无张力疝修补术后补片感染的预防及处理

蒋虹静，周渝（重庆市东南医院外一科401336）

无张力疝修补术后补片感染的预防及处理

蒋虹静，周渝
（重庆市东南医院外一科401336）

目的分析无张力疝修补术后补片感染的预防和治疗。方法选取该科2006年1月至2012年12月接受腹股沟疝无张力修补术后伤口恢复患者191例，分为A组（138例）和B组（53例），A组采用李金斯坦术式，B组采用前入路腹膜前间隙修补术。分析两组患者发生感染的原因和处理经验。结果A组患者手术时间明显短于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；A组患者中术后发生补片感染3例，B组患者中术后发生补片感染1例；均取出补片后痊愈。结论无张力疝修补术后补片感染的控制重在预防，将多个易感因素对感染发生的影响降到最低，发生感染后的处理应及时果断，不必盲目增加患者住院时间及经费负担，必要时果断取出感染补片。

疝，腹股沟/外科学；感染；补片

无张力疝修补术由美国医生Lichtenstein于1986年提出。这种方法以人工生物材料为补片加强腹股沟管的后壁，克服了传统手术对正常解剖结构的干扰，修补后周围组织无张力，因此，命名为“无张力疝修补术”。为应对不同种类的腹股沟疝类型，该术式进行了不断演化，目前常用的2种手术方式为李金斯坦术式及前入路腹膜前间隙修补术，其术后补片感染已逐渐引起关注。现选取本科2006年以来开展2种无张力疝修补术后发生补片感染的患者进行分析。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2006年1月至2012年12月在本院行腹股沟疝无张力修补手术患者191例，分为A组（138例）和B组（53例）。A组中男112例，女26例；年龄45～87岁，平均（66±13.5）岁。B组中男46例，女7例；年龄43～90岁，平均（65±12.5）岁。两组患者性别、年龄等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2方法

1.2.1治疗方法A组选取术前国内疝学组分型为Ⅰ型及部分Ⅱ型患者，手术方式为李金斯坦术式［1］，修补材料根据其经济情况随机选用国产聚丙烯材质或膨化聚四氟乙烯材质或Maxlex补片［2］等。B组选取国内疝学组分型为部分Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型患者，手术方式为前入路腹膜前间隙修补术，材料选用超普疝装置（UHS）［2］（强生及巴德公司，随机）。缝合固定补片使用普理灵线。

1.2.2判定标准排除年龄大于80岁、小于45岁，嵌顿疝，以及其他严重并发症患者，常规行术前检查，选用硬膜外麻醉。判定术后补片感染依据主要为临床诊断与病原学诊断相结合，即（1）表浅切口有红、肿、热、痛，或有脓性分泌物及临床医生诊断的表浅切口感染；（2）在临床诊断基础上细菌培养阳性。

1.3统计学处理应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用独立样本t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.12种术式相关指标比较两组患者在出血量、术前抗菌药物使用、放置引流及感染例数方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；但两组手术时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1　2种术式相关指标比较

2.2两组患者感染原因比较A组患者感染原因主要有肥胖、糖尿病、≥70岁；B组患者感染原因主要为大于或等于70岁、血小板减少。见表2。

表2　两组患者感染原因比较（n）

2.3两组补片感染情况

2.3.1A组患者术后发生补片感染3例。病例1：男，71岁，体型肥胖，术后第6天发现切口红肿疼痛，后行切口引流换药，探查切口发现感染腔隙位于皮下；换药第17天后伤口未愈合，取出补片后患者手术切口Ⅰ期愈合。病例2：男，58岁。患2型糖尿病，术后出现切口肿胀积液，给予对症处理后出院，术后第4个月出现切口不适，后出现溢液，探查发现切口窦道，补片皱缩约三分之一，线结有脓点，予手术探查取出大部分补片后切口愈合。病例3：男，76岁。体型肥胖，采用膨化聚四氟乙烯材质平片修补，术后第3个月出现切口部位肿胀不适，彩色多普勒超声检查发现皮下脓肿，随即行第2次手术取出补片，术中发现补片与周围组织毫无粘连，剪去线结后可轻松取出，取出补片后患者手术切口1期愈合。

2.3.2B组患者术后发生感染1例，男，70岁，术后第3天出现切口肿胀，穿刺抽出少许暗红色积液，对症处理后切口持续肿胀疼痛，予安放引流条换药治疗，伤口未愈合，第27天后再次手术取出补片后换药，Ⅱ期缝合伤口愈合出院。回顾病历发现，该患者术前检查血小板减少（80×109L-1），但未特殊处理。

3　讨论

根据相关文献及作者临床实践总结，无张力疝术后切口感染发生率并非很高，国内外统计显示术后补片感染率在1%～8%［3］。本文统计的感染发生率也在此范围。补片感染发生具有明显易感因素，但感染率在不同手术方式及选取不同修补材料之间无明显差异。

3.1预防补片感染的措施

3.1.1术前合理评估患者易感因素并提前做出相应处理，采集和分析患者有无高龄、慢性心肺疾病、糖尿病、血小板降低、肥胖、咳喘、便秘等增加腹压的因素，以降低感染风险。

3.1.2选择合适的手术方式。本研究中注重术前疝的准确分型，依据术前疝囊的大小、内环口及腹壁缺损大小，术中观察腹外斜肌腱膜、联合肌腱，腹横筋膜的组织强度，对于Ⅰ型及部分Ⅱ型等较为轻型腹股沟疝，选用李金斯坦术式；对于部分Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型疝则采用前入路腹膜前间隙修补术［4］。无论选择何种术式，在操作时均要特别考虑尽可能减少手术对局部术野组织的损伤，分离皮肤及皮下组织时，认准皮下组织中小血管钳夹闭电凝止血，钳夹组织不要过多，不要用电刀反复烧灼脂肪组织止血；进入腹股沟管后，于腹外斜肌腱膜后方将腹股沟韧带、联合肌腱、腹横筋膜解剖结构显露，这一层次没有丰富的血供，腹膜前间隙也是如此，认准后钝性游离到位，不要反复牵拉和挫伤，避免组织挫伤后出现水肿和渗液，进入腹股沟管后，主张先解剖精索而非先寻找疝囊，打开提睾肌充分游离精索，很多老年患者提睾肌萎缩，更有利于准确辨认精索血管及输精管，将其从内环口游离至耻骨结节处，如果行腹膜前间隙修补术者还需将精索盆壁化，此时寻找疝囊往往较为容易，避免长时间寻找疝囊反复牵拉组织等操作。疝囊处理好以后，按照预定的手术方式放置补片，在放置补片之前一定要对术野彻底止血，补片一定要平整放置，考虑到皱缩因素边缘应超出1～2 cm；网塞要根据疝环的大小修剪，尾端予腹横筋膜齐平，使用单丝不可吸收或可吸收缝线缝合固定，关闭时逐层缝合，不留死腔，若网塞过大，或补片放置不平整都会形成腔隙，为感染的发生制造条件。术后局部沙袋压迫12 h，尽可能避免血肿或血清肿的发生。总之，手术操作者操作越熟练，手术时间越短，对患者局部组织造成的损伤就越小，组织愈合能力越强。

3.1.3适当放置引流。术后切口积液是造成感染的重要诱因。鲍威等［5］统计，1 251例腹股沟无张力疝术后发生血清浆液性肿47例，阴囊血肿24例。血肿或血清肿最后都容易导致微生物生长，一旦细菌定植在补片上，最终只能取出补片。理想状态下，作者认为常规能够在补片表面放置引流，但一些医生认为引流可能导致补片与外界相通从而导致感染，不赞同在所有腹股沟无张力疝修补术后放置引流。朱洪［6］对278例手术患者按是否放置引流进行对照观察，显示由于手术及补片对组织的刺激，术后术野一定会出现渗液，但多数患者仅为少量，每天小于10mL，组织能够自行吸收，但对于某些具有高危因素的患者，如疝囊巨大、创面渗血较多、血小板减少等情况，放置引流则能够起到良好的作用，最大可能避免切口积液造成感染，术者也较放心。引流可以从阴囊戳孔或切口下方戳孔引出，一般放置1～3 d，最好不超过5 d。对于合并糖尿病、年龄大于70岁及肥胖患者等易感因素，应在围术期预防使用抗菌药物，而一旦发生伤口感染则需要常规使用抗菌药物，根据其感染分泌物的细菌培养结果选用抗菌药物则更为有效，一般细菌感染以金黄色葡萄球菌等居多，由于切口与会阴靠近，也可能为大肠埃希菌等［7］，选用敏感抗菌药物效果更好。

3.2发生感染后的应对方法外科感染的处理原则是开放伤口，去除异物，这恰恰与疝修补术后伤口感染的处理产生矛盾，由于医生和患者都不希望取出补片。为此做了许多努力，也取得了一些效果，体会如下。

3.2.1确认患者所选材料，若是聚丙烯材料，可以尝试换药引流，有可能保住补片，但如果是膨化聚四氟乙烯材质补片，则需要取出。

3.2.2确认伤口感染的分期和程度，在术后早期，仅仅表现为伤口肿胀积液，切口没有发红或伴随发热等表现，此时可采用远红外线理疗法等理疗措施，促进切口积液吸收；如果明确积液或感染发生在皮下组织间隙，可采用理疗或适当拆线扩创引流等措施，伤口愈合的可能性比较大，保住补片不被取出还是有希望的。

3.2.3如果感染发生在补片周围，在急性感染期，可以尝试保住聚丙烯补片［8］，伤口负压封闭引流（VSD）是较为有效的措施，持续60～80 kPa的负压引流，能够有效清除炎性渗液和坏死组织，减少细菌定植，同时抑制细菌繁殖，促进肉芽组织生长。邓新生等［8］报道7例无张力疝修补术后早期深部切口感染患者在应用VSD进行早期治疗后，均能达到4周内切口愈合。而Paton等［9］甚至报道应用VSD可治愈膨化聚四氟乙烯补片局限性感染。但VSD由于其较为昂贵，在临床应用上受到一定限制。

3.2.4对于慢性补片感染，应尽早取出补片。由于缺乏相关标准，根据临床经验，作者认为术后超过4周发生的感染可以认定为慢性感染。病理检查发现细菌渗透进入组织纤维与补片反应形成的联合体中［9］。也有分析认为补片周围有“生物膜”的形成［10］，妨碍补片与组织融合，阻碍抗生素的穿透。不管何种情况根治慢性补片感染的唯一方法就是去除补片。

总之，2种无张力疝修补手术方式术后补片感染的发生率没有明显差异，补片感染的规范处理首先需要重点预防，其措施包括术前合理评估患者的易感因素并提前采取相应处理，选用适当的补片材料及手术方式，尽可能快速和优质地完成手术，适当放置引流，及早发现术后早期并发症并及时处理。一旦发生感染需要冷静处理，在充分了解感染情况后，准确选择是否保留补片，不必盲目增加患者住院时间及经费负担，必要时果断取出感染的补片。

［1］朱征海，张正伟，顾盐炎.成人腹股沟疝Lichtenstein无张力修补术130例分析［J］.吉林医学，2014，35（4）：695-696.

［2］时德，赵瑜.疝修补材料特征与新概念［J］.中华疝和腹壁外科杂志，2012，6（1）：1-3.

［3］Hutchinson R.Amyand′shernia［J］.JR Soc Med，1993，86（2）：104-105.

［4］罗刚，丁金火，陈劲强，等.前入路腹膜前间隙无张力疝修补术治疗腹股沟疝180例［J］.江西医药，2015，50（11）：1196-1197.

［5］鲍威，朱栋传，王浩伟，等.腹股沟疝无张力疝修补术176例临床分析［J］.中国实用医药，2012，7（9）：37-38.

［6］朱洪.浅谈无张力疝修补术并发症的成因及防治措施［J］.当代医药论丛，2015（9）：207-208.

［7］刘力嘉，陈思梦.无张力疝修补术后补片感染的临床分析（附16例报告）［J］.南京医科大学学报，2007，27（11）：1334-1336.

［8］邓新生，刘增亮，郄红征，等.负压封闭引流技术在腹壁疝无张力修补术后早期深部切口感染中的应用体会［J］.中华疝和腹壁外科杂志，2013，7（2）：39-41.

［9］Paton BL，Novitsky YW，Zerey M，etal.Management of infec-tions of polytetra fluoroethylene-based mesh［J］.SurgInfect（Larchmt），2007，8（3）：337-341.

［10］王进，安伟德.无张力疝修补术后16例补片感染的临床分析［J］.中华疝和腹壁外科杂志，2010，4（4）：7-10.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.10.038

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1009-5519（2016）10-1541-03

（2015-06-06

2015-12-11）