25-羟基维生素D3在50～60岁绝经后女性骨折中的变化

孔德策　杨铁毅　邵　进　刘树义　张　岩

25-羟基维生素D3在50～60岁绝经后女性骨折中的变化

孔德策1杨铁毅2邵进2刘树义2张岩2

1.宁夏医科大学研究生学院，宁夏银川750004；2.上海市浦东新区公利医院骨科，上海200135

目的 探讨在50～60岁绝经后女性骨折中骨代谢指标的变化。方法 选择2014年7月～2015年6月因骨折在上海浦东新区公利医院骨科行手术治疗的50～60岁绝经后女性60例［平均年龄为（56.7±3.3）岁］，按绝经后年限分为绝经后0～5年［平均年龄为（54.5±3.3）岁］和绝经后5～10年［平均年龄为（58.8±0.9）岁］两组，每组各30例。检测患者身高、体重及25-羟基维生素D3［25-（OH）D3］、骨碱性磷酸酶（BALP）、骨钙素（OC）、Ⅰ型胶原交联羧基末端肽（s-CTX）、Ⅰ型原胶原羧基末端肽（PICP）及尿Ⅰ型胶原氨基末端肽（u-NTX）等骨代谢指标。比较两组间一般情况、骨代谢指标的差异。结果 血清25-（OH）D3水平在绝经后5～10年女性中较绝经后0～5年女性降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；血清骨碱性磷酸酶、骨钙素、s-CTX、PICP及u-NTX水平在绝经后0～5年女性与5～10年女性差异无统计学意义 （P＞0.05）。结论 血清25-（OH）D3随着绝经年限的增加而降低，50～60岁绝经后女性应及时补充维生素D3，预防和延缓骨折的发生。

绝经后女性；骨折；骨代谢指标；25-羟基维生素D3

女性绝经后雌激素水平的骤然下降使骨的骨小梁变细、减少、矿化减退，同时骨组织的异化代谢增强，最终造成骨强度下降。绝经后骨质疏松是目前患病率最高的慢病之一，是绝经后妇女发生的以低骨量和骨组织微结构退行性病变为特征的一种全身性骨骼疾病，40～65岁妇女患病率高。主要是由于妇女绝经后雌激素减少，导致破骨细胞增殖活化，骨形成能力降低，骨吸收能力增强，骨吸收大于骨形成，导致骨代谢的负平衡，从而造成骨质疏松，进而增加骨折风险［1］。预计到2025年美国由骨质疏松引起的骨折花费将达到253亿美元［2］，到2050年欧洲由骨质疏松引起的骨折花费将达到768亿欧元［3］。骨代谢指标可以作为慢性疾病、跌倒、骨折风险的参考因素［4］，可以及时反映骨转换状态，灵敏度高、特异性高，用于预测骨折风险、抗骨质疏松治疗疗效评价，以及代谢性骨病的鉴别诊断。并且在骨质疏松发病机制、骨质疏松药物的研究及流行病学研究方面具有重要临床意义。本文将探讨50～60岁绝经后女性骨折中骨代谢指标的变化，现将结果报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2014年7月～2015年6月因骨折在上海浦东新区公利医院骨科行手术治疗的50～60岁绝经后女性60例［平均年龄为（56.7±3.3）岁］，按绝经年限分为绝经后0～5年组，平均年龄为（54.5±3.3）岁，以及绝经后5～10年组，平均年龄为（58.8±0.9）岁，每组各30例。患者均自愿真实填写调查表，包括年龄、性别、身高、体重、绝经年限，排除性疾病及药物，并记录存档。

排除标准［5］：①患有以下疾病：原发性/继发性甲状旁腺功能亢进、甲状腺功能减退、甲状腺毒症、肢端肥大症、Paget疾病、骨转移肿瘤、库兴疾病、多发性骨髓瘤、抑郁症、中风、阿尔兹海默病、老年性痴呆。②长期服用以下药物：糖皮质激素、避孕药、抗癫痫药物、肝素钠、促性腺激素释放激素受体激动剂、噻唑烷二酮等。③罹患皮肤疾病无法接受阳光照射者。

纳入标准：①年龄为50～60岁绝经后女性骨折患者。②未服用维生素D和钙补充剂。③未长期服用雌激素及抗骨质疏松治疗。④对测试及治疗签署知情同意书，且经医院伦理委员会批准者。

1.2方法

1.2.1患者身高、体重测量采用江苏苏宏医疗器械有限公司RGZ-120体重秤，分别测量两次身高、体重，取平均值，并记录存档。

1.2.2骨代谢指标测定采用化学发光法测定以下骨代谢指标：25-羟基维生素D3［25-（OH）D3］，骨碱性磷酸酶（BALP），骨钙素（OC），Ⅰ型胶原羧基末端肽（s-CTX），Ⅰ型原胶原羧基末端肽（PICP）及尿Ⅰ型胶原氨基末端肽（u-NTX）。每例患者空腹12 h以上，清晨抽取静脉血3.5mL，离心分离血清，-80℃冰冻保存待检。比较两组间一般情况、骨代谢指标的差异。

1.3统计学方法

采用统计软件SPSS 19.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组一般资料比较

绝经后0～5年组与绝经后5～10年组年龄差异有高度统计学意义（P＜0.01），而身高、体重及体重指数差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1　两组患者一般资料比较（±s）

表1　两组患者一般资料比较（±s）

组别　例数　年龄（岁）　身高（cm）　体重（kg）　体重指数（kg/m2）绝经后0～5年组绝经后5～10年组30 30 t值　P值54.5±3.3 58.8±0.9 4.6130 0.0001 161.5±5.8 159.2±4.0 1.1510 0.2609 63.1±6.2 63.6±8.8 0.1415 0.8886 24.3±2.3 25.1±3.0 0.6979 0.4920

2.2两组骨代谢指标比较

血清25-（OH）D3水平在绝经后5～10年组中较绝经后0～5年组明显降低，差异有统计学意义 （P＜0.05）；而血清BLAP、OC、u-CTX、PICP及u-NTX水平在绝经后0～5年和绝经后5～10年组中差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2　两组骨代谢指标比较（±s）

表2　两组骨代谢指标比较（±s）

注：25-（OH）D3：25-羟基维生素D3；BALP：骨碱性磷酸酶；OC：骨钙素；s-CTX：Ⅰ型胶原羧基末端肽；PICP：Ⅰ型原胶原羧基末端肽；u-NTX：尿Ⅰ型胶原氨基末端肽

组别　例数　25-（OH）D3（nmol/L）　BALP（μg/L）　OC（ng/mL）　s-CTX（ng/mL）　PICP（ng/mL）　u-NTX（nmol/L）绝经后0～5年组绝经后5～10年组t值P值30 30 43.36±11.41 32.87±12.55 2.2290 0.0354 12.49±4.38 13.36±3.37 0.5676 0.5756 15.60±6.99 18.18±5.60 1.040 0.3086 59.28±8.57 50.62±7.51 0.8323 0.4135 0.57±0.09 0.59±0.08 0.2317 0.8187 766.08±47.76 823.08±47.43 0.2992 0.7675

3　讨论

骨强度是由骨量和骨质量共同决定。测量骨密度仅仅是反映骨强度的一个重要方面，骨强度还取决于骨质量，其特性是由骨微细结构、骨转化率、微损伤的积累、钙化程度以及包括胶原蛋白和其他骨特异性蛋白的骨基质蛋白的特性共同决定的［6］。因此，可以通过检测血清或者尿液中的骨代谢标志物水平，评估骨形成或骨吸收细胞的活动性，为临床早期预测骨折风险、防治绝经后骨质疏松提供依据。维生素D为固醇类衍生物，是一种脂溶性维生素，人体皮下储存有从胆固醇生成的7-脱氢胆固醇，受紫外线的照射后，可转变为维生素D3。体内超过90%的维生素D来自于皮肤受阳光照射形成，其余通过食物摄入［7］。维生素D有两种主要形式，维生素D3（胆钙化固醇），主要来自于动物；维生素D2（钙化醇），主要来自于植物［4］。维生素D3进入肝脏与维生素D结合蛋白结合形成25-（OH）D3，血清25-（OH）D3在血液中浓度高、半衰期长、稳定性好，故临床上通常测其水平来反映体内维生素D水平［8］。血清25-（OH）D3经血液进入肾脏后在1-α羟化酶的作用下形成更具有活性的1，25-二羟基维生素D［1，25-（OH）2D］。

维生素D在骨代谢和骨骼生长中起到重要作用。它主要的生理功能是维持血清钙磷浓度的稳定，血钙浓度低时，诱导甲状旁腺素分泌，将其释放至肾及骨细胞。在肾中甲状旁腺激素除刺激1-α羟化酶与抑制24位羧基化酶外，还促使磷从尿中排出，钙在肾小管中再吸收；在骨中甲状旁腺素与1，25-（OH）2D协同作用，将钙从骨中动员出来；在小肠中1，25-（OH）2D促进钙的吸收；从以上3条途径使血钙恢复到正常水平，又反馈控制甲状旁腺激素的分泌及1，25-（OH）2D的合成。在血钙高时刺激甲状腺C细胞，产生降钙素，阻止钙从骨中动员出来，并促使钙及磷从尿中排出。小肠吸收磷为主动吸收，需要能量，钠、葡萄糖、1，25-（OH）2D及血清磷低时，刺激1，25-（OH）2D的合成，促进小肠对钙、磷的吸收。由于甲状旁腺激素不参加反应，所以钙从尿中排出而磷不排出，从而使血钙略有上升，而血磷上升较多，恢复血磷正常值［9-10］。研究发现维生素D3可以减少高糖诱导的大鼠胰腺β细胞损伤，并且在糖尿病发生过程中减轻胰腺氧化应激状态，减少胰腺损伤，从而可能有助于预防2型糖尿病的发生［11］。

许多研究［10-12］表明，血清25-（OH）D3是随着年龄增长而降低，在本研究中也证实血清25-（OH）D3是随着年龄增长而降低，而且在绝经后5～10年女性中血清25-（OH）D3水平较绝经后0～5年女性明显降低，是本研究中检测的众多骨代谢指标中唯一变化的指标。2013年《欧洲绝经后女性骨质疏松症诊治》（指南）推荐将血清25-（OH）D3水平＜25 nmol/L定义为维生素D缺乏，维生素D水平处于25～50 nmol/L之间定义为维生素D不足，维生素D水平≥50 nmol/L定义为维生素D充足［23］。根据流行病学研究发现，上海地区中老年存在严重维生素D不足和缺乏的情况［13］。本研究中，平均血清25-（OH）D3浓度为38.30mmol/L，其中绝经后0～5年组平均血清25-（OH）D3浓度为（43.36± 11.41）mmol/L，绝经后0～5年组平均血清25-（OH）D3浓度为（32.87±12.55）mmol/L，与流行病学相符。

在以往的研究表明，骨代谢标志物可及时反映骨转换状态，骨质疏松发病机制、骨质疏松药物的研究及流行病学研究等方面具有重要临床意义。高水平的血清骨代谢标志物能够独立预测绝经后妇女骨折风险和管理个体化治疗，而且IOF/IFCC推荐Ⅰ型前胶原氨基末端肽（PINP）和s-CTX作为骨形成和骨吸收指标的参考指标［14］。血清骨代谢标志物还能够反映抗骨质疏松治疗的影响［15］。骨吸收指标的增加与骨折高风险有密切联系。在抗骨质疏松治疗过程中，血清骨代谢标志物的改变能够反映人体对药物反应的机制，而且有助于确定有效剂量［16］。研究发现，绝经后女性骨代谢指标（尤其是BALP、OC、s-CTX、u-NTX）和骨密度呈负相关性；而仅仅依靠血清骨代谢标志物变化尚不能诊断骨质疏松［17］。但在本实验中上述骨代谢指标在两组中无明显差异，可能是由于本试验研究对象为绝经后50～60岁女性骨折患者，同时按绝经后女性绝经年限进行分组，而以前研究大都证实绝经前、后骨代谢指标具有明显的差异；本研究病例数为60例，相对较少，可能存在偏移；也可能是由于地域差异等原因，因为有研究表明［18］，维生素D3的合成不仅仅与皮肤暴露的持续性有关，还与纬度和季节有关系。上述原因可能导致在本实验中绝经后0～5年与5～10年组女性BALP、OC、s-CTX、u-NTX水平差异无统计学意义（P＞0.05）。

在本研究中，绝经后5～10年女性有25例低于50 nmol/L，绝经后0～5年组有18例低于50 nmol/L，均与相关研究［10-12］一致；且有研究表明，当血清25-（OH）D3低于50 nmol/L时，容易引起心脏病、呼吸疾病、癌症［19］，而且增加骨折风险［12，19-24］，甚至增加死亡率［19］。研究还发现维生素D可以改善老龄小鼠的认知功能［25］。因此，绝经后女性应及时补充维生素D3，并随着绝经年限的延长而适量增加［23］，从而预防和延缓骨质疏松骨折及心脏病、呼吸疾病、癌症、降低死亡率。

2011年内分泌学会临床实践指南（ENDO指南）提出，只有血清25-羟基维生素D水平＞30 ng/mL时，维生素D才能作用于神经和肌肉，避免跌倒；故推荐对50～70岁和70岁以上人群，每天给予口服维生素D 600～800 U，如果需要保持血清25-羟基维生素D水平＞30 ng/mL，每天需要1500～2000U维生素D［26-27］。2013年更新的《欧洲绝经后女性骨质疏松症诊治》（指南）推荐，老年人群和骨质疏松患者血清25羟维生素D低于20 ng/mL时，每天补充维生素D剂量为800～1000U［23］。

本研究由于样本量少，病例对象为50～60岁绝经后女性骨折，病例数仅仅为本院一年符合标准患者，存在一定局限性，缺乏多中心、大样本研究，研究结果尚需进一步验证。

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Changes of 25 hydroxy vitamin D3in postmenopausal women between 50 and 60 years of age with fractures

KONG Dece1YANG Tieyi2SHAO Jin2LIU Shuyi2ZHANG Yan2
1.Graduate College of Ningxia Medical University，Ningxia Hui Autonomous Region，Yinchuan750004，China；2.Department of Orthopaedics，Shanghai Pudong New Area Gongli Hospital，Shanghai 200135，China

Objective To investigate the changes of bone metabolism markers in postmenopausal women between 50 and 60 years of age with fractures.Methods From July 2014 to June 2015，in Shanghai Pudong New Area Gongli Hospital，60 postmenopausal women between 50 and 60 years old［average age was（56.7±3.3）years］with fractures treated in were selected.The patients were divided into two groups by years after postmenopause，including 30 cases of 0-5 years（average:54.5±3.3）after postmenopause，30 cases of 5-10 years［average age was（58.8±0.9）years］after postmenopause.All the patients were measured height，weight，and bone metabolism markers，including 25 hydroxy vitamin D3［25-（OH）D3］，bone isoenzyme of alkaline phosphatase（BALP），Osteocalcin（OC），C-terminal crosslinking telopeptides of typeⅠ collagen（u-NTX），typeⅠ procollagen carboxy-terminal peptide（PICP）and N-terminal crosslinking telopeptides of typeⅠcollagen（s-CTX）.The differences in general and bone metabolism between the two groups were analyzed.Results Serum levels of 25-（OH）D3in 5-10 years after postmenopause group decreased significantly compared with 0-5 years after postmenopause group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.There was no significant difference in serum BALP，OC，s-CTX，PICP，and u-NTX between 0-5 years postmenopause group and 5-10 years after postmenopause group，the differences were not statistically significant（P＞0.05）.ConclusionSerumlevels of 25-（OH）D3decreasedwhiletheyears after postmenopause increased. Postmenopausal women between 50 and 60 years old should promptly add vitamin D3in order to prevent and delay the onset of fracture in postmenopausal women between 50 and 60 years old.

Postmenopausal women；Fracture；Bone metabolism markers；25 hydroxy vitamin D3

R580

A

1673-7210（2016）01（c）-0083-04

2015-10-23本文编辑：苏畅）

国家自然科学基金项目（81201367）；上海市浦东新区卫生系统重点学科建设资助项目（PWZx2014-09）。

孔德策（1988.3-），男，宁夏医科大学骨科学专业2013级在读硕士研究生；研究方向：骨代谢、创伤骨科。

杨铁毅（1964.5-），男，主任医师，上海市浦东新区公利医院骨科主任；研究方向：骨质疏松、脊柱外科。