麻杏石甘汤联合抗生素治疗伴心肌损害肺炎支原体肺炎疗效观察

别心坦

(山东省济宁市第二人民医院，山东 济宁 272000)



麻杏石甘汤联合抗生素治疗伴心肌损害肺炎支原体肺炎疗效观察

别心坦

(山东省济宁市第二人民医院，山东 济宁 272000)

目的观察麻杏石甘汤联合抗生素治疗伴心肌损害肺炎支原体肺炎患儿的临床疗效。方法将122例伴心肌损害肺炎支原体肺炎患儿随机分为观察组和对照组，对照组给予阿奇霉素治疗，观察组在对照组治疗基础上加用麻杏石甘汤治疗，2组均连续治疗7 d。比较2组临床症状的改善情况及临床疗效；检测2组治疗前及治疗第3天、5天、7天的心肌酶谱如肌酸激酶(CK)及其同工酶(CK-MB)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)，以及超氧化物歧化酶水平(SOD)、丙二醛 (MDA) 水平。结果观察组临床症状体征改善时间均明显短于对照组(P均<0.05),临床疗效显著优于对照组(P<0.05)；2组治疗第3天、5天、7天血浆CK-MB、CK、LDH及AST显著低于治疗前，且观察组治疗第5天、7天上述心肌酶指标低于对照组；2组治疗第3天、5天、7天血浆MDA水平显著低于治疗前，而SOD高于治疗前，且观察组治疗第5天、7天MDA、SOD水平改善情况优于对照组(P均<0.05)。2组治疗期间均未发现严重不良药物反应。结论麻杏石甘汤联合抗生素治疗伴心肌损害肺炎支原体肺炎疗效显著，安全可靠，能够显著降低患儿氧化应激状态，清除氧自由基，可起到一定的心肌保护效应。

麻杏石甘汤；肺炎支原体肺炎；心肌损害；心肌酶

肺炎支原体肺炎是儿科最常见的呼吸系统感染性疾病，该类肺炎占小儿社区获得性肺炎的20%～45%[1-2]。肺炎支原体肺炎患儿常出现肺外损害的表现，其中以心肌损害较为常见，高芳等[3]报道肺炎支原体肺炎患儿中发生心肌损害的比例高达27.9%。而赵小花等[4]研究显示约有50%的肺炎支原体肺炎患儿出现心肌损害，而心肌损害的发生显著增加了心力衰竭的发生风险，因此，临床中如何对此类患儿早期进行干预，有效阻止心肌损害，改善患儿症状，促进患儿康复就显得十分重要。阿奇霉素是临床中治疗肺炎支原体肺炎的首选治疗措施，但仍有部分患儿疗效不满意[5]。本研究观察了麻杏石甘汤联合抗生素治疗伴心肌损害肺炎支原体肺炎患儿的疗效及对患儿心肌损伤的保护效应，旨在为临床治疗肺炎支原体肺炎患儿提供参考。

1　临床资料

1.1一般资料选择2014年6月—2015年8月我院收治的伴有心肌损害的肺炎支原体肺炎患儿122例，均符合《诸福棠实用儿科学》[6]中肺炎支原体肺炎的诊断；中医辨证标准辨证分型符合“痰热闭肺证”[7]。心肌损害的诊断参照文献[8-9]：①心肌酶水平增高和/或肌钙蛋白(+)；②心电图可见ST—T改变、心脏传导阻滞、QRS低电压、窦性心动过速、期前收缩等；③经超声心动图或胸片可见心脏扩大。合并以上标准2项及以上者即视为存在心肌损害。患儿家属签署知情同意书。排除重型肺炎、心力衰竭、先心病者，伴有严重肝肾功能障碍者，造血系统疾病、免疫系统疾病、恶性心律失常、对本研究中药物过敏者。将122例伴心肌损害肺炎支原体肺炎患儿随机分为2组：观察组61例，男39例，女22例；年龄(6.1±1.5)岁(6个月～12岁);病程3～14 (6.3±2.1)d。对照组61例，男40例，女21例；年龄(6.0±1.3)岁(6个月～11岁);病程4～13 (6.2±1.8)d。2组年龄、性别、病程比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法对照组给予怯痰平喘、止咳化痰、纠正水电解质酸碱紊乱、能量合剂营养心肌等对症治疗，给予阿奇霉素 (东北制药集团沈阳第一制药厂生产)10 mg/(kg·d)缓慢静脉滴注，1次/d，连用3～5 d，患儿病情稳定后改用口服阿奇霉素颗粒(齐鲁制药有限公司生产)，第1天10 mg/(kg·d)，此后按照5 mg/(kg·d)顿服。观察组在常规治疗基础上给予麻杏石甘汤治疗，组成：麻黄12 g、丹参12 g、鱼腥草12 g、杏仁10 g、石膏10 g、黄芩10 g、川贝各6 g、地龙6 g、生地6 g、甘草5 g、知母5 g，高热者加连翘、金银花；痰多者加半夏；烦躁不眠者加牡蛎及龙骨。每天1剂，水煎200 mL。6个月～1岁每次服用20 mL，1～3岁每次50 mL，3岁以上每次100 mL，分2次早晚服用，均治疗7 d。

1.3观察指标①记录2组治疗前后临床症状及体征(退热时间、咳嗽咳痰消失时间、气促消退时间、肺部啰音消失时间胸片中炎症吸收时间)改善时间。②检测2组治疗前及治疗第3天、5天、7天心肌酶谱包括肌酸激酶(CK)及其同工酶(CK-MB)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)，采用美国贝克曼公司DXC800全自动生化分析仪检测。③检测治疗前及治疗第3天、5天、7天的血浆丙二醛含量(MDA)、超氧化物歧化酶水平(SOD)水平，MDA水平应用比色法测定(MDA试剂盒由南京建成生物工程研究所生产)，SOD采用酶速率法测定(SOD试剂盒由南京建成生物制品公司生产)。④记录治疗过程中的药物不良反应情况。

1.4疗效判定标准参照《诸福棠实用儿科学》[6]及文献[10]评定疗效。治愈：临床症状及体征消失，实验室检查如血常规及胸部X射线检查正常；显效：临床症状及体征显著好转，实验室检查如血常规及胸部X射线片检查显著改善；有效：临床症状及体征有所缓解，实验室检查如血常规及胸部X射线片检查有所改善；无效：临床症状及体征无明显好好转甚至恶化，实验室检查如血常规及胸部X射线片检查仍显著异常甚至加重。临床治愈+显效+有效为总有效。

2　结　　果

2.12组治疗后临床症状及体征改善时间比较观察组临床症状体征改善时间均明显短于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1　2组治疗后临床症状及体征改善时间比较±s，d)

注：①与对照组比较,P<0.05。

2.22组治疗后临床疗效比较观察组临床疗效显著优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2　2组治疗后临床疗效比较　例(%)

注：①与对照组比较，2=4.871，P=0.025。

2.32组治疗前后CK-MB、CK、LDH及AST水平比较2组治疗第3天、5天、7天血浆CK-MB、CK、LDH及AST水平显著低于治疗前(P均<0.05)，且观察组治疗第5天、7天上述心肌酶指标低于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3　2组治疗前后CK-MB、CK、LDH及AST水平比较

组别nLDH治疗前治疗第3天治疗第5天治疗第7天AST治疗前治疗第3天治疗第5天治疗第7天观察组61344.81±75.31294.25±65.21①197.61±56.65①②156.54±55.6①53.25±5.9045.21±5.61①②31.31±4.25①②25.49±3.43①②对照组61347.93±72.74301.70±71.53①243.27±60.71①181.31±51.4①54.34±5.4147.54±5.20①39.48±4.16①29.18±3.55①

注：①与治疗前比较,P<0. 05；②与对照组比较,P<0. 05。

2.42组治疗前后血浆MDA及SOD水平比较2组治疗第3天、5天、7天血浆MDA水平显著低于治疗前(P均<0.05)，而SOD高于治疗前，且观察组治疗第5天、7天的MDA、SOD水平改善优于对照组(P均<0.05)。见表4。

表4　2组治疗前后血浆MDA及SOD水平比较

注：①与治疗前比较,P<0.05；②与对照组比较,P<0.05。

2.5药物不良反应2组治疗期间均未发现严重不良药物反应。观察组有3例轻微胃肠道反应；对照组有5例轻微胃肠道反应，但患儿均能耐受，不影响治疗过程。

3　讨　　论

相关研究显示，肺炎支原体肺炎易发生心肌损害，一旦出现心肌损害则增加了患儿发生心力衰竭，甚至死亡的风险[11]。李呈媚等[12]在分析不同年龄段支原体肺炎合并心肌损害程度中显示，不同年龄段患儿血浆CK-MB、CK、LDH及AST水平均显著高于同年段正常小儿；张钢[13]报道显示小儿肺炎支原体肺炎患儿中有45%患者存在心肌损害，且认为血浆CK-MB、CK水平与心肌损害及心功能恶化呈正相关。目前关于肺炎支原体肺炎发生心肌损害的机制尚不明确，诸多研究认为与肺炎支原体直接侵袭损害心肌或通过内毒素毒性作用，以及病原体介导的免疫炎性损害有密切关系。近些年的研究显示，氧化应激反应参与了小儿各类肺炎发病的病理生理过程，并且与肺炎患儿的预后转归密切相关[14]。MDA是机体脂质过氧化过程的最终产物，被认为是一种反映机体活性氧浓度以及脂质过氧化损伤程度的敏感指标，MDA能够引起细胞膜发生脂质过氧化损伤，亦可导致细胞核酸及蛋白质变性；SOD则被认为是一种抗氧化应激反应的酶促防御体系，是抗氧化损害的主要防御屏障。杨楠等[14]检测支原体肺炎患儿的血浆MDA水平时显示其水平显著高于体检的健康小儿，而SOD水平则低于健康小儿。饶延华[15]应用氧自由基清除剂干预治疗小儿肺炎后显示，治疗组住院时间、退热时间、咳嗽咳痰消失时间等显著优于对照组。

阿奇霉素是大环内酯类抗生素的典型代表，是目前治疗肺炎支原体肺炎患儿的首选用药，该药能够通过阻断细菌中tRNA移位，从而发挥杀灭病原体而起到抗菌作用，此外，阿奇霉素可能存在一定的抗氧化损害的功能。章成伟等[16]报道，阿奇霉素能够间接抑制急性期支原体肺炎患儿的血浆氧自由基水平，保护心肌细胞膜，从而降低心肌酶水平。虽然阿奇霉素治疗在临床中取得了良好的疗效，但该药可产生一定的药物不良反应，如胃肠道反应，部分患儿不能耐受，此外，部分耐药菌株的产生亦在一定程度上影响了该药的应用，致使部分患儿临床疗效不甚满意。目前中西医结合治疗肺炎支原体肺炎已在临床中得到一定范围的应用，并且取得了良好的临床疗效。诸多医师认为中药结合抗生素治疗能够通过协同作用，发挥最大疗效，在某种程度上亦能减少部分患儿的不良反应，提高用药耐受性[10，17]。

肺炎支原体肺炎属于中医“肺热”“肺炎喘嗽”“风温”等范畴，该病发病主要为温热之邪由口鼻而入而犯肺，导致闭郁不宣、肺失宣降、化痰烁津，进而炼液成痰，以致壅于气道， 最终引起发热、气喘、咳嗽咳痰等临床症状，随着病情的发展，患儿温热内蕴，血气受阻，则成瘀血、热瘀互结，终导致肺外其余器官损害。该病中医辨证分型主要以“痰热闭肺证”为多见，本研究针对该病的病机及中医辨证特点，采用麻杏石甘汤治疗，方中主药为麻黄，具有宣肺止咳定喘、缓解支气管痉挛的功效；石膏清肺胃热；甘草解毒；杏仁肃肺止咳；葶苈子化痰止咳，润降肺气；地龙、丹参活血通络；鱼腥草解毒消炎、清肺泻热。全方配合共奏清热化痰，凉血散瘀、开郁宣肺之功效。 现代药理学证实，黄芩具有显著抗氧化、抗炎、抗菌、抗病毒作用，有心肌保护效应[18]。丹参具有抗氧化应激功效，丹参所含的主要成分丹参酮能够显著抑制MAD的合成，提高SOD水平，进而阻断氧自由基对大鼠肾脏的进一步损害[19]。

本研究结果显示，观察组临床症状体征改善时间显著短于对照组，临床疗效显著高于对照组；提示麻杏石甘汤联合阿奇霉素治疗在改善患儿症状方面较单一的阿奇霉素治疗具有更显著优势。本研究显示，2组治疗后第3天、5天、7天血浆CK-MB、CK、LDH及AST显著低于治疗前，且治疗第5天、7天的上述心肌酶指标低于对照组； 2组治疗第3天、5天、7天血浆MDA水平显著低于治疗前，而SOD高于治疗前，观察组治疗第5天、7天MDA、SOD水平改善优于对照组。提示麻杏石甘汤联合阿奇霉素在抑制患儿氧化应激反应，降低机体氧化损伤水平，进而发挥心肌保护方面具有显著的功能，且优于单一阿奇霉素治疗。观察组在治疗第3天时心肌酶水平及氧化应激指标的改善虽然稍好于对照组，但并未体现出统计学差异，可能的原因是药物的治疗时间偏短，患儿发病尚处于急性期，还未能体现治疗疗效，其次可能与样本量偏少有关。2组治疗期间均未发现严重药物不良反应，治疗中仅出现轻微的胃肠道反应，患儿均能耐受，不影响治疗，亦体现了此疗法的安全性。

综上所述，麻杏石甘汤联合抗生素治疗伴有心肌损害的肺炎支原体肺炎的临床疗效显著，安全可靠，能够显著降低患儿氧化应激状态，清除氧自由基，可起到一定的心肌保护效应，值得推广应用。

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2015-12-20