替格瑞洛在急性前壁心肌梗死急诊经皮冠状动脉介入治疗中的应用

樊琴，王岳松，王学忠，邵旭武，马礼坤

(1安徽医科大学附属省立医院，合肥230001；2马鞍山市人民医院)



替格瑞洛在急性前壁心肌梗死急诊经皮冠状动脉介入治疗中的应用

樊琴1，2，王岳松2，王学忠2，邵旭武2，马礼坤1

(1安徽医科大学附属省立医院，合肥230001；2马鞍山市人民医院)

目的观察替格瑞洛在急性前壁心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)中的抗血小板效果。方法 将67例急性前壁心肌梗死行急诊PCI的患者随机分为替格瑞洛组和氯吡格雷组。两组入院后均接受其他常规治疗，氯吡格雷组术前给予氯吡格雷负荷剂量、术后给予氯吡格雷标准剂量口服治疗，替格瑞洛组术前给予替格瑞洛负荷剂量、术后给予替格瑞洛标准剂量口服治疗。比较两组血小板最大聚集率(MPAR)和血小板聚集抑制率(IPA)、手术前后TIMI血流分级及心脏彩超结果[左心室射血分数(LVEF)、左心室舒张末期内径(LVEDD)]、术后6个月主要不良心血管事件及出血并发症。结果替格瑞洛组服药后1、2、24 h及服药后7 d MPAR低于氯吡格雷组，IPA高于氯吡格雷组(P均<0.05)；替格瑞洛组术后TIMI分级和LVEF高于氯吡格雷组，LVEDD低于氯吡格雷组(P均<0.05)。替格瑞洛组主要不良心血管事件发生率低于氯吡格雷组(P<0.05)，两组出血并发症发生率无统计学差异。结论急诊PCI治疗急性前壁心肌梗死时，使用替格瑞洛抗血小板治疗效果较氯吡格雷更佳，安全性更高。

替格瑞洛；经皮冠状动脉介入治疗；急性前壁心肌梗死；氯吡格雷

急性心肌梗死对心功能具有破坏性伤害，可能导致心力衰竭。前壁心肌梗死在心肌梗死中的发生率较高，对心脏功能的危害较其他部位梗死更大。在一定时间窗内，再灌注治疗可以开通梗死相关动脉，改善心肌缺血患者的预后[1]。阿司匹林联合P2Y12受体拮抗剂双重抗血小板治疗是治疗急性冠脉综合征的标准治疗方式，在预防支架血栓形成方面起到重要作用[2]。氯吡格雷是腺苷二磷酸(ADP) 受体拮抗剂，其作为无活性的前体药物，需在肝脏内转化成活性产物后，方能发挥抗血小板作用。而替格瑞洛是新型ADP受体拮抗剂，其作为选择性P2Y12受体抑制剂，无需经肝脏代谢激活，具有独特的作用方式,包括抑制P2Y12和平衡型核苷转运蛋白1(ENT1)[3，4]。2014年1月～2015年8月，我们对行急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的急性前壁心肌梗死患者分别应用替格瑞洛与氯吡格雷，观察替格瑞洛的疗效与安全性。

1　资料与方法

1.1临床资料选取同期我院收治的初发急性前壁心肌梗死患者67例，男47例、女20例，年龄40～79岁，BMI(23.9±1.7)kg/m2。均符合急性心肌梗死诊断和治疗指南中的标准。病变范围为前间壁(V1～V3)24例、局部前壁(V3～V5)25例、广泛前壁(V1～V6)18例。Killip分级≥Ⅱ级7例。合并高血压41例，糖尿病31例，高血脂13例，COPD 3例；吸烟49例；既往有脑血管病史14例，心肌梗死史2例，PCI 5例。排除标准：服用阿司匹林、替格瑞洛及氯吡格雷禁忌或过敏者；恶性肿瘤及脏器功能衰竭者；既往接受过溶栓治疗；出血性疾病或先天性凝血障碍；行永久性心脏起搏器安置术或合并有束支传导阻滞心电图改变者。将患者随机分为替格瑞洛组34例和氯吡格雷组33例，两组临床资料具有可比性。

1.2治疗方法替格瑞洛组入院后直接行PCI治疗，术中给予低分子肝素100 U/kg，替罗非班起始0.4 μg/(kg·min)，30 min内输注完毕，继续以0.1 μg/(kg·min)滴注维持24～48 h；术前给予替格瑞洛180 mg负荷剂量口服，术后90 mg/次、2次/d维持；术前给予阿司匹林300 mg负荷剂量，术后100 mg/次、1次/d维持。住院期间常规使用β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂。氯吡格雷组术前给予氯吡格雷600 mg口服，术后75 mg、1次/d维持。其余治疗同替格瑞洛组。

1.3观察指标①于服药前及服药后1、2、24 h和7 d采用PL-11血小板聚集分析仪及配套试剂(以ADP为诱聚剂)检测血小板最大聚集率(MPAR)，计算血小板聚集抑制率(IPA)，IPA=(服药前MPAR-服药后各时间点MPAR)/服药前MPAR×100%[5]。②手术前后行冠状动脉造影评定TIMI血流分级，心脏彩超测定左心室射血分数(LVEF)和左心室舒张末期内径(LVEDD)，术中支架植入后在X线下造影观察无复流/慢血流的发生。③观察术后6个月主要不良心血管事件(MACE)和出血的发生情况。MACE包括心源性猝死、急性左心功能衰竭、非致死性心肌梗死、不稳定型心绞痛和靶血管血运重建；出血[2]包括主要出血[(致命性颅内出血、心脏压塞的心包内出血、低血容量性休克、需要升压药的严重低血压、大量手术出血(血红蛋白降低≥50 g/dL或需要至少4 U的输血)]、次要出血(需要干预但不符合大出血定义的出血)、轻微出血(不需要干预的出血)。

2　结果

2.1两组服药前后MPAR、IPA比较见表1。

表1　两组服药前后MPAR、IPA比较

注：与氯吡格雷组同时点比较，*P<0.01。

2.2两组手术前后心功能比较替格瑞洛组和氯吡格雷组分别有0、1例发生无复流/慢血流。两组手术前后心功能比较见表2。

2.3两组术后MACE和出血情况比较PCI术后6个月，替格瑞洛组发生MACE 1例，氯吡格雷组为7例，两组比较P<0.05。替格瑞洛组发生出血7例，其中次要出血6例、轻微出血1例；氯吡格雷组发生出血2例，均为轻微出血。两组出血并发症发生率无统计学差异。

表2　两组手术前后心功能比较±s)

注：与氯吡格雷组比较，*P<0.05。

3　讨论

急性心肌梗死的主要治疗方法是在时间窗内给予介入再灌注治疗和抗血小板治疗。目前，常用的抗血小板治疗是双联抗血小板治疗方式。最新的ESC指南推荐使用新型P2Y12抑制剂替格瑞洛和普拉格雷，而新药无效或禁忌时再使用氯吡格雷[8]。氯吡格雷的药物代谢不良发生率在亚洲人群中明显比其他国家人群常见，这是由于这些亚洲患者功能基因CYP2C19的缺失导致的。而血栓形成(如支架血栓)的发生率在亚洲人群中一般低于美国和欧洲人群。提示血栓形成的地域性差异也可能影响氯吡格雷在急性心肌梗死患者中的使用。

替格瑞洛作为新型口服P2Y12受体拮抗剂，能够可逆性阻断ADP诱导的血小板聚集。与氯吡格雷不同，替格瑞洛本身即是一种活性药物，不需要通过CYP450酶激活。研究表明，替格瑞洛与氯吡格雷相比，能更有效地抑制ADP诱导的血小板聚集[9]。替格瑞洛在急诊PCI治疗急性前壁心肌梗死中使用较氯吡格雷可能更具优势。研究显示，对稳定型心绞痛患者分别给予替格瑞洛和氯吡格雷，服药后30 min替格瑞洛组IPA(41%)明显高于氯吡格雷组(8%)[10]。PLATO研究对18 624例ST段抬高和非ST段抬高的ACS患者进行多中心随机双盲对照试验，替格瑞洛组主要终点事件发生率、次要疗效终点事件发生率、总体病死率均明显低于氯吡格雷组，两组出血并发症发生率无明显差异，但替格瑞洛组非CABG相关的大出血事件高于氯吡格雷组[11]。上述研究均提示替格瑞洛较氯吡格雷具有更好的治疗效果。

本研究显示，急诊PCI治疗急性前壁心肌梗死患者时，使用替格瑞洛较氯吡格雷亦具有明显的疗效及安全性优势。替格瑞洛组在服药后2、24 h及术后7 d的MPAR高于氯吡格雷组，IPA低于氯吡格雷组，提示替格瑞洛比氯吡格雷具有更强的抗血小板聚集能力。在围手术期，替格瑞洛组术后冠脉TIMI分级、LVEF和LVEDD均显著优于氯吡格雷组，提示替格瑞洛较氯吡格雷能够更好地改善急性前壁心肌梗死患者PCI术后的血运及心脏功能。通过对两组术后6个月的MACE及出血并发症的比较发现，替格瑞洛组的MACE明显低于氯吡格雷组。本研究中替格瑞洛组的次要出血事件发生率高于氯吡格雷组，与以往报道[2]不一致，可能与本研究样本量相对较少有关；但两组出血并发症发生率无统计学差异，两组均无主要出血事件。提示替格瑞洛具有更强的抗血小板聚集能力，用于急诊PCI治疗急性前壁心肌梗死，可降低MACE发生率，不增加出血风险，安全性更高。

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安徽省国际科技合作项目(0908703042)。

马礼坤(E-mail: lkma119@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.22.015

R542.2

B

1002-266X(2016)22-0043-03

2016-01-24)