后路单开门微型钢板固定术和全椎板切除侧块螺钉固定术治疗多节段脊髓型颈椎病的对比研究

肖俊　唐广满

·临床研究论著·

后路单开门微型钢板固定术和全椎板切除侧块螺钉固定术治疗多节段脊髓型颈椎病的对比研究

肖俊唐广满

目的比较分析椎后路单开门微型钢板固定术和全椎板切除加侧块螺钉固定术治疗多节段脊髓型颈椎病的疗效。方法对2011年5月至2014年6月在中国人民解放军第一零一医院骨科接受治疗的65例脊髓型颈椎病患者的资料进行回顾性研究，根据手术方式分为单开门组（34例）和全椎板组（31例），比较两组患者手术前后的颈椎活动度、日本骨科协会（Japanese Orthopaedicassociation，JOA）评估治疗分数及颈部轴性症状（axial symptoms，AS）发生率。结果两组患者术后15个月的颈椎活动度均较术前下降，且单开门组的颈椎总活动度（41.25°±9.16°）大于全椎板组（33.36°±9.08°），差异具有统计学意义（t=3.340，P=0.031）；单开门组患者术后3、15个月的JOA评分为（13.26±2.34）分、（14.85±2.82）分，全椎板组患者术后3、15个月的JOA评分为（12.08±2.76）分、（12.95±2.74）分，均较术前明显提高，差异有统计学意义（均P＜0.05），但两组患者同一时间点的得分差异均无统计学意义（均P＞0.05）；全椎板组患者的AS发生率明显高于单开门组，差异有统计学意义（χ2=5.699，P=0.017）。结论这两种手术方式均能有效改善患者的神经功能，但单开门结合微型钢板固定术的颈椎活动度损失和AS发生率更低，值得在临床上推广应用。

颈椎；脊髓压迫症；减压术，外科；椎板切除术；对比研究

脊髓型颈椎病（cervical spondylotic myelopathy， CSM）是55岁以上人群常见的脊髓功能障碍类型，近年呈现出年轻化的发展趋势［1］，早期手术干预可降低患者致残的风险，提高患者生活质量。单开门椎管成形术和全椎板切除术是治疗CSM最常用的两种颈椎后路手术方式。传统单开门椎管成形术存在术后椎板内陷、二次压迫及再关门的风险；全椎板切除术后远期存在椎节不稳定、颈椎曲度丢失、发生轴性症状（axial symptoms，AS）等问题［2］。

本研究回顾分析2011年5月至2014年6于中国人民解放军第一零一医院骨科采用椎后路单开门微型钢板固定椎管成形术和全椎板切除加侧块螺钉固定术治疗多节段CSM的患者的临床资料，对比分析这两种手术方法的治疗效果，为提高手术疗效、降低并发症发生率提供依据。

资料与方法

一、纳入和排除标准

纳入标准：①3个节段以上的CSM；②颈椎曲度变直、后凸或曲度正常伴有颈椎不稳；③脊髓前方多节段椎间盘突出（≥3节段）或合并后纵韧带骨化症，或同时伴有黄韧带肥厚等后方压迫的“钳夹型”颈椎病及发育性颈椎管狭窄；④术后随访时间为15个月以上。排除标准：排除外伤、肿瘤导致的脊髓受压、颈椎畸形、僵硬，以及既往有颈椎手术史和资料不完整的病例。

二、一般资料

65例患者纳入本研究，所有患者术前均行过伸过屈位X线检查、常规颈椎CT及MRI检查，术前均伴有不同程度的身体知觉障碍和四肢麻木无力，其中大小便功能障碍患者2例。根据所采用的手术方式将所有患者分为两组，采用椎后路单开门微型钢板固定椎管成形术治疗的34例患者纳入单开门组，男19例，女15例，年龄43～75岁，平均62.7岁；采用全椎板切除加侧块螺钉固定术治疗的31例患者纳入全椎板组，男17例，女14例，年龄42～73岁，平均59.6岁。两组患者在性别、年龄方面差异无统计学意义（χ2=0.024，P=0.876；t=0.239，P=0.563）。

三、手术方法

所有患者手术均由同一组医生完成。患者均行全身麻醉，麻醉后取俯卧位，头部固定于颅骨支架，取颈部后路正中切口，根据脊髓受压的节段来定位切口，切开皮肤及深层组织，显露棘突、双侧椎板、关节突侧块。

单开门组患者选择症状较重的一侧为开门侧，症状较轻一侧为门轴侧，用磨转磨透开门侧椎板，并打磨门轴侧至内层骨皮质，将椎板掀起，开门宽度为10～15 mm。先将微型钢板一侧固定在侧块正中，再将另一侧固定在开门侧椎板上，以维持椎板的开门状态。全椎板组患者咬除脊髓受压后路节段的棘突，用磨转去除双侧侧块内侧缘背侧皮质，然后切除这些节段的全椎板。以颈椎关节突侧块中心点偏内1 mm为进钉点，以关节面为水平向外侧成10°为进钉角度，手工转孔后植入12～16 mm的侧块螺钉。

术后给予患者消炎、止血、神经营养等药物治疗，术后24 h引流量小于30 ml/d时拔引流管，而后在颈托固定下下床活动，支具外固定颈部4～6周。患者术后随访时间为15～24个月，中位随访时间为19个月。

四、主要观察指标

（一）颈椎总活动度

患者手术前后均拍摄颈椎正侧位X线片，测量X线侧位片上颈椎过伸及过屈位时C2与C7椎体后缘连线的夹角的总和即为颈椎总活动度［3］。

（二）JOA评分

参照日本骨科协会（Japanese Orthopaedicasso⁃ciation，JOA）评估治疗分数（17分法）评价患者术后的功能情况，其中包括上肢运动功能、下肢运动功能、感觉、膀胱功能这4项内容，分别观察测试并记录两组患者手术前后的JOA评分。

（三）AS等级及其评定标准

采用曾岩等［4］拟定的颈部AS评定标准，对患者颈部症状（包括酸胀、疼痛、僵硬、无力等感觉）进行评定，并根据这些症状对患者工作、生活的影响程度以及颈部肌肉是否痉挛、压痛等情况，将其分为优、良、可、差4级。其中患者颈部无异常感觉，颈部肌肉无痉挛、压痛感为优；患者颈部劳累或受凉会出现轻度酸胀、疼痛、僵硬等症状，休息后会快速恢复，颈部肌肉无或有轻度痉挛、压痛为良；经常出现影响日常生活工作的颈部酸胀、疼痛、僵硬等症状（＜100 d/年），颈部肌肉轻度痉挛、压痛，服用止痛药效果良好为可；频繁发生颈部酸胀、疼痛、僵硬等症状（＞100 d/年），颈部肌肉明显痉挛、压痛，服用止痛药效果不佳，严重影响日常生活工作为差。

五、统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件，计量资料以x±s表示，两组患者手术前后颈椎总活动度和JOA评分的两两比较采用配对t检验；两组间颈椎总活动度和JOA评分的比较采用独立样本t检验。计数资料用例数、百分率描述，两组间AS发生率的比较采用χ2检验。检验水准为双侧α=0.05。

结果

一、手术相关情况

单开门组手术时间为60～145 min，平均（105± 32）min；术中出血量为115～870 ml，平均（330±86）ml。全椎板组手术时间为72～155 min，平均（112± 36）min；术中出血量为105～750 ml，平均（365±78）ml。两组间手术时间、术中出血量的差异均无统计学意义（t=0.487，P=0.743；t=0.965，P=0.527）。

二、颈椎活动度的比较

两组患者术前的颈椎活动度差异无统计学意义（t=-0.254，P=0.897）。术后15个月，两组患者的颈椎活动度均较术前明显下降（图1），且单开门组的颈椎总活动度大于全椎板组，差异具有统计学意义（t=3.340，P=0.031，表1）。

三、AS发生率的比较

AS评价为可和差的患者均认定存在明显AS。全椎板组患者术后的AS发生率明显高于单开门组，差异具有统计学意义（χ2=5.699，P=0.017，表2）。

表1　两组患者手术前后颈椎总活动度的比较（±s，°）

表1　两组患者手术前后颈椎总活动度的比较（±s，°）

组别单开门组全椎板组t值P值例数34 31 --术前54.85±9.28 56.42±10.21 -0.254 0.897术后15个月41.25±9.16 33.36±9.08 3.340 0.031 t值5.56 12.32 P值0.012 0.001

表2　两组患者AS评价的比较

图1　患者，男，57岁，因脊髓型颈椎病入院，行椎后路单开门微型钢板固定术

四、JOA评分的比较

两组患者术后3、15个月的JOA评分较术前明显提高，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组间术前、术后3个月、术后15个月的JOA评分差异均无统计学意义（均P＞0.05，表3）。

表3　两组患者术前及术后JOA评分（±s，分）

表3　两组患者术前及术后JOA评分（±s，分）

注：与术前比较，*P＜0.05

组别单开门组全椎板组t值P值例数34 31 --术前7.13±2.18 7.32±1.35 -0.297 0.821术后3个月13.26±2.34*12.08±2.76*0.452 0.761术后15个月14.85±2.82*12.95±2.74*0.723 0.684

讨论

一、两种手术方式的术后神经功能恢复

颈椎后路手术通过骨性结构后移，扩大椎管，间接为受压脊髓减压，也能通过摘除黄韧带和骨赘达到直接减压的效果，适用于颈椎管狭窄、后纵韧带骨化及多节颈椎间盘突出的患者［5］。传统的单开门和椎板切除是后路手术最常用的两种减压方式。颈椎椎板切除减压术的早期减压效果满意，但由于全椎板切除后颈椎后柱的破坏，导致颈椎不稳、后突畸形等改变［6］，所以在全椎板切除后多应用侧块螺钉固定。相关学者将椎管扩大成形术与内固定结合取得了良好的手术效果［7］。程真等［8］研究报道颈椎后路全椎板切除加侧块螺钉固定术能有效降低AS的严重程度及提高中期JOA评分改善率。本文研究结果发现，两组患者分别通过椎后路单开门微型钢板固定椎管成形术和全椎板切除加侧块螺钉固定术治疗后3个月和15个月的神经功能JOA评分得到明显改善（均P＜0.05），与上述有关研究结果基本一致，表明这两种手术方式可以提供良好的椎体间稳定性，维持颈椎的曲度和长期的神经功能改善率。

二、两种手术方式对颈椎活动度的影响

采用全椎板切除加侧块螺钉固定后，患者的神经功能明显改善，但会丢失一些颈椎活动度。

与椎板切除术相比，椎管成形术的大部分手术操作都在椎管外部进行，降低了损伤脊髓的风险；而且，单开门手术将椎板向另一侧掀开，使椎管的矢状径扩大而达到减压的目的。通常在单开门手术中，术者会选择症状较轻的一侧作为门轴侧，较好地保留了椎管的后部结构，有利于保留颈椎的稳定性。本研究中所用到的微型钢板固定椎管成形术是在开门后使用微型钢板支撑开门侧的椎板，可以有效避免再关门，固定牢靠，利于患者术后的早期功能锻炼。李玉伟等［9］研究报道颈椎后路单开门结合微型钛板固定椎板手术，可减轻远期颈部疼痛不适症状。陈广东等［10］报道患者接受微型钛板固定椎板手术后2周即可开展康复锻炼，功能恢复较早，对生活的影响较小。

本研究结果发现，这两种手术治疗方式都会导致患者丢失一定的颈椎总活动度，而全椎板切除加侧块螺钉固定术导致患者颈椎总活动度损失更大，与椎后路单开门微型钢板固定椎管成形术相比，差异具有统计学意义（P＜0.05）。分析其主要原因可能是全椎板切除破坏了颈椎后柱，导致颈椎不稳、后突畸形等变化；而且，全椎板切除术后颈托固定制动时间长，导致颈椎僵硬，活动度丢失较大。

三、两种手术方式的并发症

AS作为颈椎后路术后最常见的并发症之一，主要表现为颈肩背部疼痛，并伴有僵硬、酸胀、肌肉痉挛等症状。其主要原因包括颈后韧带复合体损伤、颈椎节段失稳、颈椎活动度下降、术后颈部支具固定时间较长等［10］。有研究结果显示，传统单开门术后患者AS的发生率可达40%～80%［11］。本研究结果发现，全椎板组患者术后的AS发生率（32.26%）明显高于单开门组（17.65%）（P＜0.05），主要原因是椎板切除术会对颈后部肌肉韧带复合体带来较大损伤，同时采用侧块螺钉固定使得颈椎活动度下降，这些共同导致AS加重。单开门组患者采用后路单开门微型钢板固定术对颈后部肌肉韧带复合体的损伤较小，而且微型钢板固定牢固，有助于早期进行颈部功能恢复锻炼，加快恢复颈椎活动度及颈后部肌肉力量，一定程度上降低了AS的发生率。

颈椎后路单开门结合微型钢板固定术和全椎板切除加侧块螺钉内固定术可有效改善患者的神经压迫症状，在手术时间和术中出血量方面无明显差异。单开门结合微型钢板固定术的颈椎活动度损失和AS发生率明显低于后者，能够更好地减轻患者痛苦，提高生活质量，是颈椎后路减压、固定的一种有效、可靠的方法，值得在临床上推广应用。

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Compare of the efficacybetween posterior single unilateral open⁃door laminoplasty using mini⁃plate fixationand laminectomy with lateral mass screw fixation in treatment of multi⁃segmental cervical spondylotic myelopathy.

XIAO Jun*，TANG Gu
angman.*Medical College of Nanjing University，Nanjing 210093，China

TANG Guangman，E⁃mail：409536370@qq.com

ObjectiveTo compare the efficacybetween posterior single expansive open⁃door lamino⁃plasty with miniature plate internal fixationand total laminectomy with lateral mass screw fixation in treatment of multi⁃segmental cervical spondylotic myelopathy.MethodsSixty⁃five patients who had posterior cervical surgery in Department of Orthopaedics of the 101st Hospital of Chinese PLA from May 2011 to June 2014 were selected.They were divided into single open⁃door group containing 34 casesand total laminectomy group con⁃taining 31 casesaccording to the surgical procedures.The ranges of cervical movement（ROM），the JOA scoreand theaxial symptoms（AS）between these two groups were compared.ResultsThe ROM in two groups were 41.25°±9.16°and 33.36°±9.08°at 15th month（t=3.340，P=0.031）.The JOA scores in two groups were 13.26± 2.34and 12.08±2.76at 3rd monthand 14.85±2.82and 12.95±2.74at 15th monthafter operation.The inci⁃dence ofaS in total laminectomy group was significantly higher than that in single open⁃door laminoplasty group with the differencebeing statistically significant（χ2=5.669，P=0.017）.ConclusionThese two surgical procedures can effectively improve the patient's neurological function.The single expansive open⁃door lamino⁃plasty with miniature plate internal fixation treatment can retain more ROM get lower incidence ofaS.It is worth tobe widely used in clinic.

Cervical vertebrae；Spinal cord compression；Decompression，surgical；Laminectomy；Comparative study

10.3969/j.issn.1674⁃8573.2016.03.006

210093南京，南京大学医学院（肖俊）；中国人民解放军第一零一医院骨科（唐广满）

唐广满，E⁃mail：409536370@qq.com

2015⁃08⁃10）