机构和医务人员为患者提供超过诊疗实际需要的医疗服务。

2.违反医保医疗服务协议考核规定的情况。医保部门对定点医疗机构制定了系统的质量控制考核指标，如药品费用占住院总费用比例，参保人员个人自付率，在出院15日内因同种疾病再入院率等。每月统筹拨款预留10%作为医疗服务质量保证金，在年终清算时根据考核结果按比例返还。

3.医保的定额标准超支部分。超出定额标准，按医保年底平衡政策规定，应由定点医疗机构负担的部分。

（二）“医保拒付”计量不清对财务管理的影响

医院会计计量，是指以货币为计量单位，对已确定可以进行会计处理的经济活动确定其应记录的金额。会计计量是财务会计的核心职能，贯穿于财务会计过程的始终。财务对构成医院主要收入来源的医保业务核算不准确，尤其是对医保拒付问题的分类、计量不清，不但不能真实反映医院的财务状况及业务开展成果，还会对财务管理产生重要影响，主要体现在如下方面：

一是各医院普遍存在应收医保款长期挂账现象，随着参保范围的扩大，医保医疗费用的增加，问题越发凸显。

“应收医疗款—应收医保款”长期挂账的缺陷是：①虚增了医院的资产。②夸大了医院的经营成果，使年终结余分配到事业基金失真。③没有正确反映医院真实的经济运营情况。

二是每年医保上级部门要对医院进行检查考核；新的《医院会计制度》规定，每年会计师事务所要对医院财务进行审计。账目不清造成财务上无法准确提供当期的未平衡款及医保欠款数据。

三是医保拒付款项计量不清，不能进行差异分析，医院无法有针对性地采取有效措施管理和控制各类拒付问题。

二、“医保拒付”无法准确会计计量的原因分析

（一）财务人员不了解医保相关知识

1.医保的种类复杂，结算政策各不相同。医院的医保种类繁多，一般按险种分为基本医疗保险、生育保险和工伤保险；各险种按区域及管理机构进一步划分为省市城镇职工医保、市城镇居民医保、新型农村合作医疗保险及部分行业医疗保险；省、市生育医保和省、市工伤医保。

因各种原因，各地尚未完全实现区域统筹，而不同医保类别的医疗费用申报、结算的要求不同，基金拨款的时间、支付方式和经办机构也各不相同，这给财务人员的统计工作造成了困难，更不利于账目的分析管理。

2.医保专用名称，财务人员不易区分。医保患者的医疗总费用扣除“个人自付”后，是“统筹基金支付”。“个人自付”中除了“现金支付”部分外，还包括需要医保局转账支付的“账户支付”费用以及医院代垫的、享受公务员待遇人员的“公务员补助”或非公务员的“大额补助”；“统筹基金支付”是医院申报拨款，也是“医保拒付”针对的主要项目。即医保总费用=（现金支付+账户支付+公务员补助+大额补助）+统筹基金支付。

相对于“自费”，医保的收入项目构成更具复杂性和专业性，财务人员对医保业务不甚了解，对医保的专用名称不易辨识。

（二）财务入账与医保上报工作脱节造成申报金额不一致

医院住院结算中心每日汇总各类医保、自费患者的结算信息，由系统生成“日报表”，上报财务科。医保办每月初按系统生成的上月“对账表”，向各医保局申报统筹基金、公务员及大额补助等；按各医保局返回的结算表登记台账；“对账表”和结算表原件上报财务科。医院财务科则是以结算中心提供的日报表每日进行挂账处理，待医保拨款到账后，根据各医保局返回的结算表冲账。结算中心和医保办各行其是，造成财务科医保收支金额产生差异。医保结算费用所占比例越大，这种差异的影响越不容忽视。

（三）财务明细科目未清晰准确地设置

医院财务会计新制度增加了有关同医疗保险机构结算的处理规定，医院按医保类别在“医疗收入”下设置二级明细科目“结算差额”来核算医保款项收支的差额；医院因违规治疗等管理不善原因被医保机构拒付的差额在“坏账准备”中核算。而实际工作中医保种类繁多、基金支付方式不同、拒付原因复杂，有限的明细科目无法全面、清晰地反映各类医保费用的拒付情况，不利于下一步财务的精细化管理。

（四）医保拨款滞后账务处理不及时

目前我省的医保经办机构多采取按定额、单病种或项目付费的后付制度，即由定点医疗机构先垫付再申报费用、各医保局审核后再予拨款，这样即使是正常情况下，医院的垫付款最早也要等到隔月才能到账。为了控制医院的医疗服务行为，按医保协议规定，经办机构预留10%的医保统筹基金，根据年度考核达标情况，按相应的比例与年底超支分担款一同下拨医院。而且，医保局经常以种种理由推迟或延缓年底平衡款的支付，更是造成医院“应收医疗款—应收医保款”在时间上的延迟和金额上的不可预计，财务无法及时准确进行财务处理，评估当期结余状况。

（五）医保经办机构不提供详尽的年度结算清单

医保经办机构于年度终了、拨付平衡款时，应先与各定点医疗机构对账确认，再提供清楚明晰的年度结算清单，清单详细列示申报和实际拨款总额，以及医保拒付金额（审核处罚扣款、医疗服务质量保证金返还和超支分担款）等，但绝大部分经办机构都是一笔囫囵账。定点医疗机构不能获得确切的金额和清晰的凭据，连年提出建议也被无视。

三、加强“医保拒付”会计计量准确性的对策措施

（一）对财务人员进行医保相关知识的培训

作为医院财务人员，应充分意识到医保全面覆盖是大势所趋，通过院内组织的医保政策知识培训或到医疗保险办公室实习等方式，积极了解不同类别医保的医疗费用申报结算要求、基金拨款时间和支付方式；掌握医保专用名称及申报项目之间的勾稽关系。与医保办加强沟通，准确、科学地进行账务处理。

（二）统一住院结算中心和医保办上报时间界限，消除差异因素

在院内网络系统中，住院结算中心和医保办上报金额差异的产生主要集中在两点：

1.起止时间。住院结算中心每日16：00要进行日结账，16：00轧账后的出院结算业务在第二天的日报表中反映。医保办“对账表”的系统生成时间是每月首日的00：00至末日的24：00。以5月为例，财务按结算中心日报表汇总挂账的“应收医疗款—应收医保款”借方金额，与医保办对账表中的申报金额相比，多4月30日16：00后结算的金额、少5月31日16：00后结算的金额。

2.特殊情况。如有的医保患者已办理了出院结算，但医保所需手续不全，医保办留至下期待手续齐全后上报；有的医保患者因种种原因按自费结账，事后又要求享受医保待遇等。

这两点在手工结算时期影响更为明显，近年随着医保费用网络化结算逐步开展，医保的就医及结算更加规范、科学，差异大大减少但依然存在。首先，结算中心需更改每日结账时间，与医保办同步，保证系统中当天业务在当日报表中全面反映，全月与医保上报的人次、金额一致。其次，要加强医保结算的规范化管理。发现问题，两科及时协调处理，避免差异的产生。

（三）财务按需设置明细账目 建立应收医保款备查账

医院财务在应收医保款下，按不同医保类别设置“统筹基金”、 “公务员补助”、“大额补助”、“统筹基金差异”的下级明细科目，详细核算医保各项目的收支情况，“统筹基金差异”专门核算医保拒付款。医保拒付款分为不规范医疗行为的扣款，医保管理部门的罚款和医保的超支分担；不规范医疗行为的扣款，又可细分为可申诉、不可申诉和申诉无效的扣款。财务上还应建立应收医保款备查账，及时反映并掌握当年应收医保款未核拨金额。

（四）完善院内外对账机制，及时进行账务处理

1.医保办和财务的对账。相比院外对账，院内的对账更为重要。医保办及时向财务转交各类医保对账（申报）表和医保局反馈的医保费用结算表；设置清晰明确的医保台账，与财务一一核对各期各类医保的发生额、拨款金额、累计余额的差异。医保办专设医保拒付台账，与财务应收医保款备查账对应，准确核算各种医保拒付情况并分析拒付原因，加强财务管理；配合财务进行账龄分析，及时进行账务处理，避免再发生应收医保款呆账长期挂账的现象。

2.医保办与医保局的对账。理顺对账工作流程，与医保局有效沟通，对延期支付的款项要追踪说明，争取及早结算，提高医保资金的使用效益；对医保拒付款项要区分原因、准确计量，积极申诉、减少扣款。年终主动与医保局对账，索要年度结算清单，为院内财务准确处理提供依据。

随着医保管理的发展，医院和医保上级部门之间将逐渐建立通畅的医、保对话机制，医院要充分利用这一平台，在加强内部管理的同时积极提出诉求，力争把拒付损失降至最低。

参考文献

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