急性期卒中相关性肺炎的病原菌及其耐药性

郭湖坤，洪舒婷，周厚仕，方喜斌，陈纪平（汕头市中心医院，广东汕头 5504；汕头大学第一附属医院，广东汕头 5504）

急性期卒中相关性肺炎的病原菌及其耐药性

郭湖坤1，洪舒婷2，周厚仕1，方喜斌1，陈纪平1
（1汕头市中心医院，广东汕头 515041；2汕头大学第一附属医院，广东汕头 515041）

目的 了解急性期脑卒中患者肺部感染的病原菌构成及耐药情况，指导临床抗菌药物的使用。方法 回顾性调查2008—2013年某三级甲等综合医院收治的卒中相关性肺炎（SAP）患者，分析其痰培养病原菌构成及药敏试验结果。结果 共调查SAP患者98例，痰标本中共分离病原菌124株，其中革兰阴性（G—）菌75株（占60.48%），革兰阳性（G+）菌44株（占35.49%），真菌5株（占4.03%）。存在混合感染的患者21例（21.43%），治疗过程中出现细菌变更者23例（23.47%）。检出菌株数居前4位的依次为金黄色葡萄球菌（43株，占34.68%）、肺炎克雷伯菌（19株，占15.32%）、铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌（各18株，各占14.52%）。肺炎克雷伯菌对常见抗菌药物的耐药率均＜32%，对头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、环丙沙星、左氧氟沙星、阿米卡星、妥布霉素均100%敏感。鲍曼不动杆菌及铜绿假单胞菌均呈现严重的多重耐药（MDR）现象，鲍曼不动杆菌对头孢他啶的耐药率＞80%。铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药率为33.33%。真菌中未检出耐药菌株。结论 该院SAP患者的主要病原菌为金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌，且除肺炎克雷伯菌外，其余均耐药严重，临床医生应根据其分布特点及药敏情况合理选择抗菌药物。

卒中相关性肺炎；病原菌；耐药性；抗药性，微生物

［Chin J Infect Control，2016，15（4）：262—265］

脑卒中患者由于卒中后存在吞咽功能障碍、意识障碍、长期卧床、年龄偏大、侵入性操作、机械通气等因素，容易并发肺部感染。2003年德国Hilker等［1］为了解和探讨此类患者特有的发病规律，提出了卒中相关性肺炎（stroke-associated pneumonia，SAP）的概念。SAP作为脑卒中患者常见的并发症，严重影响其临床转归，延长住院时间，增加住院费用，已成为各国疾病负担中的一大组成部分。目前，现有研究大多着眼于SAP的危险因素及预防控制措施方面，而关于其病原菌分布及耐药性分析方面的研究较少。本研究拟分析急性期脑卒中患者并发肺炎的病原菌分布及耐药情况，以指导SAP的临床抗感染治疗。

1　对象与方法

1.1研究对象 回顾性调查2008—2013年某三级甲等综合医院收治的SAP患者。以下患者不纳入研究对象：（1）脑卒中发病＞72 h；（2）入院时诊断已存在肺部感染；（3）有卒中病史，遗留吞咽功能障碍；（4）患免疫功能障碍或长期使用免疫抑制剂或肾上腺糖皮质激素；（5）未进行细菌学培养；（6）年龄＜18岁；（7）肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、心力衰竭和肺水肿、肺不张、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的患者。

1.2诊断标准 脑卒中诊断标准符合1995年第四届全国脑血管病学术会议制定的脑卒中诊断标准，并经头颅CT或MRI证实有急性卒中病变。SAP的诊断依据2010年《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识》诊断标准［2］。

1.3痰培养及药敏试验 无菌操作将痰接种于血琼脂平板及巧克力平板，需氧培养3～5 d，观察菌落形态并进行革兰染色镜检后，与质控菌株对比鉴定细菌种别。药敏试验根据2012年美国临床实验室标准化协会（CLSI）推荐的K-B纸片扩散法进行操作及结果判断。

1.4统计分析 应用WHONET5.4软件进行数据处理及分析，药敏结果中中介列入耐药统计中。

2　结果

2.1检出病原菌分布 共调查SAP患者98例，其中男性62例，女性36例，年龄38～90岁。剔除同一患者分离的相同病原菌，98例SAP患者痰标本中共分离病原菌124株，其中革兰阴性（G—）菌75株（占60.48%），革兰阳性（G+）菌44株（占35.49%），真菌5株（占4.03%）。存在混合感染患者21例（21.43%），治疗过程中出现细菌变更者23例（23.47%）。检出菌株数居前4位的依次为金黄色葡萄球菌（43株，占34.68%）、肺炎克雷伯菌（19株，占15.32%）、铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌（各18株，各占14.52%）。见表1。

表1　98例SAP患者痰标本分离病原菌分布Table 1 Distribution of pathogens isolated from sputum specimens of 98 patients with SAP

2.2检出主要G—菌的耐药情况 19株肺炎克雷伯菌对常见抗菌药物的耐药率均＜32%，肺炎克雷伯菌对头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、环丙沙星、左氧氟沙星、阿米卡星、妥布霉素均100%敏感。18株鲍曼不动杆菌及18株铜绿假单胞菌均呈现严重的多重耐药现象，各检出1株泛耐药菌株。鲍曼不动杆菌对头孢他啶的耐药率＞80%。见表2。

表2　SAP患者痰标本分离的主要G—菌对常见抗菌药的耐药情况Table 2 Antimicrobial resistance of the main gram-negative bacteria isolated from sputum specimens of patients with SAP

2.3金黄色葡萄球菌的耐药情况 98例患者痰标本分离金黄色葡萄球菌43株，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）18株，占41.86%；甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）25株，占58.14%。除头孢唑林、莫西沙星外，MRSA对抗菌药物的耐药率大多高于MSSA。未检出对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药的菌株。见表3。

表3　SAP患者痰标本分离的MRSA与MSSA的耐药情况比较Table 3 Antimicrobial resistance of methicillin-resistant and methicillin-sensitive S.aureusisolated from sputum specimens of patients with SAP

2.4真菌的耐药情况 5株真菌对5种常用抗真菌药氟胞嘧啶、两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑均敏感，未检出耐药菌株。

3　讨论

SAP是卒中患者最常见的并发症，其病原菌可为细菌、真菌或混合性感染。既往临床报道发现SAP的致病微生物以G—菌为主，G+菌及真菌的比重在不同文献报道中不一致，厌氧菌感染及混合性感染亦占很大比例，SAP的病原菌主要为肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌及金黄色葡萄球菌［3—4］。本研究SAP的病原菌以G—菌为主（占60.48%），G+菌、真菌次之。检出病原菌以金黄色葡萄球菌（34.68%）最多，肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌次之，混合感染占21.43%。与既往研究［5—9］比较，本研究中SAP患者金黄色葡萄球菌感染和混合感染的比例有所上升。因该院暂不具备厌氧菌培养所需的技术条件，而无法真实反映其分布情况。

本研究中，肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类、β-内酰胺酶抑制剂复方制剂、第3代及第4代头孢菌素、氟喹诺酮类、阿米卡星的耐药率均≤10%，耐药性较CHINET2010的监测结果低［10］。鲍曼不动杆菌呈现多重耐药现象，除对亚胺培南及阿米卡星的耐药率＜30%外，对其他抗菌药的耐药率均在38%以上。铜绿假单胞菌除了对亚胺培南、左氧氟沙星及环丙沙星的耐药率＜40%外，对其他抗菌药物的耐药率均＞50%，耐药性较CHINET2010的监测结果严重。金黄色葡萄球菌对万古霉素、替考拉宁及利奈唑胺未见耐药株产生，总体上耐药性与CHIN-ET2010的监测结果相似；但本组MSSA对常用抗菌药的耐药率较CHINET2010的数据高。MRSA主要通过产生β-内酰胺酶水解β-内酰胺类抗生素，以及产生新的、与抗菌药物结合力极低的青霉素结合蛋白（PBP-2a）而形成多重耐药性［11］。非发酵G—杆菌产生多重耐药甚至泛耐药常与外膜孔道蛋白丢失、生物被膜形成、产生ESBLs或AmpC酶等机制有关；另外，自身的易诱导性是鲍曼不动杆菌成为泛耐药常见菌的重要内因。而微生物的耐药基因通过转导、转化、接合等方式可在不同菌种之间广泛传播，因此除合理使用抗菌药物外，还应重视感染源控制，做好消毒隔离，规范各项操作、严格遵循无菌原则，重视医务人员的手卫生。

2010年SAP专家组基于偱证医学的原则，推荐广谱青霉素和β-内酰胺酶抑制剂作为经验性治疗的常用药物，碳青霉烯类作为重症患者的首选药物，对多重耐药病原菌或者有脓毒血症者可考虑联合用药［2］。由于本研究结果显示该院SAP患者的病原菌主要为G—菌，经验性选择抗菌药物均应覆盖多重耐药G—菌。根据CHINET监测结果，若培养确定为鲍曼不动杆菌感染，可试用头孢哌酮/舒巴坦及米诺环素联合治疗。

［1］ Hilker R，Poetter C，Findeisen N，et al.Nosocomial pneumo-nia after acute stroke：implications for neurological intensive care medicine［J］.Stroke，2003，34（4）：975—981.

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［11］刘吉纯，张艳菊，郝英姿.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的院内分布及耐药分析［J］.中国实用医药，2011，6（29）：15—16.

（本文编辑：陈玉华）

Pathogens and antimicrobial resistance of pathogens causing acute stroke-associated pneumonia

GUO Hu-kun1，HONG Shu-ting2，ZHOU Hou-shi1，FANG Xi-bin1，CHEN Ji-ping1（1 Shan-tou Central Hospital，Shantou515041，China；2 The First Affiliated Hospital of Shantou U-niversity Medical College，Shantou515041，China）

Objective To investigate the distribution and antimicrobial resistance of pathogens causing pneumonia in acute stroke patients，and guide clinical antimicrobial use.Methods Patients with stroke-associated pneumonia （SAP）admitted to a tertiary first-class hospital from2008 to 2013 were investigated retrospectively，distribution and antimicrobial susceptibility testing results of pathogens from sputum were analyzed.Results A total of 98 pa-tients with SAP were investigated，124 stains were isolated from sputum specimens，75 strains（60.48%）were gram-negative bacteria，44（35.49%）were gram-positive bacteria，and5（4.03%）were fungi.There were 21 cases of mixed infection（21.43%），bacterial alterations during treatment process existed among 23 cases（23.47%）.The top 4 isolated pathogens were Staphylococcus aureus（S.aureus，n=43，34.68%），Klebsiella pneumoniae（K. pneumoniae，n=19，15.32%），Pseudomonas aeruginosa（P.aeruginosa，n=18，14.52%），and Acinetobacter bau-mannii（A.baumannii，n=18，14.52%）.Antimicrobial resistance rates of K.pneumoniae were all＜32%，and susceptibility rates to ceftazidime，piperacillin/tazobactam，imipenem，ciprofloxacin，levofloxacin，amikacin，and tobramycin were all 100%.Both A.baumannii and P.aeruginosa showed severe multidrug resistance.Resistance rates of A.baumannii to ceftazidime was＞80%，resistance rates of P.aeruginosato imipenem was 33.33%.No resistant strains were detected among fungi.Conclusion The main pathogens causing SAP in this hospital are S.au-reus，K.pneumoniae，A.baumannii，and P.aeruginosa，except K.pneumoniae，the other strains are severely re-sistant to antimicrobial agents，clinicians should choose antimicrobial agents according to the distribution character-istics and antimicrobial susceptibility testing results.

stroke-associated pneumonia；pathogen；drug resistance；drug resistance，microbial

R181.3+2

A

1671—9638（2016）04—0262—04

10.3969/j.issn.1671-9638.2016.04.011

2015—08—02

郭湖坤（1970—），男（汉族），广东省汕头市人，副主任医师，主要从事重症医学救治研究。

郭湖坤 E-mail：934598055@qq.com