体外受精中新鲜移植周期早期流产临床相关性数据分析

马天仲，宋丽君，唐　棣，张　维，黄日艳，牛艳茹



·论著·

体外受精中新鲜移植周期早期流产临床相关性数据分析

马天仲，宋丽君，唐棣，张维，黄日艳，牛艳茹

目的分析研究体外受精胚胎移植及卵胞浆单精子显微注射(IVF-ET/ICSI)技术助孕后发生早期流产的相关临床因素。方法选取2013年1月～2015年8月进行IVF-ET/ICSI治疗后新鲜移植周期并临床妊娠202例，妊娠结局分为早期流产组和继续妊娠组，分析比较组间相关临床资料。结果IVF-ET/ICSI助孕治疗新鲜周期移植后流产率为13.86%。早期流产组在女方年龄，不孕年限，降调总量，促性腺激素(Gn)总量、使用天数，Gn启动日促卵泡成熟激素(FSH)、促黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)水平，注射人绒毛膜促性腺激素(HCG)日卵泡数、E2、LH、孕酮(P)水平，获卵数，MII卵子成熟率，总受精率，移植胚胎数，优胚率，囊胚形成率和着床率，用药方案，是否添加LH，受精方式与继续妊娠组相比，差异均无统计学意义(P>0.05)。早期流产组胚胎绒毛染色体检测异常率为66.67%。结论IVF-ET/ICSI中早期流产主要因素为胚胎染色体异常遗传因素，而与其他临床及治疗因素无关，须扩大样本量来进一步研究。

体外受精胚胎移植；早期流产；胚胎染色体

据相关文献报道，全世界范围的不孕不育人数占育龄妇女的10%～15%，随着中国工业化和城镇化的快速发展，环境污染持续存在，加之中国政府全面放开二胎政策，不孕不育人群越来越多，高龄求孕人数剧增，寻求辅助生殖技术助孕的患者越来越多[1]。同时，辅助生殖技术也随着促排卵方案，体外受精胚胎移植中的胚胎培养，胚胎移植技术的改进，成功妊娠率日益提高，国内较好的生殖医学中心新鲜周期妊娠率高达50%，但活产率一般均在30%左右，其中早期自然流产占到10%～20%，显然早期流产已是辅助生殖常见的并发症，也是影响活产率的主要因素[2,3]。研究早期流产的相关临床因素，可及时有效的指导患者采取一定的措施，进行合理的心理疏导，对于后续再次妊娠有着重要的临床意义。因此，本文拟对受精胚胎移植及卵胞浆单精子显微注射(IVF-ET/ICSI)治疗的早期流产的临床资料进行回顾性分析，探讨早期流产相关因素的风险性，旨在及时解决患者的心理负担，提高后续的妊娠率。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2013年1月～2015年8月在本中心行IVF-ET/ICSI治疗后新鲜移植周期的353例患者，剔除宫外孕及数据资料不全者8例，余345例为研究对象。其中移植后28 d B超下有孕囊者确认成功临床妊娠患者202例。202例中，发生早期流产的28例患者为早期流产组，继续妊娠(包括成功分娩和中晚期流产患者)的174例患者为继续妊娠组。

1.2方法本研究严格按照国家卫计委颁发的辅助生殖指南的适应证，根据患者的个体差异，选择合适的促排用药方案进行促排卵治疗，依据男性精液质量选择合适的受精方式包括IVF和ICSI两种。取卵后受精，胚胎培养后第3天新鲜移植胚胎。常规采用黄体酮、地屈孕酮，或者雪诺同来支持黄体功能，移植后14 d测注射人绒毛膜促性腺激素(HCG)确认生化妊娠，28 d阴道超声有孕囊者确认为临床妊娠，妊娠12周内发生流产者定义为早期流产。部分早期流产患者确认流产后，药流或清宫术后成功获取流产物，送南方医院产前诊断与遗传病诊断技术中心进行胚胎染色体非整倍体检测。最后，比较早期流产组和继续妊娠组的女方年龄，不孕年限，降调总量，促性腺激素(Gn)总量、使用天数，Gn启动日促卵泡成熟激素(FSH)、促黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)，HCG日卵泡数、E2、LH、孕酮(P)，获卵数，MII卵子成熟率，总受精率，移植胚胎数，优胚率，囊胚形成率和着床率，用药方案，是否添加LH，受精方式等各种因素，研究探讨早期流产的临床相关资料。

2　结　果

2.1两组患者临床资料分析体外受精胚胎移植的新鲜移植周期病例345例，成功临床妊娠202例，妊娠率58.55%。早期流产组28例，继续妊娠组174例，早期流产率为13.86%。早期流产组和继续妊娠组临床单因素比较，见表1。两组临床单因素比较，差异均无统计学意义。

2.2不同年龄段患者流产率比较见表2。本研究将患者年龄分为3组，即<30岁、30～35岁、>35岁。其中>35岁患者早期流产率为21.7%，高于其他两个年龄段，但差异无统计学意义(χ2=1.29，P>0.05)。

2.3不同用药方案患者流产率比较见表3。本研究中新鲜移植周期用药方案包括：短效长、长效长、超长、改良超长、短方案和拮抗剂。各用药方案间流产率比较，差异均无统计学意义(χ2=0.66，P>0.05)。

2.4早期流产与添加LH的相关性分析见表4。在超促排卵治疗中，为提高卵泡的敏感性，部分患者会添加LH。研究发现，添加LH比未添加LH患者流产率稍高，但差异无统计学意义(χ2=0.25，P>0.05)。

2.5早期流产与受精方式的相关性分析见表5。新鲜移植周期的202例临床妊娠对象中，154例采用常规IVF过夜受精，48例采用ICSI受精。两种受精方式的流产率比较，差异无统计学意义(χ2=0.42，P>0.05)。

表1　早期流产组和继续妊娠组临床单因素比较±s)

表2　不同年龄段患者流产率比较　[例(%)]

表3　不同用药方案患者流产率比较　(例)

表4　早期流产与添加LH的相关性分析　[例(%)]

表5　早期流产与受精方式的相关性分析　[例(%)]

2.6移植不同优胚数与早期流产的相关性分析见表6。新鲜移植周期，胚胎评分为7～9细胞Ⅰ级胚胎定义为优质胚胎，分为移植0枚优胚、1枚优胚和2枚优胚3组，其中移植0枚优胚的早期流产率(21.43%)高于移植1枚(9.2%)和2枚(16.1%)患者，但移植不同优胚数的流产率比较，差异无统计学意义(χ2=2.56，P>0.05)。

表6　移植不同优胚数与早期流产的相关性分析　[例(%)]

2.7流产胚胎染色体情况28例早期流产组部分患者能成功获取到流产胚胎绒毛9例，经过染色体检测，其中6例检测为染色体异常，异常率高达66.67%。在异常的6例中，2例为22三体，1例为16三体，1例为15三体，1例为4三体，1例为10q26.2-q26.3部分单体。

3　讨　论

近年来，随着不孕不育人群的增加，辅助生殖助孕治疗的患者也越来越多，其并发症日益受到重视。早期流产不断增多[4]，与体外受精治疗过程中究其存在何种相关性因素，本文就此回顾分析了体外受精胚胎移植过程中的临床资料。

临床研究表明，女方年龄与早期流产有一定相关性[5]。本研究发现，IVF-ET/ICSI中早期流产组年龄比继续妊娠组高，分组发现>35岁流产率为21.7%，高于35岁以下年龄组，虽差异无统计学意义，可能与样本量较少相关。有文献表明，随着年龄增加，卵巢功能急剧下降，卵母细胞质量下降，使早期流产胚胎非整倍体的危险性大增[6, 7]。本研究也发现，早期流产组胚胎染色体异常率高达66.67%，以非整倍体为主。体外受精过程中，异常的胚胎染色体可能主要有两种来源：卵母细胞的减数分裂和体外胚胎培养过程有丝分裂[8, 9]。为保证卵子质量，建议女性尽早规划生育时间(最好在35岁前完成)。如无法顺利自然怀孕，需辅助生殖助孕时，胚胎学家应尽量减少配子及其胚胎体外操作的时间，包括捡卵、单精子显微注射、胚胎冷冻和胚胎移植等环节的时间，以减少对胚胎有丝分裂的干扰。不同用药方案中流产率的比较，本研究虽无统计学意义(因样本例数较少)，但已有文献报道，短方案获取的卵母细胞质量下降，因其过早的LH峰出现，卵母细胞核和胞浆成熟不一致，可导致流产率增加[10]。

此外，体外受精过程中的受精方式是否为早期流产的相关因素，本研究发现，ICSI受精方式虽高于常规IVF受精，但无统计学差异。随着ICSI技术的不断成熟，技术人员操作技术和经验不断提升，ICSI因素引起的早期流产也会越来越低。移植不同优胚数是否与早期流产有相关性，我们发现移植0枚优胚的早期流产率高达21.43%，高于移植1枚和2枚优胚的患者。虽然优质的胚胎非整倍体高达50%，但是形态学参数还是与胚胎的发育潜能成正相关。鉴于目前时差成像技术(Time-LAPSE)和胚胎植入前遗传学筛查(PGS)还未能完全普及，形态学参数依旧成为胚胎学家选择移植胚胎的主要参考指标[11]。

综上所述，胚胎染色体异常的遗传因素可以解释50%以上的早期流产，目前女方年龄是影响卵母细胞质量的公认指标，体外受精过程中应尽早优化超促排方案，以获取优质的卵母细胞。在受精方式的选择上，非必要ICSI受精时，尽量选择常规IVF受精。在挑选胚胎时尽量选择形态学参数好的优质胚胎来移植，如胚胎质量太差，在知情同意后放弃移植，或者经过囊胚培养筛选是比较好的策略。总之，早期流产从某种意义上说是人类对于劣质胚胎提前淘汰的进化机制，防止异常胎儿的出生，避免给家庭和社会造成负担。因此，应加强对患者的优生知识宣教，及时给予合理的心理安抚，为再次成功妊娠做好准备。

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(2016-04-26收稿2016-06-29修回)

(本文编辑贡树基)

Early abortion related factors of fresh embryo transplantinvitrofertilization

MATianzhong，SONGLijun，TANGDi，etal.

ReproductiveMedicineCenter，AffiliatedHospitalofGuangdongMedicalUniversity,Guangdong524001,China

ObjectiveTo analyze impact factors afterinvitrofertilization and embryo transfer and intracytoplasmic sperm injection treatment of early abortion.MethodsTwo hundred and two pregnancy cases of fresh transfer after IVF-ET/ICSI treatment were collected,pregnancy outcome were divided into group of early abortion and the group of continued pregnancy,and clinically relevant data were compared between the two groups.ResultsThe abortion rate was 13.86% in fresh transfer after IVF-ET/ICSI treatment.The difference of age of the woman,duration of infertility,total dose of down-regulation,Gn total dose,Gn injection days,levels of FSH/LH/E2on Gn start date, number of follicles on HCG injection day, levels of E2/LH/P,oocytes number,MII oocyte maturation rate,total fertility rate,number of transplanted excellent embryos,embryo with quality rate,blastocyst formation rate,implantation rate.chelating regimens,whether to add LH and fertilization way in both groups was not statistically significant(P>0.05).Chromosome abnormality ratio of early abortion group was 66.67%.ConclusionThe main impact factor is genetic embryonic chromosomal abnormalities in early abortion of IVF-ET/ICSI,and other factors need to expand the sample size to further studies.

Invitrofertilization and embryo transfer；Early abortion；Embryo chromosome

国家自然科学基金项目(编号：81300484)； 湛江市财政资金科技专项竞争性分配项目(编号：2013A01006)； 广东医学院博士启动基金(编号：B2012027)

524001广东省湛江市广东医科大学附属医院生殖医学中心(马天仲、宋丽君、唐棣、张维、黄日艳)，微创骨科研究室(牛艳茹 )

牛艳茹，E-mail：yanruniu@163.com

[中国图书资料分类号]R 714A

10.16485/j.issn.2095-7858.2016.04.001