补肾益气养血方对原因不明性复发性流产血管生成相关因子的影响

杨秀芳，侯　丽，肖永峰，贾卫静，孙晓清

(1. 哈励逊国际和平医院，河北 衡水 053000；2. 河北省河间市人民医院，河北 河间 062450；3. 河北省石家庄市妇幼保健院，河北 石家庄 050001)



补肾益气养血方对原因不明性复发性流产血管生成相关因子的影响

杨秀芳1，侯丽2，肖永峰2，贾卫静1，孙晓清3

(1. 哈励逊国际和平医院，河北 衡水 053000；2. 河北省河间市人民医院，河北 河间 062450；3. 河北省石家庄市妇幼保健院，河北 石家庄 050001)

目的探讨原因不明性复发性流产患者血清胎盘生长因子(PLGF)、促血管生成素(Ang)-2水平变化以及补肾益气养血方对二者影响。方法选取复发性流产患者108例，行清宫后，按照患者意愿随机分为中西医结合组67例和西药组41例。西药组自然妊娠后给予黄体酮、绒毛膜促性腺激素保胎治疗，直至超过前次孕周2周以上；中西医结合组给予补肾益气养血方治疗3个月，自然妊娠后治疗同西药组。选取同期相同孕周正常早孕妇女30例作为正常组。分别测定3组就诊时血清PLGF、Ang-2水平，西药组和中西医结合组达前次相同孕周时再次采血测定PLGF、Ang-2水平；统计2治疗组妊娠成功率和流产率。结果复发性流产患者血清PLGF、Ang-2水平均明显低于正常早孕妇女(P均<0.05)。治疗后，中西医结合组妊娠成功率明显高于西药组(P<0.05)，且中西医结合组和西药组血清PLGF、Ang-2水平均较前次妊娠明显升高(P均<0.05)，且中西医结合组均明显高于西药组(P均<0.05)，中西医结合组与正常组比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。结论血清PLGF、Ang-2水平与复发性流产的发生有关，补肾益气养血方联合黄体酮和绒毛膜促性腺激素保胎治疗能够提高患者血清PLGF、Ang-2水平，且效果优于单纯西药治疗。

原因不明性复发性流产；胎盘生长因子；Ang-2；补肾益气养血方

连续发生2次或2次以上的自然流产称为复发性流产(recurrent spontaneous abortion，RSA)，据统计，约15%的妊娠会发生流产，其中复发性自然流产占0.4%～2%[1]。复发性流产病因复杂，除了以16-三体为代表的染色体异常外[2]，还可见于免疫异常、生殖道异常、感染因素、内分泌因素以及环境因素等。目前约有50%的患者病因不明，称为原因不明性复发性流产(unexplained recurrent spontaneous abortion，URSA)，严重威胁着育龄妇女的健康[3]。近年研究发现，血管生长因子失衡与不良妊娠结局有关[4]，许多原因不明性复发性流产的发生与胎盘组织中血管增生异常和胎儿血供不足密切相关[5]。现代医学对该病的治疗尚无确定性方法。笔者的前期研究表明，以“补肾种子”为主要指导思想的补肾益气养血方具有改善生殖器官血液供应作用，在治疗该病过程中获得良好的临床效果[6-7]。本研究探讨了原因不明性复发性流产发病机制和补肾益气养血方作用机制，现将结果报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料选择2013年1月—2014年12月在哈励逊国际和平医院确诊的难免流产患者108例，年龄20～38岁，发生流产时孕周8～12周，均出现腹痛和/或阴道出血，B超提示无原始心管搏动，既往自然流产史≥2次(2次流产52例，3次流产38例，4次以上流产18例)。排除染色体异常、免疫因素、生殖道异常、感染因素、内分泌因素和环境因素所致者，跌扑闪挫等外伤所致者，随访困难、不能遵医嘱按计划用药者。患者清宫术后根据其意愿分为2组：西药组41例，年龄(27.122±3.938)岁，孕周(65.902±5.370)d；中西结合组67例，年龄(27.209±3.629)岁，孕周(68.463±6.620)d。另选择同期同地就诊的正常早孕要求终止妊娠的孕妇30例作为正常组，B超提示胚胎发育正常，无先兆流产症状及不良妊娠史，年龄(26.767±3.170)岁，孕周(67.200±6.413)d。3组间孕周及年龄比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，入选者均已签署知情同意书。

1.2治疗方法西药组自然妊娠后给予黄体酮20 mg肌注，1次/d，共7 d；绒毛膜促性腺激素1 000 IU肌注，隔日1次，直至孕周高于前次孕周2周以上。每周复查绒毛膜促性腺激素及孕酮水平，根据结果调整药物用量。同时嘱患者卧床休息，禁性生活，保持情绪稳定。中西医结合组于孕前给予补肾益气养血方口服，组方：熟地20 g、紫河车10 g、枸杞子12 g、山萸肉12 g、覆盆子10 g、淫羊藿10 g、山药12 g、当归9 g、白芍9 g、香附6 g、红花6 g。1剂/d,水煎分2次服，连服3个月，自然妊娠后治疗同西药组。

1.3检测指标①分别测定3组就诊时血清胎盘生长因子(PLGF)、促血管生成素(Ang)-2水平，西药组和中西医结合组达前次相同孕周时再次采血测定PLGF、Ang-2水平。清晨空腹采集前臂肘静脉血5 mL，以乙二胺四乙酸二钠(EDTA-Na2)抗凝，4 ℃低温离心，分离血清，放置于-70 ℃冰箱保存，同批采用酶联免疫吸附试验(ELISA)法测定。PLGF、Ang-2试剂盒均购自深圳晶美生物有限公司，操作严格按照试剂盒说明书进行。②统计2治疗组妊娠成功率和流产率。

1.4统计学方法建立excel数据表，采用SPSS 19.0统计学软件进行统计学分析。计数资料采用2检验；计量资料以±s表示，组间比较采用方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　　果

2.13组血清PLGF、Ang-2水平比较中西医结合组和西药组就诊时血清PLGF、Ang-2水平均明显低于正常组(P均<0.05)；再次妊娠后中西医结合组血清PLGF、Ang-2水平均明显高于西药组(P均<0.05)，而与正常组比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，西药组血清PLGF、Ang-2水平均明显低于正常组(P均<0.05)。见表1。

表1　3组血清PLGF、Ang-2水平比较

注： ①与正常组比较，P<0.05；②与西药组比较，P<0.05。

2.2中西医结合组和西药组妊娠成功率比较中西医结合组7例发生再次流产，其余均妊娠超过既往流产孕龄2周以上，妊娠成功率89.55%；西药组有13例发生再次流产，流产孕龄同前次妊娠，妊娠成功率68.29%。中西医结合组妊娠成功率明显高于西药组(P<0.05)。

3　讨　　论

胎儿及胎盘的正常发育离不开子宫-胎盘血管网络的构建，而血管生长包括血管发生和血管新生2种方式[8]。前者是指来源于中胚层的内皮前体细胞或血管干细胞经过分化、丛集、重塑从而形成成熟血管网的过程；后者是已有血管通过发芽或嵌入方式形成新的毛细血管的过程。成人生理性血管生长只有血管新生方式，而胎儿的血管生长同时存在上述2种方式[9]。

血管生长整个过程均需血管内皮生长因子(VEGF)及其受体家族的参与。已有的研究表明，具有最强促血管生成作用的VEGF水平与流产的发生密切相关[10]。而PLGF是VEGF家族的重要成员，最早是由Maglione等[11]从人胎盘cDNA文库中分离纯化得到的，其基因定位于人类染色体14q24-q31位点，其碱基序列与VEGF基因高度同源，与受体VEGFR-1结合后发挥生物学效应，增加VEGFR活性及诱导血管生成[12]。PLGF、VEGF以及它们受体之间的协调平衡在胎盘血管床发育过程中起关键作用。PLGF与VEGF在血管形成方面有着相当的生化和功能特点，但由PLGF诱导的血管较VEGF诱导的血管更成熟和稳定[13]。PLGF有如下生物特性：①促进滋养细胞增殖、分化与浸润；②可作用于胎盘血管，促进血管内皮细胞有丝分裂和趋化作用，诱导血管形成，促进血管生成及扩血管[14]。PLGF在胎儿发育中有很强的促血管生成特性，在胎盘血管生成过程中起重要作用。有研究表明，妊娠6～11周的孕早期绒毛滋养层PLGF表达即出现升高，且随孕龄进展表达增强,特别是孕15周后上升明显，与胎盘血液循环的建立、血氧分压逐渐升高的时间一致，至孕28～30周达高峰，随后又下降[15-16]。PLGF合成能力下降，将导致胎盘发育不良、血管内皮损伤、缺氧缺血，进一步影响胎儿生长发育，造成胎儿宫内缺氧、窒息等严重并发症，并与子痫等并发症有关[17-18]。

Ang是继血管内皮生长因子之后发现的又一类内皮细胞特异性的促血管新生因子，是血管新生后期特别是在血管构建、成熟和稳定中不可或缺[19],其在胎盘的生长和发育中起重要作用。Ang主要包括Ang-1、Ang-2、 Ang-3、Ang-4 4个家族成员，其中以Ang-2的促血管生成能力最强。Ang-2主要表达于血管重塑活跃的部位，如胚胎期的大血管平滑肌、胎肝血管壁，成人卵巢、子宫、胎盘等[20]。有研究表明，Ang-2在孕早期胎盘组织高表达，主要表达于合体滋养细胞的胞膜上；正常妊娠血清Ang-2水平随着妊娠进展而增高，至孕晚期达峰值，且与胎盘的质量呈现正相关性。若Ang-2表达下降，则会导致滋养细胞浸润不足和胎盘血管发育不良，继而出现胎儿生长受限、早产、子痫前期、流产和死胎等并发症[21]。Ang-2可能是通过增大血管腔和改变细胞外基质实现对胎盘血管的生成和重建的调节作用的[22]。研究表明，Ang-2与VEGF同时存在时，可使血管保持可塑状态，内皮细胞以出芽形式形成新的血管分支，促进血管生成和血管重建[23]。

复发性流产属于中医学的“滑胎”“数堕胎”范畴。关于其病因病机也早有论述，如《傅青主女科》：“摄精成孕在于肾脏先天之气，而胎孕之养成，则在肾之阴。”又《女科集略》曰：“女子肾脏系予胎，是母之真气，子所系也。若肾气亏损，便不能固摄胎元。”而明代《广嗣纪要》则认为：“养胎者血也护胎者气也。”可见，肾为先天之本，主生殖，系胞胎，而“女子以血为本”，胎儿居于胞中，全赖母体肾以系之，气以载之，血以养之。肾虚为本病的主要病因病机，但亦离不开气的固摄和血的濡养功能。若肾阴亏虚,天癸乏源,血海空虚,胞宫失养,必然导致“屡孕屡堕”。本研究针对病因辨证施治，在大补肾阴的基础上兼顾益气、养血，同时将中医“治未病”的思想贯彻于复发性流产的防治中，在孕前即开始调理，使患者孕前气血调和，肾气充实，为备孕做好准备。补肾益气养血方由养精种玉汤合五子衍宗丸加减化裁而成，方中以熟地黄滋肾补血、益髓填精为君。紫河车能够温肾补精，益气养血；枸杞子补肝益肾，山萸肉补肾涩精，补养冲任；覆盆子、淫羊藿、山药温补肾气，寓阳中求阴之意；当归补血活血，能够安生胎、堕死胎，白芍养血调经，诸药共为臣药。佐以香附、红花理气活血，祛瘀生新。诸药合用，滋肾阴、温肾阳、填精血、调冲任，补而不滞，滋而不腻，从而促进生殖道血管增生，改善器官血液供应[24]。

本研究结果显示，促血管生成因子PLGF、Ang-2参与了复发性流产的发生过程，补肾益气养血方孕前调理结合黄体酮、绒毛膜促性腺激素孕早期保胎治疗，可提高血清PLGF、Ang-2水平，从而增加了胎儿及胎盘血液供应，提高了妊娠成功率，值得临床推广应用。

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Effect of Bushen Yiqi Yangxue Recipe on the angiogenesis related factors of unexplained recurrent spontaneous abortion

YANG Xiufang1,HOU Li2,XIAO Yongfeng2,JIA Weijing1,SUN Xiaoqing3

(1.Harrison International Peace Hospital, Hengshui 053000, Hebei, China; 2.The People’s Hospital of Hejian, Hejian 062450, Hebei, China;3.Shijiazhuang Maternity and Child Care Center, Shijiazhuang 050001, Hebei, China)

Objective It is to study the change of the expression of PLGF and Ang-2 in blood serum of unexplained recurrent spontaneous abortion (URSA) and the influence of Bushen Yiqi Yangxue Recipe on them. Methods 108 cases of URSA patients and 30 normal pregnancy women were recruited in this study. In accordance with the wishes of the patients, they were divided into two groups after curettage: 67 cases of the integrated traditional Chinese and western medicine therapy group,41 cases of the only western medicine therapy group. Everyone of the only western medicine therapy group was treated by tocolysis with progesterone and human chorionic gonadotropin after natural pregnancy until two weeks supassed the last time.The others were treated with Bushen Yiqi Yangxue Recipe for three months before pregnancy again, and the methods of treatment was as same as the only western medicine therapy group after pregnancy.The two groups were sampled from vein and determined the level of PLGF and Ang-2 at the same gestational weeks as their last pregnancy. Results The levels of PLGF and Ang-2 of URSA group were significantly lower compared with the normal group(P<0.05). The pregnancy success rate in the integrated traditional Chinese and western medicine therapy was higher than that in western medicine therapy group after treatment (P<0.05). At the same time, the level of PLGF and Ang-2 was increased after treatment in the integrated traditional Chinese and western medicine therapy group, and the levels in integrated group were higher than that in western medicine group (P<0.05), but there was no significant difference in the levels between integrated group and normal group (P>0.05). Conclusion The expression of PLGF and Ang-2 in blood serum is associated with URSA, Bushen Yiqi Yangxue Recipe combined with progesterone and human chorionic gonadotropin can promote the level of PLGF and Ang-2 of URSA, and the effect of combination therapy is better than that of simple western medicine therapy(P<0.01).

unexplained recurrent spontaneous abortion; placental growth factor; Angiopoietin-2; Bushen Yiqi Yangxue Recipe

杨秀芳，女，副主任医师，主要从事妇科生殖与不孕的研究。

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.17.006

R714.21

A

1008-8849(2016)17-1842-04

2016-01-25