乙型肝炎肝衰竭患者并发肝性脑病危险因素分析

郝艳爽，马普红，曹建国，邓玉花，索成云

乙型肝炎肝衰竭患者并发肝性脑病危险因素分析

郝艳爽，马普红，曹建国，邓玉花，索成云

目的探讨乙型肝炎肝衰竭患者并发肝性脑病的危险因素，为降低临床发生率提供可行依据。方法选取2010年2月～2014年10月期间入住我院的260例乙型肝炎肝衰竭患者为研究对象，回顾性分析患者的临床资料及相关生化指标，采用单因素和多因素非条件Logistic回归分析，筛选出乙型肝炎肝衰竭患者并发肝性脑病的独立危险因素。结果在260例患者中，急性肝衰竭肝性脑病发生率（100%）明显高于另外三种类型（亚急性27.78%、慢加急性29.73%、慢性48.08%），差异有统计学意义（P<0.05）；比较90例肝性脑病与170例无肝性脑病患者一般资料和血生化指标，发现除胆固醇、碱性磷酸酶和白细胞计数外，其余项组间比较，差异均有统计学意义（P<0.05），说明上消化道出血、肝硬化、白蛋白低、血红蛋白低、肝肾综合征、血小板计数低、腹膜炎、肺部感染、年龄偏大、凝血酶原活动度降低、低钠血症、肌酐偏高、胆碱酯酶偏低、总胆红素和直接胆红素增高和甲胎蛋白偏低均是肝衰竭患者并发肝性脑病的危险因素；经多因素Logistic回归分析显示，腹膜炎、PTA、胆碱酯酶、低钠血症和上消化道出血为肝衰竭患者并发肝性脑病的独立危险因素。结论了解肝衰竭患者并发肝性脑病的独立危险因素对早预防和早处理，进而对改善患者预后很重要。

肝衰竭；乙型肝炎；肝性脑病；危险因素；Logistic回归分析

【Key words】Liver failure；Hepatitis B；Hepatic encephalopathy；Risk factors；Logistic regression analysis

肝脏具有合成、代谢、解毒、分泌、免疫防御和生物转化等功能。一旦肝脏受到药物、病毒等各种因素导致的损伤后，肝细胞可发生坏死，进而出现严重的功能性障碍，最终导致一系列以凝血障碍、腹水、黄疸、肝性脑病为主要表现的综合征[1]。肝衰竭患者的预后决定因素在于肝脏细胞的再生能力和坏死程度，如肝细胞坏死超过再生速度，则病情恶化快、预后极差；反之，则可渐渐康复[2]。肝性脑病作为肝衰竭患者的一种严重并发症，对肝衰竭患者的预后有着显著的影响。了解并发肝性脑病的一些高危因素，做好针对性、有效地干预，必将对肝衰竭患者的预后产生极大的影响。本研究回顾性分析了我院260例乙型肝炎肝衰竭患者的临床资料，对并发与未并发肝性脑病患者的资料进行了对比分析，以探析肝性脑病发生的危险因素，现报道如下。

1　资料与方法

1.1病例来源选取2010年2月～2014年10月期间我院收住的260例乙型肝炎肝衰竭患者作为研究对象，肝衰竭诊断符合《肝衰竭诊疗指南》[3]的标准，其中急性5例、亚急性18例、慢加急性185例和慢性52例。排除酒精、药物或自身免疫性肝病、其他病毒感染、肝癌、妊娠期和哺乳期妇女。

1.2检测使用奥林帕斯AU640生化分析仪检测血生化指标。

1.3统计学处理应用SPSS 20.0统计学软件，计数资料采用卡方检验或Fisher’s精确计算，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，运用多因素非条件Logistic回归模型分析影响乙型肝炎肝衰竭患者并发肝性脑病的危险因素，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2　结果

2.1不同临床分型肝衰竭患者肝性脑病发生率比较在260例患者中，急性肝衰竭肝性脑病发生率(100%)，明显高于另外三种类型（亚急性27.78%、慢加急性29.73%、慢性48.08%），差异均有统计学意义（P<0.05）；亚急性和慢加急性肝衰竭患者肝性脑病发生率明显低于慢性肝衰竭，差异有统计学意义（P<0.05），而亚急性和慢加急性肝衰竭比较，肝性脑病发生率差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2发生与未发生肝性脑病患者有关临床指标的比较见表1。

2.3影响肝性脑病发生的危险因素分析经多因素Logistic回归分析显示，腹膜炎、PTA、胆碱酯酶、低钠血症和上消化道出血为肝衰竭患者并发肝性脑病的独立危险因素（表2）。

表1　并发与未并发肝性脑病患者有关资料（%）的比较

表1　并发与未并发肝性脑病患者有关资料（%）的比较

①P<0.05

肝性脑病（n=90）无肝性脑病（170）上消化道出血25（27.78）①13（7.65）肝硬化78（86.67）①114（67.14）白蛋白（g/L）34.3±8.9①37.2±9.1血红蛋白（g/L）80.9±38.7①113.7±53.4肝肾综合征25（27.83）①13（7.65）血小板计数（×109/L）83.2±32.1①108.3±50.7自发性腹膜炎62（68.70）①74（43.53）肺部感染11（12.61）①12（7.06）年龄（岁）47.3±11.9①40.7±10.5凝血酶原活动度（%）38.5±12.743.4±16.3血清钠（mmol/L）132.28±7.1①136.77±6.2血清肌酐（μmol/L）93.5±80.7①63.9±34.9胆碱酯酶（U/L）2283±8623122±1012血清直接胆红素（μmol/L）237.6±87.4①183.5±77.9血清总胆红素（μmol/L）408.2±139.2①303.5±125.6碱性磷酸酶（U/L）114.12±51.21118.09±50.30胆固醇（mmol/L）3.02±0.8①3.4±0.7白细胞计数（×109/L）8.32±3.37①9.05±4.02甲胎蛋白（μg/L）48.67±122.33①94.52±117.35

表2　肝性脑病发生的危险因素Logistic回归分析

3　结论

肝衰竭患者并发肝性脑病的机制复杂，因素众多，目前以氨基酸不平衡、氨中毒以及神经递质等因素为病理发病基础[4～6]。在本组260例乙型肝炎肝衰竭患者中，急性肝衰竭几乎完全并发肝性脑病，慢加急性肝衰竭为71.15%，慢性肝衰竭患者为20.00%，说明我国乙型肝炎肝衰竭以慢加急性为主，慢性次之。急性和亚急性相对较少。而并发肝性脑病者以急性和慢性肝衰竭机率较高，其次是慢加急性肝衰竭。

从多因素分析结果显示，腹膜炎为肝衰竭患者并发肝性脑病的独立危险因素。肝衰竭患者由于免疫力下降，很容易受细菌、病毒的入侵，当肠道或其他部位的菌群位移到腹腔内时，则患者出现继发感染，于是细菌通过不断产生毒素和炎性因子，促进或加重肝衰竭的发生，进而导致肝性脑病的发生[7～9]。相比非脑病组，脑病组PTA%明显降低，说明了脑病组凝血因子相对缺乏严重，更容易出血，从而更容易使病情加重，导致肝性脑病的发生。胆碱酯酶是在肝脏中生成，然后分泌到血液中的酶，这种酶可将胆碱酯水解成胆碱和有机酸。由于肝脏是合成这种酶的唯一器官，因此被作为反映肝脏合成功能的指标。在肝脏受损时，肝细胞合成功能下降，血清胆碱酯酶降低。肝细胞炎症程度越重，胆碱酯酶活力下降越明显。肝硬化和肝衰竭患者胆碱酯酶明显降低[10，11]。肝衰竭患者由于胃肠道的丢失以及利尿使水、钠从肾排出增多，导致细胞外液减少，表现为血容量减少伴低血钠，部分患者可能因血浆渗透压快速降低而对脑功能产生影响，从而导致肝性脑病的发生。本研究与有关报道[12～14]相似。上消化道出血也是诱发肝性脑病的重要因素，可能是因为肠腔内短时间内高血氨通过侧支路径进入体循环，透过血脑屏障，以神经毒作用诱发肝性脑病。

本研究结果存在一定的局限性，但总而言之，早期避免腹腔、胸腔感染以及消化道出血，尽可能降低肝细胞的破坏以及维持水电解质平衡，可以促进肝脏的再生和储备功能的恢复，必然能降低乙型肝炎肝衰竭患者并发肝性脑病的频率，对肝衰竭患者预后有着重要的意义。

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（收稿：2015-06-19）
（本文编辑:陈宗炳）

Risk factor of hepatic encephalopathy in patients with hepatitis B liver failure

Hao Yanshuang，Ma Puhong，Cao Jianguo，et al.
Department of Infectious Diseases，General Hospital，Fengfeng Energy Group，Jizhong，Handan 056200，Hebei Province

10.3969/j.issn.1672－5069.2016.01.024

056200河北省邯郸市冀中能源峰峰集团总医院感染病科

郝艳爽，女，42岁，大学本科，主治医师。主要从事传染性疾病诊断与治疗研究。E-mail：304124028@qq.com