磁共振成像在直肠癌术前局部分期中的应用价值

姚灵君　赵柳燕　颜桂明　陈国付▲　张飞燕

1.杭州市余杭区第一人民医院放射科，浙江杭州　311100；2.浙江省肿瘤医院放疗科，浙江杭州　310022

磁共振成像在直肠癌术前局部分期中的应用价值

姚灵君1赵柳燕1颜桂明2陈国付2▲张飞燕2

1.杭州市余杭区第一人民医院放射科，浙江杭州311100；2.浙江省肿瘤医院放疗科，浙江杭州310022

目的探讨磁共振成像（MRI）在直肠癌术前TN分期中的应用价值。方法回顾性分析2014年6月～2015年4月经手术病理证实的56例直肠癌患者的MRI影像资料，统计其典型影像学表现，局部组织浸润情况，并与术后病理对照分析。结果直肠癌局部分期中，患者MRI的T分期与病理分期结果的一致性检验Kappa值为0.771，有统计学意义（u=6.341，P＜0.01），T分期的准确度为85.7%（48/56）。MRI对N分期的灵敏度为89.4%（34/38），特异度为88.9%（16/18），准确度为69.6%（39/56）。其中T4的准确度最高（88.2%），N2的准确度最低（61.5%）。结论MRI对直肠癌术前局部分期有很高的临床价值，T分期准确度较高，对是否有淋巴结转移的灵敏度和特异度尚可，具体分期诊断的准确度略低。

直肠癌；磁共振成像；肿瘤分期；术前评估

［Abstract］Objective To explore the value ofmagnetic resonance imaging（MRI）in TN staging of colorectal cancer before surgery.M ethods A total of 56 cases of colorectal cancer patients confirmed by surgical pathology from June 2014 to April 2015 were retrospectively analyzed for their MRI data.The typical imaging findings and the local tissue infiltration of the cancer were statistically analyzed and compared to the post-operative pathology of the cancer.Results A-mong the local staging of colorectal cancer，the Kappa value of the consistency test between the T staging by MRIand pathological staging for the patients was 0.771 and with statistical significance（u=6.341，P＜0.01）.The accuracy of T staging was 85.7%（48/56）.The sensitivity，specificity and accuracy of N staging by MRIwere 89.4%（34/38），88.9%（16/ 18）and 69.6%（39/56），respectively.The accuracy of T4 was highest（88.2%）and the accuracy of N2 was lowest（61.5%）. Conclusion MRI is of high clinical value for the local staging of colorectal cancer before surgery.T staging by MRI is of higher accuracy，moderate sensitivity and specificity to determine whether there is lymphatic metastasis and slightly lower accuracy for the staging of tumor.

［Key words］Colorectal cancer；Magnetic resonance imaging；Neoplasms staging；Preoperative evaluation

直肠癌发生于齿状线至直肠乙状结肠交界处之间，是消化道最常见的恶性肿瘤之一。近年来我国直肠癌发病率有明显上升趋势，发病年龄呈年轻化，以大城市尤为明显［1］。目前基本公认的是动物脂肪和蛋白质摄入过高、食物纤维摄入不足为直肠癌发生的高危因素。术前对其准确评价、正确分期，对患者的综合治疗以及预后有重要的意义［2］。本研究回顾性分析经术后病理证实的56例直肠癌患者的磁共振影像资料，旨在探讨磁共振成像（MRI）在直肠癌术前诊断TN分期中的应用价值。

1　资料与方法

1.1一般资料

2014年6月～2015年4月大肠外科收治的56例直肠癌患者，其中男34例，女22例，年龄最高79岁，最低32岁，中位年龄61岁。所有患者术前均未行放化疗，经术后病理证实并且在术前均行MRI检查。

1.2MRI检查方法

采用西门子1.5T磁共振成像系统。患者扫描前1 d行肠道清洁准备，扫描时仰卧位平躺，采用8通道体部相控阵线圈，扫描范围上至髂棘连线，下至盆底，造影剂为钆喷酸葡胺（15mL），具体扫描参数见表1。

表1　MRI扫描参数

1.3评价标准

病理分期采用国际抗癌联盟（UICC）2002年第6 版TNM分期［3］。由于MRI成像不能分清肠壁各层的局限性，故将T1、T2分期合并在一起。T1、T2期为肿瘤信号可侵入肌层，但肌层与肠周脂肪组织分界清楚，T3期为肿瘤信号侵入肌层，肌层与肠周脂肪组织分界不清，T4期为肿瘤信号浸润至盆腔或邻近脏器。淋巴结阳性标准为短径≥8mm或者淋巴结信号形态有明显异常。N0为肠周未见肿大淋巴结影，N1为肠周1～3个淋巴结考虑转移，N2为肠周3个以上淋巴结考虑转移［4］。

1.4图像分析

由2位放射科高年资诊断医师对图像进行诊断分析，根据原发病灶及区域淋巴结转移情况，得出一致结论。

1.5统计学方法

将直肠癌MRI的T分期和N分期数据以及对应的病理分期输入SPSS18.0软件包，准确度=（真阳性+真阴性）/总数×100%。利用Kappa分析检验两种分期的一致性，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

56例直肠癌患者的MRI图像表现为：局部外膜光整，局部管壁增厚10例，管腔狭窄6例，病变侵出外膜，周围脂肪间隙模糊23例，病变侵犯外周器官17例。肠周无结节影20例，肠周3个以下（含3个）淋巴结转移23例，肠周3个以上淋巴结转移13例。以术后病理为金标准，患者MRI的T分期与病理分期结果的一致性检验Kappa值为0.771，差异有统计学意义（u=6.341，P＜0.01），Kappa值95%CI为（0.503，0.883），MRI的T分期总的准确度为85.7%（48/56），其中T1～2的准确度为87.5%（14/16），T3的准确度为82.6% （19/23），T4的准确度为88.2%（15/17），MRI对N分期的灵敏度为89.4%（34/38），特异度为88.9%（16/18），准确度为69.6%（39/56）。患者MRI分期与病理N分期结果的一致性检验Kappa值为0.534，差异有统计学意义（u=5.584，P＜0.01）；Kappa值95%CI为（0.326，0.714）。N0的准确度为80.0%（16/20），N1的准确度为65.2%（15/23），N2的准确度为61.5%（8/13），见表2。直肠癌T1+T2期、T3期MRI表现见封三图1、图2。

表2　MRITN分期与病理TN分期对照

3　讨论

手术是唯一已被普遍接受的直肠癌根治手段。根治性手术包括足够宽的肿瘤切缘和最大范围的区域淋巴结清扫［5］。术前的正确分期，对指导选择手术适应证及制定综合治疗方案有重要的临床意义。T1、T2期直肠癌患者可直接选择手术切除，T3、T4期直肠癌患者宜选择术前联合放化疗，可取得较好的临床效果［6-8］。正确的分期，常借助于肠镜以及各类影像学检查。肠镜可明确直肠肿瘤部位、大小，取活检能够明确其组织学类型，但对肿瘤的浸润程度无法分辨。直肠内超声对肠壁外的蔓延范围，邻近器官显示较差，对于部分狭窄肠道，探头不能通过也无法检查。肠镜和超声对直肠癌的区域淋巴结检查更不及CT、MRI。CT对T分期的准确率为71%～91%，明显低于MRI对T分期的准确率（80.3%～94.0%）。CT对淋巴结转移的敏感性并不高，并且在判断直肠癌浆膜层浸润以及侧缘判定的特异性，也明显低于MRI。多项研究表明，MRI具有较高的软组织分辨率和多参数多方位成像的优势，在直肠癌的影像学检查中更优于CT［9，10］。T1WI肿瘤表现为中等偏低信号，如肿块有出血则可见高信号。由于气液体和肠壁周围脂肪衬托，T2WI显示肿瘤边界清楚［11］。T2WI肿瘤呈较高信号。MRI压脂T2WI序列的使用，动态增强技术（DCE）特别是弥散加权成像（DWI）的应用，使早期淋巴结转移的检出成为可能。

直肠癌治疗的主要进步是全直肠系膜切除术（TME），另一进步是由辅助治疗转向新辅助放疗。两者都明显改变了局部复发率和生存率。决定直肠癌预后的主要因素是肿瘤是否局限于肠腔内，以及有无淋巴结转移。正常肠壁厚度为2～3 mm［12］，直肠癌的T分期根据肿瘤浸润肠壁的深度可分为T1～T4期。MRI图像难以鉴别黏膜与黏膜下层，黏膜下层与肌层之间的界限。通常将未侵犯肌层的肿瘤归类为≤T2期。T1 和T2期的肿瘤局限于肠壁且预后好，MRI可以准确检出肿瘤周围的直肠壁有一完整的低信号黑线，即肌层外界。T3期肿瘤穿透所有肠壁且延伸至直肠周围脂肪组织，MRI示直肠壁不规则增厚，肌层低信号连续中断，肠腔凹凸不平，肠壁外膜不光整，有条索影，或肌层跟肠周脂肪间隙有斑片状低信号影，为T3期。T4期为肿瘤浸润骨盆壁、阴道、前列、腺膀胱或精索周围结构的晚期肿瘤。有学者发现MRI过度分期，分期失败常发生于T2与T3之间［13，14］，与本次研究结果一致。可能由于肿瘤周围组织出现感染、炎症等，MRI图像出现类似肿瘤浸润的征象。大多数情况下，T1、T2期肿瘤被认为都属于全直肠系膜切除术（TME）范畴，不需要作出区分。肠壁浆膜层是癌细胞浸润的天然屏障，一旦直肠癌突破浆膜层，侵犯周围血管、神经、脂肪组织及淋巴结，其转移的概率更大［15］。肿瘤向盆腔或邻近器官浸润生长，与肿瘤向腔外生长压迫邻近器官，常采用增强进行鉴别。本研究发现直肠癌T4期的MRI分期与病理分期一致性较高，准确度为88.2%，表明MRI对中晚期原发病灶的诊断比较可靠。

直肠癌的区域淋巴结是否转移直接影响患者的预后［16，17］。在T分期，有淋巴结转移的患者，均应该进行盆腔的放射治疗来降低局部复发率［18，19］。而仅从淋巴结大小来判断转移常出现误诊，小的淋巴结也可能出现微转移，大的淋巴结也可能只是反应性增生。有文献报道［20］将肠周淋巴结直径＞5 mm作为阳性诊断标准，其阳性率仅为32.4%。淋巴结短径≥8mm，结合T2WI序列下淋巴结信号是否均匀，形态是否规则，淋巴结的阳性检出率更高。为了不低估病情，MRI检出的所有淋巴结均被看作恶性可能。直肠系膜外的淋巴结能导致局部复发，MRI发现直肠系膜外淋巴结时就需采用放疗和手术治疗。根据对照结果，MRI对是否有淋巴结转移的灵敏度和特异度尚可，但具体的分期诊断准确度还是略低［21，22］。

综上所述，MRI对直肠癌术前的局部分期有重要的临床价值，能为术前病情分析和判定、术前辅助治疗以及手术范围提供良好依据。MRI对原发病灶的诊断分期准确度较高，但对淋巴结转移的判断还有一定的局限性，需结合PET-CT等相关检查才能更加明确。

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Value of magnetic resonance imaging（MRI）in local staging of colorectal cancer before surgery

YAO Lingjun1ZHAO Liuyan1YAN Guiming2CHEN Guofu2ZHANG Feiyan2

1.Departmentof Radiology，the First People's Hospital of Yuhang District in Hangzhou City，Hangzhou311100，China；
2.Department of Radiation，Zhejiang Tumor Hospital，Hangzhou310022，China

R445.2；R735.37

B

1673-9701（2016）20-0092-03

浙江省医药卫生科技计划（2015KYB070）▲

2016-03-25）