营养支持在重症胰腺炎后局部并发症治疗中的意义

欧珊，张俊文（重庆医科大学附属第一医院消化内科，重庆400016）

·论著·

营养支持在重症胰腺炎后局部并发症治疗中的意义

欧珊，张俊文△
（重庆医科大学附属第一医院消化内科，重庆400016）

目的探讨肠内营养（EN）与全肠外营养（TPN）对急性重症胰腺炎（SAP）后局部并发症的影响。方法回顾性分析该院2005年12月至2015年2月收治的210例SAP后胰腺局部并发症（胰周积液、假性囊肿）患者的临床资料，按不同营养方式分为EN组［经皮内镜下胃/空肠造口（PEG/PEJ）和鼻空肠管］，以及TPN组，比较两组营养情况（清蛋白、血红蛋白、淋巴细胞）、并发症转归、病死率，以及EN组2种营养方式操作相关性并发症的发生率。结果EN组与全肠外营养组比较，淋巴细胞、清蛋白、血红蛋白均较后者增高，差异均有统计学意义（P＜0.05），出现新并发症的概率及病死率均降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）；不同并发症中EN与TPN比较减少、完全吸收时间差异均无统计学意义（P＞0.05）；2种EN操作相关性并发症发生率比较，鼻空肠管组较经皮胃空肠造瘘术组增高，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论SAP后局部并发症患者禁食时间较长，有效的营养支持是必要的，而EN疗效明显优于全肠外营养，其中PEG/PEJ较鼻空肠管并发症少，适合临床应用。

胃肠外营养；胰腺炎；肠道营养；胆道疾病；肠内营养

【Abstract】Objective To explore the influence of the enteral nutrition（EN）and total parenteral nutrition（TPN）on local complications in severe acute pancreatitis（SAP）.M ethods The clinical data of210 patients with local complications（peripancreatic effusion，pseudocyst）after SAP treated in our hospital from December 2005 to February 2015 were retrospectively analyzed.These cases were divided into the EN group［percutaneous endoscopic gastric/jejunum stoma（PEG/PEJ）and nasal jejunal feeding tube］and the TPN group.The nutrition situation（albumin，HGB，lymphocyte），complication outcome and mortality rate were compared between the two groups，and the occurrence rates of 2-kind nutritional mode operation associated complications were compared too.Results Compared with the TPN group，the HGB，lymphocyte and ALB levels in the EN group were increased with statistical difference（P＜0.05），the probability of new complication appearance andmortality ratewere decreased with statistical difference（P＜0.05），but the reduced and completely absorption time of different complications had no statistical differences between the EN group and the TPN group（P＞0.05）；the occurrence rate of2-kind EN operation related complications in the nasal jejunal tube group was increased compared with the gastric jejunal stoma group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion The patients with local complications after SAP have fasting for a long time，an effective nutrition support is necessary.The effect of EN is obviously superior to TPN，in which PEG/PEJhas little complications than nasal jejunal feeding tube and issuitable for clinicalapplication.

【Key words】Parenteral nutrition；Pancreatitis；Enteral nutrition；Biliary tract diseases；Enteral nutrition

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是临床常见危急重症，病情凶险，随着病程进展，部分患者可出现胰腺局部并发症：急性胰周液体积聚（acutperipan creatic fluid collection，APFC）、急性坏死物积聚（acute necrotic cection collection，ANC）、包裹性坏死（walled-off necrosis，WON）、假性囊肿（pancreatic pseudocyst）［1］，其中前2种并发症在未合并感染的情况下经保守治疗、多能吸收［2］。有效的营养方式能够提高患者的免疫功能及营养状态，对其脏器功能的恢复、维持及转归有重要意义。目前国内外研究主要集中在重症胰腺炎的营养方式选择上，对并发症的营养支持探讨较少，本研究主要研究的是胰周积液及假性囊肿在肠内营养（EN）和（或）全肠外营养（TPN）支持治疗下的营养情况、转归、病死率，以及不同EN方式经内镜下胃/空肠造口（percutaneous endoscopic gastrostomy/jejunostomy，PEG/PEJ）、鼻空肠管（nasojejunal tube nutrition）的操作相关性并发症发生率比较，为临床治疗提供帮助。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2005年12月至2015年2月本院因SAP入院的210例患者，住院期间并发胰腺局部并发症（胰周积液、假性囊肿），同时仅内科治疗的患者，共210例，其中男125例，女85例；年龄（44.76±10.40）岁。所有患者符合SAP诊断标准［3］，在随访腹部B超和（或）CT时确诊胰周积液、胰腺假性囊肿，随后按照营养方式分为EN组（PEG/PEJ、鼻空肠管）140例、全胃TPN组70例。其中EN组中胰周积液102例，胰腺假性囊肿38例；全胃TPN组胰周积液43例，假性囊肿27例，两组患者性别、年龄、假性囊肿大小、胰周积液受累部位数量［2，4］比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1　两组一般资料比较

1.2方法

1.2.1处理方法两组患者从确诊SAP起每5～10天随访腹部B超或CT，一旦诊断为胰周积液或假性囊肿，再综合治疗，包括禁食、禁饮、抑酸、抑制胰酶分泌、抑制胰酶活性等［5］基础上，待内环境紊乱基本纠正、血流动力学基本稳定的前提下，选择不同营养方式：EN和（或）TPN［6］。

将EN组随机分为PEG/PEJ组和鼻空肠管组：PEG/PEJ患者按抽出法行经皮内镜下胃空肠造瘘EN［7］，鼻空肠管组经胃镜置入鼻空肠管行EN。两组空肠管均置入屈氏韧带以下30 cm，置管成功后第1天先滴注生理盐水500mL，若无不适，第2天开始予EN剂行EN支持治疗。TPN组经中心或外周静脉给予静脉营养制剂行肠外营养支持治疗，并保证患者每天总热量在20～25 kcal/kg（1 kcal=4.186 kJ）。采用不同的营养方式后每5～7天随访：腹部B超（或CT）、肝功能、血常规。

1.2.2观察指标观察EN组和TPN组胰腺炎局部并发症发生后营养支持治疗前1 d及治疗后第14天营养状况（清蛋白、血红蛋白、淋巴细胞），观察两组胰腺假性囊肿、胰周积液减少和完全吸收的时间，出现新的并发症概率及病死率，观察EN组2种营养方式（PEG/PEJ、鼻空肠管）操作相关性并发症的发生率。

1.3统计学处理应用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间比较，采用配对t检验，组间采用独立样本t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1胰腺炎后局部并发症在不同营养方式前后监测指标比较营养支持前两组营养指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；营养支持后营养指标比较，差异有统计学意义（P＜0.05），EN组较TPN组增加。见表2。

2.2不同营养方式下并发症的转归情况比较2种并发症中不同营养方式（EN、TPN）的并发症减少及完全吸收时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。 2种并发症在不同营养方式下出现新的局部并发症的概率比较，EN组中并发假性囊肿6例，并发胰腺脓肿6例；TPN组中并发假性囊肿9例，并发胰腺脓肿6例。两组并发症发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2　胰腺炎后局部并发症在不同营养方式前后监测指标比较（±s）

表2　胰腺炎后局部并发症在不同营养方式前后监测指标比较（±s）

注：与同组营养支持前比较，aP＜0.05；与EN支持治疗后比较，bP＜0.05。

时间营养前营养后第14天107.9±18.2 103.7±20.4 116.5±18.0a108.5±19.3ab组别EN组TPN组EN组TPN组31.4±4.7 30.6±5.7 36.4±4.9a33.2±5.3ab1.20±0.49 1.17±0.62 1.52±0.39a1.31±0.51ab血红蛋白（g/L）淋巴细胞（×109L-1）清蛋白（g/L）

表3　不同营养方式下并发症的转归情况比较（±s，d）

表3　不同营养方式下并发症的转归情况比较（±s，d）

并发症假性囊肿胰周积液33 18 93 29营养方式EN TPN EN TPN 22.9±12.1 19.3±6.6 16.3±9.9 15.1±8.0 67.2±16.4 61.0±10.4 40.0±19.6 34.1±16.2 n减少时间完全吸收

2.3不同营养方式下病死率比较EN组病死率为1.4% （2/140），是多器官功能不全综合征（MODS）所致；TPN组病死率为11.4%（8/70），其中2例是严重的水、电解质紊乱，另6例是MODS所致，两组病死率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.42种EN操作相关性并发症比较PEG/PEJ组共45例，发生并发症4例，发生率为8.9%；其中管道阻塞1例，导管移位1例，管饲相关感染1例，腹胀1例。鼻空肠管组共95例，发生并发症22例，发生率为23.2%；其中管道阻塞4例，吸入性肺炎10例，饲管移位4例，腹胀4例。PEG/PEJ组并发症发生率较鼻空肠管组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3　讨论

胰周积液及胰腺假性囊肿均是胰腺受损后的继发表现［8］，为SAP后局部并发症。SAP患者出现局部并发症会延长患者禁食时间，若不予以营养支持治疗，会加重营养不良状态，影响宿主防御、免疫应答及抵抗感染的能力［9］。因此，适时予以营养支持治疗至关重要。临床上营养支持方式主要包括：EN和TPN，以往把TPN认为是治疗胰腺炎后局部并发症的唯一营养方式。近年来，文献表明长期TPN治疗可能损伤机体免疫功能，使肠道菌群移位，加重感染概率，导致病情加重，同时随着对EN的不断深入，发现EN管置于远端不会刺激胰腺分泌，并且EN可以促进肠黏膜上皮细胞的增生、修复和维护肠黏膜屏障功能，有利于保护肠道完整并能降低肠源性感染和感染性并发症的发生率［10-11］。本研究主要以胰腺局部并发症为对象，通过观察其在不同营养方式（EN、TPN）的营养指标、并发症转归、疾病进展方面进行比较。结果显示，EN、TPN组营养情况在营养支持治疗后均较营养支持治疗前改善，但EN组较TPN组增高更明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。考虑原因有：一方面，EN成分更接近与日常饮食，充分满足患者对各类营养素的需要；另一方面，EN可以使营养物质首先经门静脉系统吸收输送至肝脏，有利于内脏蛋白质的合成及代谢调节，除此以外，长期的静脉营养损伤肠道黏膜，肠道菌群移位，导致感染发生，增加机体对营养的消耗。EN组病死率及出现新的并发症发生率显著低于TPN组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示与EN组更能有效改善营养状态，提高免疫力，减少了肠道细菌易位，使急性炎症反应减轻，从而减少感染发生率；同有关报道相似［12-13］。两组并发症的吸收及减少比较，差异有统计学意义（P＞0.05），表明EN和TPN均可减少胰腺分泌，阻止了并发症加重。

临床上EN以鼻空肠管及PEG/PEJ常见：鼻空肠管是无创操作、操作时间短、操作简便、费用低，临床上使用广泛，但是并发症发生率较PEG/PEJ高，本研究及多数研究均表明，同时因管道对鼻咽部的刺激，患者适应性差，置管时间较短；相反，PEG/PEJ虽是有创操作，但是其避开鼻咽部，减少对该部位的刺激，患者舒适度提高，适合置管时间长的疾病［14］。结合目前研究表明，禁食时间超过3周的，在无禁忌证的前提下，应首选经PEG/ PEJ给予EN［15］。

综上所述，胰腺炎后局部并发症患者行营养支持治疗可以纠正营养不良状态，提高患者抵抗力。EN更加有利于改善营养状态，减少病死率。EN中PEG/PEJ治疗较鼻空肠管并发症少、舒适度高，适合长期置管患者。配置不同元素的EN液，对疾病的转归有不同意义［9］。由于本研究病例数较少，且国内外尚缺乏足够的循证医学证据，故需扩大样本量、设计高质量前瞻性随机对照研究来进一步证实疗效及作用机制。

［1］SarrMG.2012 revision of the Atlanta classification ofacute pancreatitis［J］. PolArch MedWewn，2013，123（3）：118-124.

［2］杨尹默.对急性胰腺炎局部并发症诊断与治疗的再认识［J］.中国实用外科杂志，2012，32（7）：551-554.

［3］中华医学会外科学分会胰腺外科学组.急性胰腺炎诊治指南（2014）［J］.中华外科杂志，2015，53（1）：50-53.

［4］李道伟，何丹，董齐.急性胰腺炎胰周积液与临床严重程度及预后相关性［J］.中国CT和MRI杂志，2012，10（1）：54-56.

［5］禹连付.重症急性胰腺炎早期治疗方法的选择［J］.临床医学，2012，32（2）：42-43.

［6］何发明，周发春，刘琼，等.重症胰腺炎患者早期经皮胃空肠造瘘行肠内营养治疗效果研究［J］.激光杂志，2013，34（2）：89-90.

［7］Rahnemai-Azar，Rahnemaiazar，Rozhin N，etal.Percutaneous endoscpic gastrostomy：Indications，technique，complications and management［J］. World JGastroenterol，2014，20（24）：39-51.

［8］Upchurch E.Local complicationsof acute pancreatitis［J］.Br JHasp Med （Lond），2014，75（12）：698-702.

［9］田字彬，荆雪.重症急性胰腺炎的营养支持疗法［J］.中国实用内科杂志，2014，34（9）：847-849.

［10］Quan H，Wang X，Guo C.A meta-analysis of enteral nutrition and total parenteral nutrition in patients with acute pancreatitis［J］.Gastroenterol Res Pract，2011，2011：698248.

［11］龙彦.肠内、肠外营养支持治疗重症急性胰腺炎［J］.中国医药导报，2012，9（3）：71-72.

［12］Oláh A，Romics L Jr.Evidence-based use of enteral nutrition in acute pancreatitis［J］.Langenbecks Arch Surg，2010，395（4）：309-316.

［13］梁红亮，杨曦，陈旭平，等.经胃镜放置空肠营养管对急性重症胰腺炎的营养支持和预防感染价值［J］.华西医学，2012，27（11）：1617-1620.

［14］李峰，刘龙飞，肖帅.PEG/J技术与鼻空肠管在重症急性胰腺炎患者营养支持治疗中的比较［J］.中国普通外科杂志，2012，21（9）：1062-1065.

［15］中华医学会.临床诊疗指南肠外肠内营养学分册（2008版）［M］.北京：人民卫生出版社，2008：29-30.

Significance of nutritional support in treating local com plication after severe acute pancreatitis

Ou Shan，Zhang Junwen△

（Department of Gastroenterology，First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China）

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.10.013

A

1009-5519（2016）10-1473-03

欧珊（1989-），硕士研究生，主要从事胰腺炎及消化内镜诊治研究工作。

△，E-mail：zhangjw1207@163.com。

（2016-02-17）