针刀联合中药治疗急性期不同程度腰椎间盘突出症临床研究*

陈智能　叶俊材　何帮剑　吕　一　姚新苗（浙江中医药大学附属第三医院，浙江 杭州 311005）



针刀联合中药治疗急性期不同程度腰椎间盘突出症临床研究*

陈智能叶俊材何帮剑吕一姚新苗
（浙江中医药大学附属第三医院，浙江 杭州 311005）

目的 观察针刀联合中药治疗急性期不同程度腰椎间盘突出症的疗效。方法 将240例患者随机按照临床分度分为3度，各两组即治疗组（针刀联合中药组）120例和对照组（牵引+西药组）120例。按照不同分度采用不同针刀手法治疗每周1次，4次为1疗程联合中药，每日1剂。对照组应用牵引联合西药：牵引1周3次，连续4周为1疗程。西药以消炎镇痛药为主，如塞来昔布片，每日1次，每次1粒。分别以VAS、JOA、表面肌电图等为观察指标，在治疗前后分别记录结果。结果 共纳入研究病例233例，治疗组总有效率为96.64%，高于对照组的72.81%（P＜0.01），治疗前后的VAS评分、JOA评分针刀联合中药组与对照组相比较差异显著（P＜0.01），两组治疗前后表面肌电图有效率为79.49%和53.59%，差异有统计学意义（P＜0.01）。结论 针刀联合中药治疗不同程度急性期腰椎间盘突出症患者，疗效确切，治疗周期短。

针刀联合中药腰椎间盘突出症分期分度临床研究疗效评价

【Abstract】Objective：To observe the curative effect of acupotomology combined Chinese medicinal herbs on different degree therapy on lumbar disc herniation in acute stage.Methods：240 cases were divided into the treatment group（acupotomy combined Chinese medicinal herbs）（n=120）and the routine treatment control group （traction and western medicine）（n=120）for three stages and three grades using randomized，controlled，blinded study methods.The treatment groups was treated with acupotomy combined Chinese medicinal herbs with different Methods，based on different grades.The acupotomy was taken once a week and four times as a course of treatment.Meanwhile，Chinese medicinal herbs was taken once per day.The control group was treated with traction and western medicine.The traction was taken 3 times a week and four weeks as a course of treatment.The western medicine was given priority to with anti-inflammatory analgesic，for example celecoxib，once a day，1 grain at a time.The curative effect of all groups was analyzed.VAS score，JOA score and sEMG were recorded in selected patients pre-operatively and post-treatment.Results：Among 233 cases，total effective rate of the treatment group was 96.64%，the control group 72.81%；the difference was significant（P＜0.01）.Before and after treatment，there was significant difference in VAS score and JOA score（P＜0.01）.Referring to the sEMG effective rate，the two groups was 79.49%and 53.59%before and after treatment.The difference was significant.Conclusion：Acupotomy combined Chinese medicinal herbs has a exactly curative effect on the treatment of acute lumbar disc herniation with different methods，based on different grades.The treatment period is short and the therapeutic method was easy to promote clinically.

【Key words】Acupotomology combined Chinese medicinal herbs；Lumbar disc herniation；Different grades；Clinical research；Therapeutic evaluation

据统计，成年人80%以上的人有过腰痛 ，而30%以上的腰痛是由腰椎间盘突出症所引起［1］，治疗方法为手术疗法与非手术疗法，其中80%～90%的腰椎间盘突出症患者可经非手术疗法治疗而愈［2-3］。笔者采用针刀联合中药分度治疗急性期椎间盘突出症119例，效果满意。现报告如下。

1　资料与方法

1.1病例选择

1）诊断标准：参照国家中医药管理局1994年颁布的《中医病证诊断疗效标准》中有关腰椎间盘突出症的诊断标准制定［4］，采取症状、体征及影像检查相结合的原则。2）分期标准：按照腰椎间盘突出症的临床发病特点和实际治疗情况，根据发病后治疗时间及病情轻重分为急性期、缓解期、恢复期。急性期：发病时间设定为1～7 d左右，本期患者病情急性发作，剧痛难忍，打喷嚏、咳嗽等使疼痛加剧，腰背肌肉痉挛，活动受限，甚至强迫体位，或腰椎侧弯畸形，棘旁明显压痛并向下肢放射，局部叩击痛，直腿抬高试验强阳性，加强试验阳性。3）程度标准：参照文献［5］分为3组。4）纳入标准：符合本课题诊断标准及分期分程度诊疗标准，年龄18～60岁，性别不限；签署临床研究知情同意书。5）排除标准：非腰椎间盘突出症，如腰椎小关节紊乱症、腰三横突综合征、梨状肌综合征等引起的腰腿疼麻等疾患；伴有腰椎椎体骨折、严重骨质疏松症、腰椎结核、腰椎肿瘤、腰椎滑脱症等。合并有心脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病，孕、产妇，精神病患者；X线片显示伴有先天性腰椎畸形或严重脊柱侧弯畸形的患者；依从性不好，未能定时接受治疗的患者，中途使用其他治疗或其他药物治疗，无法判断疗效者；因不良反应停止者。6）剔除和脱落标准：依从性不好，未能定时接受治疗的患者，中途使用其他治疗或其他药物治疗，无法判断疗效者，因不良反应停止者，不纳入疗效分析，但应记入不良反应统计。

1.2临床资料

病例收集所选的腰椎间盘突出症病例来自2011 年7至2014年4月浙江中医药大学附属第三医院门诊与住院的患者。将符合纳入标准的病例240例依照就诊顺序编号，按照随机数字表法，按1∶1的比例，随机分为治疗组与对照组各120例。共符合诊断及纳入病例238例。治疗组剔除1例，对照组脱落2例，剔除2例年龄在18～60岁，男性157例，女性76例；年龄20～60岁。因脱落或剔除病例，其中治疗组119例，对照组114例。两组患者临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1　两组临床资料比较（）

1.3治疗方法

1.3.1治疗组按分期分程度治疗方案予以治疗。1）针刀方法。（1）轻度：卧硬板床休息，针刀采用部位第1次行同侧腰4、5横突及关节囊松解、在上述的体表投影区及压痛敏感点，以龙胆紫标记，严格执行无菌操作规程，先于治疗点用利多卡因局部麻醉后，将针刀按照进针4步规程进行操作［4］。（2）中度：进行针刀操作时，针体与横突背面垂直，刀口线与人体纵轴平行，当刀锋到达骨面后，向下转移刀峰，当到达横突下侧边缘时，针刀沿下侧边缘伸入1～2 mm，然后将刀峰沿横突边缘向内侧移动，当移动到遇骨性阻碍时说明到达横突根部神经孔上外侧松解。（3）重度：在上述部位基础上将针体向肢体下侧倾斜，将刀锋转动90°使刀口线与神经孔内侧的骨性边缘平行，针刀沿神经孔的内侧边缘转动式前进，随旋转将针体向人体的上段倾斜，当针体与人体的上段约成30°时，如患者下肢坐骨神经有酸胀感，说明此时刀峰已经到达逸出的瘢痕组织与神经根之间，则沿神经根方向切开2～3刀出针。每周1次，4次为1疗程。2）中药治疗。桃红四物汤为主加减，组方：桃仁、红花、川芎各10 g，熟地黄、当归、白芍各12 g，寒湿加乌药、苍术各10 g，湿热加苍术、知母、川牛膝各10 g。每日1剂，水煎分2次口服，连续4周。1.3.2对照组主要用牵引治疗和非甾体类药物，不予分度。予以常规对照组应用牵引联合西药：电动牵引床每日牵引时间20 min，牵引质量为患者体质量的1/3，牵引1周3次，连续4周为1疗程。西药以消炎镇痛药为主，予以塞来昔布胶囊 （0.2 g，国药准字J20140072，Pfizer Pharm辉瑞制药有限公司），每日1次，每次200 mg；麻木，则加用甲钴胺片［0.5 mg，国药准字H20030812，卫材（中国）药业有限公司］，每日3次，每次0.5 mg。

1.4观察指标

1.4.1疗效评定参照中医药管理局1994年颁布的《中医病证诊断疗效标准》中腰椎间盘突出症疗效标准制定［4］，治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70°以上，能恢复原工作。好转：腰腿痛减轻，腰部活动功能改善。无效：症状、体征无改善。JOA评分及VAS评分标准参照文献［6-7］拟定。

1.4.2肌电图检查行Dantec keypointTM肌电诱发电位仪行肌电图检查，统计两组患者的腓总神经和胫后神经传导速度及腓肠肌肌电活动及L3～S1脊椎两侧棘旁肌的肌电活动。肌电图评价标准［8］。有效：治疗后神经传到速度与波幅接近于正常者。无效：治疗后神经传到速度与波幅无明显改变或损害表现更明显。

1.5统计学处理

2　结　果

2.1两组临床疗效比较

见表2。研究表明治疗组总有效率优于对照组（P＜0.01）。

表2　两组临床疗效比较（n）

2.2两组病情分度临床疗效比较

见表3。两组急性期分度临床疗效比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表3　两组病情分度临床疗效比较（n）

2.3两组治疗前后JOA评分比较

见表4。治疗组与对照组治疗前后下腰椎疾患JOA评分及比较分析。研究表明，治疗组JOA评分治疗前后相比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。对照组JOA评分治疗前后亦差异显著。治疗组与对照组治疗结束后JOA评分比较，差异均有统计学意义 （均P＜0.01）。

表4　两组治疗前后JOA评分比较（分，±s）

表4　两组治疗前后JOA评分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.01；与对照组同时期比较，△P＜0.01。下同。

组别　时间n　　Ⅰ度　n Ⅱ度n　　Ⅲ度治疗组　治疗前（n=119）治疗后对照组　治疗前41　5.23±1.98　40 26.03±3.21*△39　5.01±2.05　38 5.06±2.03 24.87±2.91*△5.16±1.78 38　4.97±2.13 23.63±2.69*△37　5.24±1.90 （n=114）治疗后17.41±3.34*15.46±3.53*14.59±4.04*

2.4两组治疗前后VAS评分比较

见表5。两组治疗前后VAS评分值比较具有显著差异（P＜0.01）。治疗后后观察组VAS评分值显著低于对照组（P＜0.01）。

表5　两组治疗前后VAS评分比较（分，±s）

表5　两组治疗前后VAS评分比较（分，±s）

组别　时间n　　Ⅰ度　n Ⅱ度n　　Ⅲ度治疗组　治疗前（n=119）治疗后对照组　治疗前41 5.13±0.88　40 1.78±1.20*△39 5.01±1.05　38 5.06±1.09 2.07±1.92*△5.21±1.13 38　5.97±1.16 2.63±1.69*△37　5.24±1.60 （n=114）治疗后3.59±1.34*3.77±1.53*4.29±2.01

2.5两组治疗前后及病情分度肌电图疗效比较

两组治疗前后肌电图疗效比较，治疗组有效114例，无效5例，总有效率95.80%；对照组有效82例，无效32例，总有效率71.93%。两组差异有统计学意义（P＜0.01）。病情分度肌电图疗效：Ⅰ度治疗组有效40例（97.56%），对照组有效31例（79.49%）；Ⅱ度治疗组有效38例（95.00%），对照组有效28例（73.68%）；Ⅲ度治疗组有效36例 （94.74%），对照组有效23例（62.16%）。研究表明治疗组与对照治疗相比较，两组差异有统计学意义（P＜0.01）。

3　讨　论

非手术治疗已成为椎间盘突出早期和轻症的主要治疗方法［3］，腰椎间盘突出症引发的坐骨神经痛的临床病程预后被认为是良好的，在大多数患者中通过保守治疗能解决腿部疼痛。国外文献统计腰椎间盘突出症的手术治疗和非手术治疗10年以上的远期疗效无明显差异［2］。有文献报道腰椎间盘突出症患者通过卧床休息、腰椎牵引、消炎镇痛药、理疗及微创治疗等可得到缓解或临床治愈，有效率达到80%～90%［1］。医生如何选择治疗手段即适应证的把握大多数来自临床经验，至于何种时段、何种程度，采用何种方法，缺乏客观标准与有效的临床评价。目前对腰椎间盘突出症的临床分期较为争议，尚无统一的标准和测算方法对腰椎间盘突出症进行统一的临床分期［6-8］。不同学者从不同的角度将腰椎间盘突出症进行分期，分期多元性，临床诊疗过程中尽可能的采用相对客观的量化指标对腰椎间盘突出症的发生、发展进行标准化分类，从而对预后的估计以及临床研究对比提供科学依据［9-12］。笔者在以往学者研究的基础上，考虑到针刀治疗腰椎间盘突出症的临床实际，采用针刀联合中药辨证施治的方法治疗急性期不同分度腰椎间盘突出症病例。本研究发现，针刀联合中药组总有效率达96.64%与国内报道的有效率相吻合［13-14］，治疗前后的VAS评分、JOA评分针刀联合中药组与对照组相比较差异显著，自身前后相比较差异显著，两组治疗前后表面肌电图有效率为95.80%和71.93%，差异显著，与总有效率基本一致，表明无论是针刀联合中药还是常规牵引加西药对症处理方法来说，疗效是确切的［15］。基于分度的基础上采用不同针刀方法对急性期不同分度的疗效更优，表明个体化治疗方法的建立对于腰椎间盘突出症的治疗具有深远影响，在对Ⅰ度、Ⅱ度腰椎间盘突出症的治疗有效率超过95%，提示对于轻症腰椎间盘突出症患者更为有效。掌握合适腰椎间盘突出的分期、程度，选择适当的治疗手段，针刀联合中药分期治疗不同程度腰椎间盘突出症患者，疗效确切，治疗周期短，易于临床推广。如何进一步细分分期分度并联合多种治疗方法阶梯治疗腰椎间盘突出症是未来研究的方向。

［1］Papageorgiou AC，Croft PR，Thomas E，et al.Influence of previous pain experience on the episode incidence of low back pain：results from the South Manchester Back Pain Study［J］. Pain，1996，66：181-185.

［2］Saal JA，Saal JS.Nonoperative treatment of herniated lumbar intrvertebraldisc with radiculopathy：An outcome study［J］. Spine，1989，14：431-437.

［3］Saal A.Natural history and nonoperative treatment of lumbar disc berniation［J］.Spine，1996，21（24 suppl）：2-9.

［4］国家中医药管理局.中华人民共和国中医病证诊断疗效标准［M］.南京：南京大学出版社，1994：86.

［5］张化一，黄抗美，王炳臣，等.腰椎间盘突出症的CT分级与分型［J］.医学影像学志，1998，8（2）：98-99.

［6］周诚恩，陆延，周红海.临床分期治疗腰椎间盘突出症的研究进展［J］.广西中医药大学学报，2013，16（1）：82-84.

［7］李林，詹红生，陈博，等.分期疗法治疗腰推间盘突出症110例临床疗效观察［J］.中国中医骨伤科杂志，2011，19 （1）：11-12.

［8］钟志国.分期治疗腰推间盘突出症临床研究［J］.中国煤炭工业医学杂志，2013，17（7）：1067-1069.

［9］李长辉，郑其开，张坤木，等.分期综合方案治疗腰椎间盘突出症60例［J］.北京中医药大学学报：中医临床版，2011，18（6）：10-12.

［10］沈知彼，郭凯，王辉昊，等.分期治疗腰椎间盘突出症57例［J］.河南中医，2015，35（6）：1345-1348.

［11］董桦，王金贵.辨证分期推拿治疗腰椎间盘突出症随机对照研究［J］.辽宁中医杂志，2014，41（7）：1505-1507.

［12］孙钰，江文文，王鹍，等.不同针刺法分期治疗腰椎间盘突出症的临床效果［J］.中国康复理论与实践，2016，22（2）：184-188.

［13］孙华荣.针刀结合中药治疗寒湿痹阻型腰椎间盘突出症108例［J］.中国针灸，2010，30（1）：76.

［14］蒋志刚.小针刀综合疗法治疗腰椎间盘突出症 60例临床观察［J］.中医杂志，2010，51（增刊2）：237-238.

［15］高鹤梁，李桂锦，何帮剑，等.小针刀结合桃红四物汤治疗急性期腰椎间盘突出症临床观察［J］.浙江中医杂志，2015，50（3）：205-206.

Clinical Research of Acupotomology Combined Chinese Medicinal Herbs on Different Degree of Lumbar Intervertebral Disc Protrusion in Acute Stage

CHEN Zhineng，YE Juncai，HE Bangjian，et al. The Third Affiliated Hospital of Zhejiang University of Chinese Medicine，Zhejiang，Hangzhou 31100，China.

R681.5+3文献标志码：B

1004-745X（2016）06-1166-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.06.072

浙江省中医药科技计划重点项目（2011ZZ007）；浙江省名老中医专家传承工作室建设项目（GZS2012015）；浙江省中医药重点学科建设计划项目（2012-XK-A17）

（2016-01-09）