2005-2014年CHINET脑脊液分离菌分布和耐药性监测

朱任媛，张小江，徐英春，俞云松，林 洁，汪 复，朱德妹，倪语星，孙景勇，孙自镛，陈中举，胡云建，艾效曼，张 泓，王 春，胡志东，李 金，王传清，王爱敏，魏莲花0，吴 玲0，卓 超，苏丹虹，张朝霞，季 萍，徐元宏，沈继录，单 斌，杜 艳，褚云卓，杨 青，谢 轶，康 梅，韩艳秋，郭素芳，黄文祥，贾 蓓

2005-2014年CHINET脑脊液分离菌分布和耐药性监测

朱任媛1，张小江1，徐英春1，俞云松2，林 洁2，汪 复3，朱德妹3，倪语星4，孙景勇4，孙自镛5，陈中举5，胡云建6，艾效曼6，张 泓7，王 春7，胡志东8，李 金8，王传清9，王爱敏9，魏莲花10，吴 玲10，卓 超11，苏丹虹11，张朝霞12，季 萍12，徐元宏13，沈继录13，单 斌14，杜 艳14，褚云卓15，杨 青16，谢 轶17，康 梅17，韩艳秋18，郭素芳18，黄文祥19，贾 蓓19

目的 了解2005-2014年CHINET细菌耐药性监测网中脑脊液分离菌的分布及其耐药性。方法 对CHINET细菌耐药性监测网2005-2014年所有脑脊液标本按照常规方法进行细菌分离、培养和鉴定。按统一方案用纸片扩散法或自动化仪器进行分离菌对抗菌药物的敏感性试验。结果 2005-2014年脑脊液标本分离细菌5 340株，其中革兰阳性菌3 285株，占61.5 %；革兰阴性菌2 055株，占38.5 %。最常见的分离菌依次为凝固酶阴性葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、粪肠球菌、屎肠球菌、肺炎链球菌、阴沟肠杆菌。脑脊液标本中MRSA 和MRCNS的检出率分别为各自菌种的67.6 %和69.7 %。未发现对万古霉素、利奈唑胺耐药的葡萄球菌。脑脊液标本中产ESBL大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的检出率分别为61.7 %和53.4 %。脑脊液标本中广泛耐药的鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌的检出率分别为13.5 %、6.2 %、0.9 %。结论 2005-2014年革兰阳性菌，尤其是凝固酶阴性葡萄球菌在中枢神经系统感染中占重要地位。应防范广泛耐药肠杆菌科细菌和鲍曼不动杆菌所致感染对临床造成严重威胁。

细菌耐药性； 脑脊液； 药敏试验

CHINET细菌耐药性监测网每年公布的细菌耐药性监测数据给临床医师合理使用抗菌药物提供了参考依据。现将2005-2014年脑脊液分离非重复病原菌的分布及主要细菌对抗菌药物耐药性的检测结果进行总结。

1　材料与方法

1.1材料

1.1.1菌株来源 收集2005-2014年CHINET细菌耐药性监测网参与医院脑脊液标本临床分离的5 340株细菌，剔除同一患者相同部位重复分离株。

1.1.2培养基和抗菌药物纸片 药敏试验用MH琼脂培养基、肺炎链球菌及其他链球菌用含5 %脱纤维羊血MH琼脂培养基，抗菌药物纸片为OXOID公司产品。

1.2方法

1.2.1菌种鉴定和药敏试验 细菌鉴定按实验室常规操作进行。按CLSI 2014年推荐纸片扩散法进行药敏试验，部分医院采用自动化仪器法。质控菌株为：金黄色葡萄球菌（金葡菌）ATCC 25923、葡萄球菌稀释法药敏采用金葡菌ATCC 29213、大肠埃希菌ATCC 25922、铜绿假单胞菌ATCC 27853、粪肠球菌ATCC 29212和肺炎链球菌ATCC49619。

1.2.2产超广谱β内酰胺酶（ESBL）菌株的检测 按CLSI 推荐的纸片法筛选和酶抑制剂增强试验检测大肠埃希菌、肺炎克雷伯中的产ESBL菌株。

1.2.3肺炎链球菌的青霉素E试验 苯唑西林纸片测定抑菌圈直径≤19 mm的肺炎链球菌菌株，用青霉素E试验条测定其MIC值，按CLSI 2014年脑膜炎肺炎链球菌标准判定为对青霉素中介株或耐药株。

1.2.4耐万古霉素肠球菌检测 万古霉素纸片法测定为非敏感菌株，用万古霉素和替考拉宁E试验条测定MIC。

1.2.5广泛耐药（XDR）菌株的检测 除对米诺环素敏感外，对其他所测试抗菌药物全部耐药的菌株。

1.2.6结果判读和数据分析 按2014年版CLSI标准判读药敏结果［1］，采用WHONET 5.6软件统计分析数据。

2　结果

2.1细菌及其分布

2.1.1革兰阳性菌和革兰阴性菌菌株构成比及主要菌群 2005-2014年共收集脑脊液非重复临床分离菌5 340株，其中革兰阳性菌3 285株，占61.5 %，革兰阴性菌2 055株，占38.5 %。常见分离菌为凝固酶阴性葡萄球菌2 350株，占44.0 %；鲍曼不动杆菌720株，占13.5 %；肺炎克雷伯菌305株，占5.7 %；金葡菌259株，占4.8 %；大肠埃希菌248株，占4.6 %；铜绿假单胞菌220株，占4.1 %；粪肠球菌174株，占3.2 %；屎肠球菌173株，占3.2 %；肺炎链球菌95株，占1.8 %；阴沟肠杆菌89株，占1.7 %。凝固酶阴性葡萄球菌始终排在每年分离菌株数的第1位。鲍曼不动杆菌除2007年外都排在第2位。10年间每个年份分离占前5位的细菌见表1。

表1　2005-2014年细菌分离率占前5位的细菌Table 1 The top 5 bacterial species isolated from cerebrospinal fluid during the period from 2005 to 2014

2.1.2分离菌科室分布 5 340株分离菌分离自神经外科1 297株，占24.3 %；ICU 708株，占13.2 %；外科599株，占11.2 %；神经内科470株，占8.8 %；内科216株，占4.0 %；门诊211株，占4.0 %。神经外科是脑脊液标本的主要送检科室。

5 340株分离菌中，4 975株（93.2 %）分离自住院患者。住院患者常见分离菌为凝固酶阴性葡萄球菌2 216株，占44.5 %；鲍曼不动杆菌678株，占13.6 %；肺炎克雷伯菌284株，占5.7 %；金葡菌246株，占4.9 %；大肠埃希菌219株，占4.4 %；铜绿假单胞菌210株，占4.2 %；屎肠球菌162株，占3.2 %；粪肠球菌159株，占3.2 %；阴沟肠杆菌86株，占1.7 %；洛菲不动杆菌77株，占1.5 %；肺炎链球菌66株，占1.3 %。

5 340株分离菌中，365株（6.8 %）分离自门诊患者。门诊患者常见分离菌为凝固酶阴性葡萄球菌134株，占36.7 %；鲍曼不动杆菌42株，占11.5 %；大肠埃希菌29株，占7.9 %；肺炎链球菌29株，占7.9 %；肺炎克雷伯菌21株，占5.8 %；粪肠球菌15株，占4.1 %；金葡菌13株，占3.6 %；屎肠球菌11株，占3.0 %；铜绿假单胞菌10株，占2.7 %；产单核细胞李斯特菌7株，占1.9 %。

住院患者和门诊患者脑脊液的主要分离菌为凝固酶阴性葡萄球菌。

2.1.3不同年龄段分布 5 340株分离菌在各个年龄段的分布为：0～28 d 256株，占4.8 %；1个月～5岁634株，占11.9 %；6～12岁288株，占5.4 %；13～17岁224株，占4.2 %；18～44岁1 810株，占33.9 %；45～59岁1 319株，占24.7 %；≥60 岁809株，占15.1 %。分离菌株数最多的年龄为18～44岁的青壮年。

18岁以下青少年及婴幼儿患者分离菌1 402株，常见分离菌为凝固酶阴性葡萄球菌 647株，占46.1 %；鲍曼不动杆菌135株，占9.6 %；大肠埃希菌113株，占8.0 %；屎肠球菌64株，占4.6 %；肺炎链球菌58株，占4.1 %；金葡菌58株，占4.1 %；肺炎克雷伯菌55株，占3.9 %；粪肠球菌51株，占3.6 %；铜绿假单胞菌43株，占3.1 %；阴沟肠杆菌21株，占1.5 %。

成年患者分离细菌3 938株，常见细菌为凝固酶阴性葡萄球菌 1 708株，占43.4 %；鲍曼不动杆菌585株，占14.8 %；肺炎克雷伯菌250株，占6.3 %；金葡菌201株，占5.1 %；铜绿假单胞菌177株，占4.5 %；大肠埃希菌135株，占3.4 %；粪肠球菌123株，占3.1 %；屎肠球菌109株，占2.8 %；洛菲不动杆菌70株，占1.8 %；阴沟肠杆菌68株，占1.7 %。可见所有年龄段分离率最高的均为凝固酶阴性葡萄球菌和鲍曼不动杆菌，但18岁以下年龄组分离肺炎链球菌的比例高于成年患者。

2.2革兰阳性菌对抗菌药物的敏感性

2.2.1葡萄球菌属 259株金葡菌中MRSA为175株，占67.6 %。2 350株凝固酶阴性葡萄球菌中MRCNS为1 638株，占69.7 %。MRSA和MRCNS对β内酰胺类、大环内酯类、氨基糖苷类和喹诺酮类等抗菌药物的耐药率均高于MSSA和MSCNS，MRSA中77.5 %菌株对甲氧苄啶-磺胺甲唑敏感。MRCNS中有82.3 %菌株对利福平敏感。金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌中均未发现对万古霉素、利奈唑胺耐药菌株。但在凝固酶阴性葡萄球菌中出现8株替考拉宁耐药株，检出率为0.3 %（8/2 350）。脑脊液标本中葡萄球菌属对抗菌药物的耐药率和敏感率见表2。

表2　葡萄球菌属对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 2 Susceptibility of the Staphylococcus strains isolated from cerebrospinal fluid to antimicrobial agents （ %）

2.2.2肠球菌属 粪肠球菌对所测试的大多数抗菌药物的耐药率均显著低于屎肠球菌，但对氯霉素的耐药率高于屎肠球菌，分别为17.9 %和3.7 %。粪肠球菌对氨苄西林、磷霉素和呋喃妥因的敏感率较高，分别为86.7 %、85.4 %和95.2 %。粪肠球菌中未检出万古霉素耐药株和利奈唑胺耐药株。屎肠球菌中检出7株万古霉素耐药株，见表3。

表3　粪肠球菌和屎肠球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 3 Susceptibility of the E. faecalis and E. faecium strains isolated from cerebrospinal fluid to antimicrobial agents （ %）

2.3革兰阴性菌对抗菌药物的敏感性

2.3.1肠杆菌科细菌 产ESBL大肠埃希菌的检出率为61.7 %（153/248）。其中2014年脑脊液中产ESBL大肠埃希菌的检出率为72.2 %（26/36）。大肠埃希菌对哌拉西林-他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南、厄他培南和阿米卡星的敏感率较高（83.3 %～95.9 %），对哌拉西林、氨苄西林-舒巴坦、头孢呋辛、环丙沙星和甲氧苄啶-磺胺甲唑的耐药率＞50 %。产ESBL肺炎克雷伯菌的检出率为53.4 %（163/305）。其中2014年脑脊液中产ESBL肺炎克雷伯菌的检出率为52.6 %（30/57）。肺炎克雷伯菌对亚胺培南和美罗培南的敏感率分别为69.1 %和69.9 %，对哌拉西林、氨苄西林-舒巴坦、头孢呋辛、头孢他啶、头孢噻肟、庆大霉素的耐药率＞50 %。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对亚胺培南的耐药率分别为2.1 %和26.2 %，对美罗培南的耐药率分别为2.7 %和27.1 %。检出XDR肺炎克雷伯菌19株，占6.2 %，未检出XDR大肠埃希菌。脑脊液中大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率见表4。

表4　大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和阴沟肠杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 4 Susceptibility of the E. coli，K. pneumoniae and E. cloacae strains isolated from cerebrospinal fluid to antimicrobial agents （ %）

2.3.2不发酵糖革兰阴性杆菌 鲍曼不动杆菌对米诺环素（31.8 %）和头孢哌酮-舒巴坦（32.7 %）耐药率最低。对其他测试抗菌药物的耐药率均在50 %以上。铜绿假单胞菌除对氨曲南外其他测试抗菌药物的敏感率均＞50 %。检出XDR鲍曼不动杆115株，占16.0 %；XDR铜绿假单胞菌20株，占9.0 %。见表5。

3　讨论

本次监测显示，2005-2014年临床脑脊液标本分离细菌数逐年增加（219株→1 073株），2013年到达高峰，这可能与脑脊液的送检率逐年增加有关，2014年有所回落。检出的病原菌以革兰阳性菌为主，占61.5 %，与Mohnarin和CHINET报道的脑脊液检测结果一致［2-5］。相比1995-2004年上海地区脑脊液的检测结果［6］，本组革兰阳性球菌的分离数明显高于前者；其中主要为凝固酶阴性葡萄球菌增多，但由于凝固酶阴性葡萄球菌为皮肤定植菌群，污染的可能性较大，因此要根据患者临床表现及其他实验室检查才能做出感染判断。

国外社区获得性细菌性脑膜炎的主要病原菌曾经为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和脑膜炎奈瑟菌，但是由于脑膜炎奈瑟菌及流感嗜血杆菌疫苗的广泛应用，使其所致侵袭性感染率显著降低［7］。国内并未广泛接种流感嗜血杆菌疫苗和肺炎链球菌疫苗，本研究中流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和脑膜炎奈瑟菌的检出率均低（0.1 %、1.8 %、0.3 %），可能与国内苛养菌分离检测水平以及分离菌绝大部分数据来源于医院感染有关。

本次研究显示，脑脊液中MRSA和MRCNS在各自菌种中的检出率（67.6 %、69.7 %）仍持续维持高水平。与2005-2007年CHINET脑脊液监测（82.1 %，72.0 %）［3］相比有所下降。可能与医务人员注意手卫生等有关。未发现对万古霉素、利奈唑胺耐药葡萄球菌。初始治疗可选用万古霉素联合利福平或磷霉素，如药敏结果显示对苯唑西林敏感，可选用头孢菌素或其他抗菌药物。肠球菌脑膜炎主要见于脑外伤或脑外科术后，粪肠球菌对氨苄西林的敏感率较高，为86.7 %，与2005-2007年CHINET脑脊液监测（76.7 %）［3］相比敏感率有所上升。治疗一般可选用氨苄西林。

表5　鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 5 Susceptibility of the A. baumannii and P. aeruginosa strains isolated from cerebrospinal fluid to antimicrobial agents （%）

脑脊液中产ESBL大肠埃希菌的检出率为61.7 %，其中2014年脑脊液中产ESBL大肠埃希菌的检出率为72.2 %（26/36），高于2012年CHINET无菌体液的监测数据（48.1 %）［4］。产ESBL肺炎克雷伯菌的检出率为53.4 %（163/320）。其中2014年脑脊液中产ESBL肺炎克雷伯菌的检出率为52.6 %（30/57），高于2012年CHINET无菌体液的监测数据（24.4 %）［4］。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对亚胺培南的耐药率分别为2.1 % 和26.2 %，对美罗培南的耐药率分别为2.7 %和27.1 %。明显高于同期2005-2010年北京协和医院监测结果（0.6 %、1.6 %和0.4 %、1.9 %）［4］。检出XDR肺炎克雷伯菌19株，占6.2 %，碳青霉烯类抗菌药物对肠杆菌科细菌仍保持最强活性，但碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌的出现对临床抗感染构成了严重威胁。该类细菌常带有多种耐药基因，如AmblerA、B、D组β内酰胺酶中的碳青霉烯酶基因，某些ESBL，如CTX-M、AmpC、β内酰胺酶等，外膜孔蛋白低表达或缺失及其他耐药基因，因而对多数或全部现有抗菌药物耐药。其所致感染病死率高，有效治疗药物少。成为临床治疗的难题［8-10］。

脑脊液标本中鲍曼不动杆菌分离率位居第2，占13.5 %，高于2005-2007年CHINET脑脊液监测（11.9 %）［3］。检出XDR鲍曼不动杆菌株115株，占16.0 %。低于同期2005-2010年北京协和医院监测结果（30.2 %）［4］。XDR铜绿假单胞菌 20株，占9.0 %，高于同期2005-2010年北京协和医院监测结果（3.9 %）［4］。XDR株分布于10所医院的不同时间段，无法判断是否存在XDR菌的小暴发流行。

综上所述，XDR肠杆菌科细菌和鲍曼不动杆菌仍然对临床有着严重的威胁，应引起各医院的高度重视。

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Distribution and resistance of the bacterial isolates from cerebrospinal fluid during the period from 2005 to 2014: results from CHINET Antimicrobial Resistance Surveillance Program

ZHU Renyuan，ZHANG Xiaojiang，XU Yingchun，YU Yunsong，LIN Jie，WANG Fu，ZHU Demei，NI Yuxing，SUN Jingyong，SUN Ziyong，CHEN Zhongju，HU Yunjian，AI Xiaoman，ZHANG Hong，WANG Chun，HU Zhidong，LI Jin，WANG Chuanqing，WANG Aimin，WEI Lianhua，WU Ling，ZHUO Chao，SU Danhong，ZHANG Zhaoxia，JI Ping，XU Yuanhong，SHEN Jilu，SHAN Bin，DU Yan，CHU Yunzhuo，YANG Qing，XIE Yi，KANG Mei，HAN Yanqiu，GUO Sufang，HUANG Wenxiang，JIA Bei. （Clinical Microbiology Laboratory，Peking Union Medical College Hospital，China Academy of Sciences，& Peking Union Medical College，Beijing 100730，China）

Objective To investigate the distribution and antibiotic resistance of the bacterial isolates from cerebrospinal fluid during the period from 2005 to 2014 in CHINET Antimicrobial Resistance Surveillance Program. Methods The bacterial strains were isolated from cerebrospinal fluid and identified routinely. Their susceptibility to antimicrobial agents were determined by Kirby-Bauer method or automated system. Results A total of 5 340 strains were isolated from cerebrospinal fluid from 2005 to 2014. Gram positive and gram negative bacteria accounted for 61.5 （3 285/5 340） and 38.5 % （2 055/5 340），respectively. The most frequently isolated species were coagulase-negative Staphylococcus （CNS），A. baumannii，K. pneumoniae，S. aureus，E. coli，P. aeruginosa，E. faecalis，E. faecium，S. pneumoniae and E. cloacae. The prevalence of MRSA was 67.6 % in the S. aureus isolates from cerebrospinal fluid. And 69.7 % of the CNS isolates from cerebrospinal fluid were methicillin-resistant. No staphylococcal strain was resistant to vancomycin or linezolid. ESBLs-producing strains accounted for 61.7 % in E. coli and 53.4 % in K. pneumoniae isolates from cerebrospinal fluid，respectively. Extensive drug resistant strains were identified in the A. baumannii （13.5 %），K. pneumoniae （6.2 %）and P. aeruginosa （9.0 %） strains from cerebrospinal fluid. Conclusions Gram positive cocci play an increasing role in central nervous system infections，especially CNS，during the period from 2005 to 2014. More attention should be paid to the extensive drug resistant Enterobacteriaceae and A. baumannii，which have become a major challenge.

antimicrobial resistance surveillance； cerebrospinal fluid； antimicrobial susceptibility testing

R378

A

1009-7708（2016）04-0449-06

10.16718/j.1009-7708.2016.04.012

1. 中国医学科学院，北京协和医学院，北京协和医院检验科，北京 100730；2. 浙江大学医学院附属邵逸夫医院；3. 复旦大学附属华山医院；4. 上海交通大学医学院附属瑞金医院；5. 华中科技大学同济医学院附属同济医院；6. 北京医院；7. 上海交通大学附属儿童医院；8. 天津医科大学总医院；9. 复旦大学附属儿科医院；10. 甘肃省人民医院；11. 广州医科大学附属第一医院；12. 新疆医科大学第一附属医院；13. 安徽医科大学第一附属医院；14. 昆明医科大学第一附属医院；15. 中国医科大学附属第一医院；16. 浙江大学附属第一医院；17. 四川大学华西医院；18. 内蒙古医科大学附属医院；19. 重庆医科大学附属第一医院。

朱任媛（1978—）女，本科，技师，主要从事临床微生物检验和细菌耐药性监测。

徐英春，E-mail：xycpumch@139.com。

2015-04-02

2016-02-01