超早期显微夹闭手术治疗高分级动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者的预后效果分析

董永军



·短篇论著·

超早期显微夹闭手术治疗高分级动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者的预后效果分析

董永军

目的分析超早期显微夹闭手术治疗高分级动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)患者的预后效果。方法选取延安大学附属医院2009年1月—2015年2月收治的高分级(Hunt-Hess分级4～5级)aSAH患者100例，按照手术时机分为超早期组46例、早期组32例与中晚期组22例。患者均接受显微夹闭手术治疗，超早期组患者于发病后1 d内手术，早期组患者于发病后1～3 d手术，中晚期组患者则于发病3 d后手术。术后随访6个月，比较3组患者预后效果、并发症发生情况及不同Hunt-Hess分级患者预后效果。结果超早期组患者预后效果优于早期组和中晚期组(u值分别为2.350、3.348，P<0.05)。Hunt-Hess分级为4级患者中，超早期组患者预后效果优于早期组与中晚期组(u值分别为2.904、2.362，P<0.05)；Hunt-Hess分级为5级患者中，超早期组患者预后效果优于中晚期组(u=2.389，P<0.05)。3组患者再出血发生率、脑血管痉挛发生率、术后脑梗死发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论超早期显微夹闭手术治疗高分级aSAH患者的预后效果良好，尤其是Hunt-Hess分级为4级的aSAH患者。

蛛网膜下腔出血；显微操作；预后；超早期手术

董永军.超早期显微夹闭手术治疗高分级动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者的预后效果分析[J].实用心脑肺血管病杂志，2016，24(2)：66-68.[www.syxnf.net]

Dong YJ.Prognostic effect of ultra-early microscopic clip operation in treating patients with high-grade aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(2)：66-68.

临床实践证明，大部分低分级(Hunt-Hess分级1～2级)动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)患者手术治疗越早，其预后越好[1]。高分级(Hunt-Hess分级4～5级)aSAH患者病情严重，危险系数大，临床对其可否行手术干预及其手术时机存在较大争议，也是导致患者残疾或死亡的主要原因之一[2]。随着显微技术的不断发展及外科手术的不断进步，高分级aSAH显微夹闭手术治疗效果明显提高，预后相对改善，且较多研究提出早期或超早期手术治疗高分级aSAH患者预后较好，但目前尚无统一标准。本研究旨在观察超早期显微夹闭手术治疗高分级aSAH患者的预后效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1纳入与排除标准纳入标准：(1)Hunt-Hess分级4～5级；(2)临床表现为意识障碍；(3)CT等影像学资料完整；(4)患者及其家属知情同意并签署知情同意书。排除标准：(1)肝肾功能严重障碍及其他脏器器质性病变；(2)合并颅脑创伤、明显吸入性肺炎等；(3)年龄<30岁或>80岁。

1.2一般资料选取延安大学附属医院2009年1月—2015年2月收治的高分级aSAH患者100例，按照手术时机分为超早期组46例、早期组32例与中晚期组22例。3组患者性别、年龄、动脉瘤直径、Hunt-Hess分级比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)，具有可比性。

表1　3组患者一般资料比较

注：a为χ2

1.3方法所有患者接受显微夹闭手术治疗，超早期组患者于发病后1 d内手术，早期组患者于发病后1～3 d手术，中晚期组患者则于发病3 d后手术。100例患者术前均行CT检查，观察动脉瘤数目、大小、位置等情况。手术操作：前循环动脉瘤患者给予扩大翼点入路处理；合并脑疝患者行额颞大骨瓣开颅处理；后循环动脉瘤患者则行枕下旁正中、远外侧或颞下入路处理。显微镜下解剖蛛网膜池，释放脑脊液以降低颅内压，采用脑自动牵开器牵开脑叶，分离载瘤动脉及动脉瘤瘤颈，动脉瘤夹夹闭动脉瘤颈；随后完全游离并刺破动脉瘤，观察动脉瘤颈夹闭彻底与否及是否有残留，同时观察载瘤动脉是否通畅等。成功夹闭后采用0.9%氯化钠溶液多次冲洗蛛网膜池，血性脑脊液置换后于蛛网膜池内注射一定剂量的罂粟碱。术中具体操作依据患者病情而定，如对于脑内血肿量较大患者应先清除部分血肿后再解剖蛛网膜池。

1.4观察指标术后随访6个月，采用改良Rankin量表评价患者的预后效果，其中0～2分为预后良好，3～5分为预后差，死亡计6分。比较3组患者预后效果、并发症发生情况以及不同Hunt-Hess分级患者预后效果。

2　结果

2.13组患者预后效果比较3组患者预后效果比较，差异有统计学意义(Z=14.17，P<0.05)；其中超早期组患者预后效果优于早期组和中晚期组，差异有统计学意义(u值分别为2.350、3.348，P<0.05，见表2)。

表2　3组患者预后效果比较〔n(%)〕

2.23组不同Hunt-Hess分级患者预后效果比较3组Hunt-Hess分级为4级的患者预后效果比较，差异有统计学意义(Z=10.71，P<0.05)；其中超早期组患者预后效果优于早期组与中晚期组，差异有统计学意义(u值分别为2.904、2.362，P<0.05，见表3)。3组Hunt-Hess分级为5级的患者预后效果比较，差异有统计学意义(Z=9.80，P<0.05)；其中超早期组患者预后效果优于中晚期组，差异有统计学意义(u=2.389，P<0.05，见表4)。

表3Hunt-Hess分级为4级的患者预后效果比较〔n(%)〕

Table 3Comparison of prognostic effect in patients with 4-grade of Hunt-Hess grading

组别例数预后良好预后差死亡超早期组2519(76.0)5(20.0)1(4.0)早期组196(31.6)10(52.6)3(15.8)中晚期组93(33.3)4(44.5)2(22.2)

表4Hunt-Hess分级为5级的患者预后效果比较〔n(%)〕

Table 4Comparison of prognostic effect in patients with 5-grade of Hunt-Hess grading

组别例数预后良好预后差死亡超早期组217(33.3)12(57.2)2(9.5)早期组134(30.8)3(23.1)6(46.1)中晚期组132(15.4)4(30.8)7(53.8)

2.33组患者并发症发生率比较3组患者再出血、脑血管痉挛及术后脑梗死发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表5)。

表5　3组患者并发症发生率比较〔n(%)〕

3　讨论

目前临床治疗aSAH以手术为主，其中低分级aSAH患者手术越早，预后越好[3]。但对于高分级aSAH患者而言，临床就诊时大部分患者已出现严重神经功能紊乱现象，且伴有不同程度颅内压升高、脑积水等并发症，甚至并发脑疝，增加了手术难度[4]。临床发现高分级aSAH患者致残率、病死率均较高，其原因包括：(1)蛛网膜下腔出血主要由动脉瘤破裂引起，出血后直接损伤脑神经元，造成脑组织不同程度缺血缺氧；(2)血管痉挛、脑积水等继发性损害[5]；(3)aSAH患者手术预后与动脉瘤再次破裂出血密切相关，通常情况下再出血生于动脉瘤第一次破裂后6～12 h且高分级aSAH患者再出血发多发生于超早期[6]。

近年来显微手术在临床逐渐广泛应用，显微夹闭手术属于显微手术的一种类型，其可对动脉瘤进行直接探查，了解动脉瘤数目、大小、位置及其与周边血管关系等情况，为临床手术操作提供具体资料，且术中经由脑池打开以释放血性脑脊液，便于清除蛛网膜下腔出血[7]。但关于显微夹闭手术治疗高分级aSAH患者的手术时机尚存在一定争议，陈晨等[8]研究认为，Hunt-Hess分级为1级、2级的aSAH患者显微夹闭手术效果基本不受手术时机的影响，Hunt-Hess分级为3级的患者建议早期手术，而Hunt-Hess分级为4级、5级的患者整体预后效果较差，但建议尽早手术。赵兵等[9]研究认为，单纯高分级aSAH患者(不合并严重脑内血肿、脑积水)延期手术预后效果较好，且能降低术后并发症发生率。近年来随着显微器械的不断研发及临床医师手术水平的不断提升，高分级aSAH患者早期手术的可行性逐渐增强，超早期手术亦然。因此，本研究探究了超早期显微夹闭手术对高分级aSAH患者预后的影响，以期为临床手术时机的选择提供参考。

本研究结果显示，超早期组患者预后效果优于早期组和中晚期组；表明行超早期显微夹闭手术的aSAH患者的预后优于行早期或中晚期显微夹闭手术的aSAH患者，与宋炳伟等[10]研究结果基本一致。进一步分析不同Hunt-Hess分级的aSAH患者预后效果显示，超早期组Hunt-Hess分级为4级的患者预后效果优于早期组与中晚期组；超早期组Hunt-Hess分级为5级的患者预后效果优于中晚期组；表明Hunt-Hess分级为4级的患者采用超早期显微夹闭手术的预后效果较佳，而Hunt-Hess分级为5级的患者采用超早期显微夹闭手术的预后效果稍差。本研究结果显示，3组患者再出血、脑血管痉挛及术后脑梗死发生率间无差异，与相关研究结果不完全一致，如张刚中等[11]研究结果显示，超早期显微夹闭手术能有效减少脑血管痉挛及再出血发生率。多数临床实践中超早期显微夹闭手术患者发生脑血管痉挛、再出血的概率较低，但本研究样本量较少，有待进一步研究。

综上所述，超早期显微夹闭手术治疗高分级aSAH患者的预后效果确切，尤其是Hunt-Hess分级为4级的aSAH患者，值得临床借鉴。

[1]丁璇,王志刚,王成伟，等.不同治疗方式对高分级动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者预后的影响[J].中华医学杂志,2012,92(43):3211-3214.

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[3]潘剑威,童鹰,詹仁雅，等.重症颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血的超早期手术夹闭治疗[J].中华神经外科杂志,2009,25(4):343-345.

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[5]李彩霞，郭丽，李平.腰大池持续外引流治疗蛛网膜下腔出血的护理[J].中国煤炭工业医学杂志，2013，16(8)：1397-1398.

[6]刘洋,孙圣凯,陈旭义，等.Hunt-HessⅢ～Ⅳ级动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者血管介入栓塞与开颅夹闭手术后并发脑积水差异的比较及预后分析[J].中华危重病急救医学,2015,27(2):133-137.

[7]簡國慶,凃博,王植海，等.手术时机对动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者转归的影响[J].国际脑血管病杂志,2014,22(9):656-659.

[8]陈晨,张作慧,苗发安，等.颅内动脉瘤破裂手术时机的探讨(附440例分析)[J].徐州医学院学报,2012,32(11):772-775.

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[10]宋炳伟,甄勇,何亮，等.显微夹闭手术时机对高分级动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者预后的影响[J].中国脑血管病杂志，2015,12(7)：352-355,379.

[11]张刚中,周国胜.动脉瘤性蛛网膜下腔出血的不同手术时机对预后的影响[J].中华神经外科疾病研究杂志,2013,12(6):489-492.

(本文编辑：毛亚敏)

Prognostic Effect of Ultra-early Microscopic Clip Operation in Treating Patients With High-Grade Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage

DONGYong-jun.

DepartmentofNeurosurgery,theAffiliatedHospitalofYan′anUniversity,Yan′an716000,China

ObjectiveTo analyze the prognostic effect of ultra-early microscopic clip operation in treating patients with high-grade aneurysmal subarachnoid hemorrhage.MethodsA total of 100 patients with high-grade(with 4-，5-grade of Hunt-Hess grading)aneurysmal subarachnoid hemorrhage were selected in the Affiliated Hospital of Yan′an University from January 2009 to February 2015，and they were divided into A group(received microscopic clip operation within 1 day after onset，n=46)，B group(received microscopic clip operation within 1 day to 3 days after onset，n=32)and C group(received microscopic clip operation after 3 days of onset，n=22)according to operation opportunity.All of the patients were followed up for 6 months，prognostic effect and incidence of complications were compared among the three groups.ResultsThe prognostic effect of A group was statistically significantly better than that of B group(u=2.350)and C group(u=3.348)，respectively(P<0.05).In patients with 4-grade of Hunt-Hess grading，the prognostic effect of A group was statistically significantly better than that of B group(u=2.904)and C group(u=2.362)，respectively(P<0.05)；while in patients with 5-grade of Hunt-Hess grading，the prognostic effect of A group was statistically significantly better than that of C group(u=2.389，P<0.05).No statistically significant differences of incidence of rehaemorrhagia，cerebral vasospasm or postoperative cerebral infarction was found among the three groups(P>0.05).ConclusionUltra-early microscopic clip operation has good prognostic effect in treating patients with high-grade aneurysmal subarachnoid hemorrhage，especially in treating patients with 4-grade of Hunt-Hess grading.

Subarachnoid hemorrhage；Micromanipulation；Prognosis；Ultra-early operation

716000陕西省延安市，延安大学附属医院神经外科

R 743.35

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2016.02.019

2015-11-23；

2016-02-06)