针刺丘墟透申脉治疗脑卒中后踝关节功能障碍临床观察

黄迟艺



针刺丘墟透申脉治疗脑卒中后踝关节功能障碍临床观察

黄迟艺

(浙江中医药大学附属第三医院,杭州 310000)

目的 对比观察丘墟透申脉与丘墟透照海为主治疗脑卒中后踝关节功能障碍的临床疗效及安全性。方法 将36例脑卒中后踝关节功能障碍患者随机分为治疗组18例,对照组18例。治疗组采用丘墟透申脉为主治疗,对照组采用丘墟透照海为主治疗。结果 在小腿三头肌的痉挛情况(MAS)方面,治疗组与对照组的治疗前后差值组间比较差异具有统计学意义(＜0.05),治疗组优于对照组。结论 在缓解小腿三头肌痉挛方面,丘墟透申脉优于丘墟透照海,是一种安全有效的针刺方法。

中风后遗症;踝关节功能障碍;透针;穴,丘墟

脑卒中后踝关节功能障碍是脑卒中患者常见的后遗症之一[1],多见于中风急性期后,表现为踝足内翻、下垂或跖屈,在步行周期摆动相时不能完成踝背屈动作,走路呈划圈或跨阈步态,严重影响了患者的步行能力,妨碍了下肢运动功能的进一步恢复,成为影响患者日常生活质量和独立生活能力的主要问题。因此,在脑卒中患者的康复中改善踝足跖屈内翻,恢复步行能力是主要的康复目标之一[2]。本病的治疗除内科药物、外科手术、康复医学疗法、踝足矫形器疗法等方法以外,国内不少研究认为针灸对治疗本病疗效肯定[3-5],并且透刺手法被认为是治疗本病安全有效的方法。因此本研究选用具有良好治疗效果的两种透刺方法,对照观察其治疗本病的有效性和安全性,并试图发掘丘墟透申脉这一古典透刺方法治疗本病的临床应用价值,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

36例患者均收集于2011年11月至2012年5月期间,浙江省中医院下沙院区与湖滨院区神经康复科住院患者。按照就诊先后顺序,采取查随机数字表法随机分为治疗组和对照组,每组18例。治疗组中男10例,女8例;平均年龄(69±13)岁;平均病程(1.33±1.77)个月;脑梗死14例,脑出血4例。对照组中男12例,女6例;平均年龄(61±15)岁;平均病程(2.33±2.49)个月;脑梗死9例,脑出血9例。两组患者性别、年龄、病程、原发病情况(脑梗死、脑出血)比较差异无统计学意义(＞0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

西医脑卒中诊断标准参照中华医学会全国第四届脑血管病学术会议制订的《各类脑血管病诊断要点》[6]中脑梗死及脑出血的诊断标准,全部经CT或MRI确诊,并且偏瘫肢有足跖屈内翻。

1.3 纳入标准

①符合脑卒中诊断标准,意识清楚,病程在半个月至6个月内的首次脑卒中患者,或既往有脑卒中病史,经治疗无肢体功能障碍残留者。②患侧下肢肌力达2级或以上。③年龄30～85岁。④患者愿意接受针刺治疗。

1.4 排除标准

①短暂脑缺血发作,可逆性神经功能缺损者。②多次中风有肢体及认知功能障碍残留者,或有意识、精神、智能障碍病史的患者。③中风合并严重骨关节病,合并有肝、肾、造血系统和内分泌系统等严重原发性疾病者。④先天性马蹄内翻足、足外伤等其他原因造成的足内翻者。⑤已经接受矫形手术,佩带矫形器具或使用肉毒素等治疗方案,影响疗效判定者。

2 治疗方法

2.1 一般处理

两组患者均按照神经内科诊疗常规,予控制血压、血糖,改善循环及对症支持治疗。

2.2 治疗组

取丘墟透申脉,阳陵泉为主穴,配以悬钟、光明、太冲、足三里等。主穴必用,配穴每次选1～2穴,交替使用。首先将患者内翻的患足强迫放成正常的生理位。采用0.28 mm×40 mm一次性针灸针,自丘墟进针向申脉方向透刺,以在申脉穴的皮下可以摸到针尖蠕动即可,进针深度为0.8～1.2寸。余穴进针后,阴经经穴用泻法,阳经经穴用补法;得气后在丘墟、阳陵泉两穴连接G6805低频脉冲治疗仪,采用连续波,频率为2 Hz,强度以患者能忍耐为度,随电针刺激可见不自主的踝背屈和外翻,通电30 min。每日治疗1次,连续治疗5 d后休息2 d,共治疗10次后进行疗效评定。

2.3 对照组

取丘墟透照海,阳陵泉为主穴,余同治疗组。首先将患者内翻的患足强迫放成正常的生理位。自丘墟进针向照海方向透刺,透刺过程应该缓慢前进,从踝关节的诸骨骨缝隙间逐渐透过,进针深度为1.2～1.5寸。余同治疗组,亦在丘墟、阳陵泉两穴连接G6805低频脉冲治疗仪,疗程同治疗组。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 按Gareeau标准[7]评价足趾改善程度

优:足外形正常,无足跟内翻及足内收畸形。

良:畸形基本纠正,踝关节活动好,足能踏平,步态尚好,遗有轻微内翻及前足内收。

一般:足外形较治疗前显著进步,步态尚好,遗有部分足跟内翻或外翻及跖屈畸形。

差:足外形改善不大,仍有足跖屈内翻畸形,跛行明显。

3.1.2 改良Ashworth量表[8](MAS)

评定小腿三头肌的痉挛,具体评分标准如下。

0级:肌张力不增加,被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力(0分)。

1级:肌张力稍增加,被动活动患侧肢体到终末端时有轻微的阻力(1分);肌张力稍增加,被动活动患侧肢体时在前1/2ROM中有轻微的“卡住”感觉,后1/2R0M中有轻微的阻力(2分)。

2级:肌张力轻度增加,被动活动患侧肢体在大部分ROM内均有阻力,但仍可以活动(3分)。

3级:肌张力中度增加,被动活动患侧肢体在大部分ROM内均有阻力,活动比较困难(4分)。

4级:肌张力高度增加,患侧肢体僵硬,阻力很大,被动活动十分困难(5分)。

3.1.3 MMT分级标准之Kendall百分比法[9]

采用MMT分级标准之Kendall百分比法评定胫前肌肌力。

3.2 疗效标准[10]

根据踝背屈角度变化评定疗效。患者取仰卧或坐位,膝屈曲使得踝处于中立位,测量器轴心位于腓骨纵轴线与足外缘交叉处,固定臂与腓骨纵轴平行,移动臂与第5趾骨平行。踝关节正常活动范围为0°～20°。

显效:治疗后踝背屈角度提高4°以上。

有效:治疗后踝背屈角度提高2°～4°。

无效:治疗后踝关节角度提高不足2°或无改善。

3.3 统计学方法

所用数据均采用SPSS11.5统计软件进行统计学处理,计量资料组内治疗前后比较用配对检验,组间比较采用独立样本检验;计数资料采用卡方检验。设定检验水平为＜0.05。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组患者足趾屈改善程度比较

两组患者足趾屈改善程度总有效率经卡方检验,＞0.05,治疗组总有效率与对照组比较差异无统计学意义。详见表1。

表1 两组患者足趾屈改善程度比较 [例(%)]

3.4.2 两组患者治疗前后胫前肌肌力比较

统计结果显示,治疗前两组组间经检验,＞0.05,说明治疗前两组胫前肌肌力差异不显著,具有可比性。治疗前后两组组内经检验,＜0.01,两组治疗前后组内比较差异有统计学意义,说明两种透刺方法对提高胫前肌肌力都有治疗作用。治疗后两组组间经检验,＞0.05;两组治疗前后差值组间经检验,＞0.05,说明两种疗法相比对提高胫前肌肌力的治疗作用无显著性差异。详见表2。

表2 两组患者治疗前后胫前肌肌力(Kendall百分比)比较

3.4.3 两组患者治疗前后小腿三头肌肌张力比较

统计结果显示,治疗前两组组间经检验,＞0.05,说明治疗前两组小腿三头肌痉挛程度差异不显著,具有可比性。两组治疗前后组内经检验,＜0.01,两组治疗前后组内比较差异都具有统计学意义,说明两种透刺方法对改善小腿三头肌痉挛都有治疗作用。治疗后两组组间经检验,＞0.05,差异不具有统计学意义;两组治疗前后差值组间经检验,＜0.05,说明两种疗法相比,治疗组优于对照组,提示对于改善小腿三头肌痉挛,丘墟透申脉疗效优于丘墟透照海。详见表3。

表3 两组患者治疗前后小腿三头肌肌张力(MAS积分)比较

注:与对照组比较1)＜0.05

3.4.4 两组患者踝背屈角度疗效比较

两组患者踝背屈角度疗效总有效率经卡方检验,＞0.05,治疗组与对照组比较差异无统计学意义。详见表4。

表4 两组患者治疗后踝背屈角度疗效比较 [例(%)]

3.5 安全性评定分析

治疗过程中两组均无晕针、断针等严重不良事件发生,亦无因不良事件发生而中途退出研究者。但两组都有出现弯针、滞针及血肿的情况,具体的不良事件发生情况记录如下。

两组不良事件发生次数经卡方检验,＜0.05,具有显著性差异,说明治疗组不良事件发生数少于对照组,差异有统计学意义。详见表5。

表5 两组不良事件发生次数比较

4 讨论

脑卒中后踝关节功能障碍的发病机制是由于高位中枢受损,使低位中枢失去控制,导致运动反射被释放而引起异常运动模式[11];并导致主动肌和拮抗肌之间的不平衡,如腓肠肌、比目鱼肌等张力增高或痉挛,而小腿前外侧的拮抗肌群如胫骨前肌则肌力较弱[12]。中医学认为其病机从经络理论可归属为“阳缓而阴急”,即阳跷脉纵缓、阴跷脉拘急,故而形成了踝足跖屈内翻。在本病的各种针刺方法中,丘墟透照海的局部透刺法被认为是一种有效的治疗方法,研究表明其疗效优于丘墟穴单纯直刺的方法[13]。但是此法临床上操作有一定的困难,针刺需通过跗骨窦,尤其是通过内侧狭窄的骨管。若要针刺成功需正确选择针刺部位、准确确定照海穴的位置以及小幅度调整针刺方向以避开障碍[14]。而且实践发现此穴加电针后容易出现滞针等不良现象,在针刺安全性上有待研究观察。

本研究采用丘墟透申脉的透刺法,此法最早可见于清代《循经考穴编》,“丘墟……直刺入一寸,凌氏云:针带斜或透申脉”。这也是典籍中对丘墟穴惟一深刺针法的记载。本人通过文献检索发现丘墟透申脉未见于近年来临床研究的文献报道,但可散见于一些针灸临床医家的经验总结。如王俊富[15]总结了丘墟穴不同针刺角度的治疗效果后指出:“对中风偏瘫、踝关节拘挛、异常足型等气血凝滞和筋骨失利的病变,均采用丘墟透申脉。”盛燮荪等[16]总结了散见于古代文献的100多则透刺选穴后,指出丘墟透申脉可以主治中风偏枯。本研究结果显示,针刺丘墟透申脉能够有效地改善脑卒中后踝关节功能障碍,其疗效与针刺丘墟透照海相比无显著性差异。两者都能改善踝足跖屈内翻外形,提高胫前肌肌力,并且疗效相当。在缓解小腿三头肌的痉挛方面,两者都有疗效,但丘墟透申脉作用优于丘墟透照海。

其机理从腧穴的作用来看,丘墟归属于足少阳胆经,为胆经的原穴,《针灸甲乙经》记载丘墟可治疗“足腕不收”;《备急千金要方》:“跗筋足挛”;《循经考穴编》:“主瘫痪痿软”。《新针灸学》指出丘墟可“治疗腓肠肌痉挛(小腿肚转筋)”;《高等针灸学讲义》指出可主治“腓肠肌痉挛”,故归纳可知,丘墟可用于治疗下肢瘫痪的病症[17-21],可用于缓解足部与小腿腓肠肌的痉挛。申脉归属于足太阳膀胱经,为八脉交会穴之一,为“阳跷所生也”。从申脉的主治症来看,《针灸大全》:申脉“主治中风半身瘫痪。中风偏枯,疼痛无时”。《扁鹊神应针灸玉龙经》:“治一身四肢拘挛,痛肿,麻痹疼痛。”《普济方》:“治手足挛(肝、肾)。”《针灸聚英》:“治脚膝屈伸难。”《经穴命名浅解》:“是穴主治脚脖拘挛,腰膝冷痛……针此可使血脉畅通,筋脉得伸。”故分析可知,申脉可用于主治中风病及中风后遗症,可以治疗下肢、足部的痉挛[22-23]。从经络循行规律来看,足太阳膀胱经的循行为“下合腘中,以下贯腨(腨即“腓肠”,指小腿肚)内,出外踝之后”,即申脉所属的膀胱经通过小腿部的腓肠肌,这为其能够缓解小腿三头肌的痉挛提供了经络联系上的基础。阳跷脉的生理功能中,《太平圣惠方》提到“此脉是人行走之机要,动足之所由也”;《经络汇编》:“其为健足行布之关要也。”其病证,《脉经》:“阳跷病拘急。”即申脉所在的阳跷脉是治疗下肢步行功能障碍的关键,能够改善下肢的痉挛状态。这些都为申脉能够改善小腿三头肌的痉挛,提高下肢步行能力,治疗中风后踝关节功能障碍提供了腧穴主治与经络连属方面的依据。

从神经生理学方面来看,针刺拮抗肌腧穴,可兴奋拮抗肌肌梭,通过交互抑制原理,使张力相对较低的肌肉产生收缩,使张力较高的痉挛肌肉得到松弛[24],从而使患肢内外侧肌肉张力接近平衡状态。这可能是本试验中针刺下肢前外侧拮抗肌的腧穴,结果能够缓解小腿三头肌痉挛的机理。透刺较直刺能够增强刺激的强度,使针感易于扩散传导且维持较长的时间[25-27]。因此本方案可能通过上述机制调整了踝足部的力学紊乱,加强其稳定性,提高了患者对踝关节的控制能力,从而使踝足跖屈内翻状态得以纠正。

本研究尚存在样本量偏少、观察时间偏短、缺少下肢步行能力的评定指标等问题。进一步研究可加大样本量,延长治疗及观察时间,并增加Fugl-Meyer下肢功能评定作为疗效观察指标,以了解该方法对提高患者实际步行能力的远期作用。

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Clinical Observation of Point-toward-point Acupuncture from Qiuxu (GB40) to Shenmai (BL62) for Post-stroke Ankle Joint Dysfunction

-.

,310000,

Objective To observe the clinical efficacy and safety of the point-toward-point needling respectively from Qiuxu (GB40) to Shenmai (BL62) and from Qiuxu to Zhaohai (KI6) in treating post-stroke ankle joint dysfunction. Method Thirty-six patients with post-stroke ankle dysfunction were randomized into a treatment group of 18 cases and a control group of 18 cases. The treatment group was majorly treated with point-toward-point needling from Qiuxu to Shenmai, while the control group was by needling from Qiuxu to Zhaohai. Result Regarding the spasm intensity of the triceps surae, the change of the Modified Ashworth Scale (MAS) score in the treatment group after treatment was significantly different from that in the control group (＜0.05), and the treatment group was superior to the control group. Conclusion Point-toward-point needling from Qiuxu to Shenmai is better than that from Qiuxu to Zhaohai in relieving the spasm of triceps surae, and it’s an safe and effective needling method.

Post-stroke sequelae; Ankle joint dysfunction; Point-through-point method; Point, Qiuxu (GB40)

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2016.08.0951

2015-12-30

国家中医药管理局中医药重点学科(针灸学)建设项目[国中医药发(2009)30]

黄迟艺(1986 - ),男,住院医师,硕士