400例急性胰腺炎患者抗菌药物应用分析

骆瑞杰，孙　嘉，雷静涵，梁国田，吴芳鹏，林桂君

(四川省人民医院温江院区中西医结合科，四川 成都　611130)



400例急性胰腺炎患者抗菌药物应用分析

骆瑞杰*，孙嘉，雷静涵，梁国田，吴芳鹏，林桂君#

(四川省人民医院温江院区中西医结合科，四川 成都611130)

目的：了解四川省人民医院温江院区(以下简称“我院”)急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)患者抗菌药物应用现状，为实际临床工作中的合理性用药提供一些参考。方法：对2014年1月至2015年12月我院400例AP患者抗菌药物使用情况进行分析。结果：AP患者中使用频次最多的为头孢菌素类抗菌药物，占44.15%(328/743)；使用频次数居前10位的药品中，奥硝唑占29.61%(220/743)，应用最多；联合用药治疗中，两种药物联合应用者较多；310例(77.50%)患者存在无指征预防性使用抗菌药物。结论：AP患者抗菌药物不合理应用较为普遍，应加强对抗菌药物的管理，促进临床合理用药。

急性胰腺炎； 抗菌药物； 合理用药

目前，全球范围内循证医学只支持使用碳青酶烯类来预防胰腺感染，且胰腺感染一般发生在病程的2周以后，故何时开始预防性使用药物有待更多循证的验证和支持。胰腺的感染源多为易位的肠道细菌，易位的根本原因是腹腔间隔室综合征、腹腔高压、肠道功能障碍[1-2]。对坏死性胰腺炎的判定是应用发病48 h后的腹部增强CT来作为评价[3]。为了解基层医疗单位急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)的抗菌药物合理应用水平，本调查参照急性胰腺炎2012年亚特兰大分类与定义，分析四川省人民医院温江院区(以下简称“我院”)AP患者抗菌药物使用情况，目的在于提高AP治疗水平，促进合理用药，现报告如下。

1　资料与方法

1.1资料来源

选择2014年1月—2015年12月收治的400例AP患者，汇总我院AP患者的一般情况(性别、年龄以及每例患者住院时间)、患者的具体诊断、抗菌药物用药的情况(名称以及次数)，实验室的检查[体温(T)、白细胞计数(WBC)等]、联合使用抗菌药物情况和治疗结果等进行统计与分析。

1.2方法

1.2.1调查AP患者抗菌药物的临床具体使用情况：对每例患者制作标准统一的临床抗菌药物应用调查表，内容包括：姓名、性别、年龄、住院号、经管的医师、诊断、住院的时间、出入院的时间、抗菌药物使用情况(包括抗菌药物名称、联合使用抗菌药物的情况)、治愈的情况、住院的总费用、抗菌药物的费用、细菌的培养+药物敏感性试验。

1.2.2制订标准：首先参考2012年在美国东部亚特兰大修订的急性胰腺炎国际共识《2012亚特兰大急性胰腺炎分类和定义》，同时参考1998年英国胃肠病学会通过的《英国急性胰腺炎诊治指南》，亦参考2006年美国的《美国急性胰腺炎临床指南》，同时参考2004年第十届全国胰腺外科学术研讨会通过的《重症急性胰腺炎诊治指南》，最后也参考了2013年通过的《中国急性胰腺炎诊治指南》来确定各型AP使用抗菌药物的详细标准。针对非胆源性轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)抗菌药物不被常规推荐使用，但对于重症急性胰腺炎(sever acute pancreatitis，SAP)/胆源性MAP，抗菌药物被推荐常规使用；胰腺感染时的致病菌主要为革兰阴性菌与厌氧菌等肠道常驻菌，抗菌药物的使用应当严格遵循抗菌谱以革兰阴性杆菌与厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血-胰液屏障等三大原则，甲硝唑联合氟喹诺酮类抗菌药物被推荐作为一线抗菌药物；如临床疗效不佳时可考虑改用其他广谱抗菌药物，疗程7 d，临床工作中的特殊情况下可考虑延长应用时间。需要注意真菌感染的确诊，临床工作中如遇到无法用细菌感染来解释发热原因等，应当考虑到患者存在有真菌感染的可能性，可以考虑经验性使用抗真菌药，同时可进行血液/体液的真菌培养。当下，对胰腺组织存在坏死感染时预防性应用抗菌药物还存在不小的争议，针对伴胰腺感染的AP患者，如果感染源被很好的控制，抗菌药物的应用时间通常为7 d左右。SAP患者预防性应用抗菌药物，应主要针对肠源性革兰阴性杆菌的易位，使用可以通过人体血-胰液屏障的抗菌药物，例如甲硝唑、头孢他啶、氟喹诺酮类抗菌药物及碳青酶烯类抗菌药物等。

2　结果

2.1一般情况

在400例AP患者中，男性229例(占57.25%)，女性171例(占42.75%)；年龄10～94岁，平均52.1岁，<18岁4例，≥18～<60岁276例，≥60岁120例；住院时间1～73 d，平均11.4 d；按2012年亚特兰大标准分类：AP 343例，MSAP 42例，SAP 15例；按病因分类：胆源性AP 36例，高脂血症性AP 104例，外伤性AP 7例，其他原因所导致的AP 253例。AP患者既为SAP又是胆源性的有3例。

2.2疾病类型

按2012年亚特兰大标准分类：MAP为无器官功能衰竭及局部并发症者；MSAP为短暂器官功能衰竭(≤48 h)和(或)局部并发症者；SAP为器官功能衰竭(>48 h)者。

病因分类：因人们生活方式的改变，AP的病因以高脂血症性与胆源性最多见，也可因药物、外伤、妊娠等其他原因。

2.3抗菌药物使用情况

我院治疗AP的抗菌药物共有5大类，头孢菌素类抗菌药物应用的频次最多，占44.1%，见表1；使用频次排序居前10位的抗菌药物见表2；按2012亚特兰大分类的AP抗菌药物联合使用情况见表3；按病因分类的AP抗菌药物联合使用情况见表4。

表1　治疗AP的抗菌药物类别及构成比

表2　使用频次排序居前10位的药品及构成比

2.3抗菌药物应用合理性分析

本调查400例患者中，42例无预防性使用抗菌药物指征且未使用抗菌药物，用药合理；48例有预防性的使用抗菌药物指征且应用了抗菌药物，选用的药物基本合理；310例急性胰腺炎患者存在无预防应用抗菌药物的指征但预防性应用抗菌药物，为用药不合理。

表3　按2012亚特兰大分类AP的抗菌药物联合应用情况　[例(%)]

表4　病因分类AP的抗菌药物联合应用情况[例(%)]

3　讨论

早在20世纪70年代，学者就已对AP患者是否需要预防性使用抗菌药物进行了研究，但结论是否定的[4]。目前，多数专家认为，MAP是一种短暂的自限行疾病，虽然病程中有化学性炎症引起的发热和白细胞计数升高，但不需要预防性应用抗菌药物[5]。

相关报道称，在AP的诊疗过程中，应当首先准确诊断，唯有客观准确的诊断、分类、评估，才能客观的指导抗菌药物的合理应用，减少滥用抗菌药物导致的菌群失调和霉菌感染等并发症的发生[1-2]，且预防性用药不能降低SAP的死亡率，对患者无明显保护作用[3-4]，因此应加强对抗菌药物的管理及规范使用[7]。AP患者不建议不加选择地预防性使用抗菌药物；对于CT证实的坏死性胰腺炎，应该使用抗菌药物[6]，其病程发展过程中可能发生感染，胰腺以及胰周坏死程度与感染密切相关，可使用血-胰液屏障通过性强且抗菌谱广的第3代头孢菌素类和氟喹诺酮类抗菌药物预防或治疗[7]。对于诊断为SAP的患者，感染是其严重并发症，也是SAP后期重要死亡因素。SAP感染的危险主要包括胰腺局部病变情况及患者的全身状况[5]。禁食时间较长、低氧血症、肾功能衰竭、手术及应用有创呼吸机可能是导致胰腺感染发生的重要因素，长期大量应用广谱抗菌药物是导致真菌感染增加的重要危险因素[6-7]。对SAP预防性使用抗菌药物，需考虑“个体化”使用；其次预防性应用抗菌药物一般不超过14 d，并且抗菌药物应选择脂溶性高、穿透血-胰液屏障能力较好者，因此，虽然循证医学只认可使用碳青酶烯类抗菌药物预防性治疗[8-9]，但SAP患者可应用主要针对肠源性阴性杆菌易位、可通过血-胰液屏障的抗菌药物(如氟喹诺酮类抗菌药物、头孢他啶、亚胺培南、甲硝唑等)；预防性应用碳青酶烯类抗菌药物，能降低胰腺及胰腺外感染率，改善局部症状，但不能从根本上改善SAP预后[10-11]。有研究结果显示，选择性肠道去污能显著减少SAP感染，与早期肠内营养联合应用可降低脏器功能障碍的发生率及病死率[12-13]。有条件的医疗机构应在CT或B超引导下细针穿刺胰腺病灶作细菌培养以明确有无感染及感染细菌[14-15]。目前研究结果表明，使用抗菌药物预防和治疗胆源性AP以及SAP感染的作用是确切的，并且和抗菌药物使用的种类有相关性。

本调查结果显示，AP患者中使用频次最多的为头孢菌素类抗菌药物，占44.15%；使用频次排序居前10位的抗菌药物中，奥硝唑应用最多；联合用药治疗中，二联用药较多，与文献报道较为一致。本调查存在一些不合理预防性用药情况，如310例患者无感染指征、亦无预防性用药指征而使用了抗菌药物，为用药不合理。因此，针对上述情况提出以下建议：明确诊断、明确病因诊断、明确分级分类；指导AP抗菌药物的预防性及对症治疗；对症治疗前，提高抗菌药物使用前的标本送检率，根据药物敏感性试验结果指导抗菌药物的使用；建立健全的专病抗菌药物评价至监管体制，从而促进AP抗菌药物的规范化使用。

综上所述，临床诊疗过程中，应依据2012年亚特兰大分类诊断标准对AP进行分型，以指导用药，促进临床合理用药。

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Analysis on Application of Antibiotics in 400 Cases of Acute Pancreatitis

LUO Ruijie, SUN Jia, LEI Jinghan, LIANG Guotian, WU Fangpeng, LIN Guijun

(Dept.of Integrated Chinese and Western Medicine, Sichuan Provincial People’s Hospital of Wenjiang Branch, Chengdu 611130, China)

To investigate the application status of antibiotics in acute pancreatitis(AP) in Sichuan Provincial People’s Hospital of Wenjiang Branch(hereinafter referred to as “our hospital”), so as to provide reference for the rational application of drugs in clinic. METHODS: Analysis was conducted on the application of antibiotics in 400 cases of AP from Jan. 2014 to Dec. 2015. RESULTS: Cephalosporins antibiotics ranked by frequency of usage took the lead, accounting for 44.15%(328/743). Of the top 10 antibiotics ranked by frequency of usage, ornidazole dominated the first place, accounting for 29.61%(220/743). Of the drug combination treatment, two-drug combination took the lead. And 310 cases(77.50%) had administration of non-infected indications. CONCLUSIONS: The irrational application of antibiotics in AP patients was common, it is necessary to strengthen the management on antibiotics and promote the rational application of drugs in clinic.

Acute pancreatitis; Antibiotics; Rational application of drugs

副主任医师。研究方向：消化方向。E-mail:312167554@qq.com

R978.1

A

1672-2124(2016)08-1109-03

10.14009/j.issn.1672-2124.2016.08.035

2016-03-04)

*住院医师。研究方向：消化系统疾病(重症急性胰腺炎)。E-mail:13881919113@163.con