五苓散对急性冠脉综合征患者经皮冠状动脉介入术后发生对比剂肾病的影响

王　铭　李　勇　杨　特（重庆市中医院，重庆 400021）



五苓散对急性冠脉综合征患者经皮冠状动脉介入术后发生对比剂肾病的影响

王铭李勇△杨特
（重庆市中医院，重庆 400021）

目的 观察中药五苓散对急性冠脉综合征患者经皮冠状动脉介入术（PCI）后发生对比剂肾病（CIN）的影响。方法 将拟行PCI的急性冠脉综合征患者80例按随机数字表法随机分为中药组和对照组，各40例。两组均给予常规水化治疗，中药组给予五苓散方口服，择期手术患者术前24 h开始，至术后72 h；急诊PCI患者于术后2 h开始，至术后7 h。记录PCI术前和术后48～72 h血清肌酐（Scr）、尿中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）水平，估算肾小球滤过率（eGFR），观察CIN的发病率。结果 中药组CIN的发生率为2.50%，明显低于对照组的5.00%（P<0.05）；PCI术前、术后肾功能指标比较，中药组在Scr、NGAL和eGFR 3项指标上均明显优于对照组（P<0.05）。结论 中药五苓散治疗对急性冠脉综合征患者经皮冠状动脉介入术后CIN的发生具有良好的预防作用。

五苓散对比剂肾病急性冠脉综合征经皮冠状动脉介入治疗

对比剂肾病（CIN）是急性冠脉综合征患者经皮冠脉介入术（PCI）后的常见并发症，是动脉应用造影剂后出现的急性肾损伤［1］。CIN有多重定义，最为公认的是欧洲泌尿放疗协会造影剂安全委员会的定义，即造影剂使用3 d以内血清肌酐升高25%或44.2 μmol/L以上，并排除其他导致肾损伤的病因［2］。随着冠心病介入诊疗的广泛开展，CIN已经成为医院获得性急性肾功能不全的第3大原因［3］，严重影响患者的预后。目前，临床上预防CIN的常用方法包括水化、碱化、抗氧化剂、大剂量使用他汀类药物等，但尚无确切的特效治疗手段［4］。五苓散是经典的中医祛湿剂，具有温阳化气、利湿行水的功效；现代研究表明，其具有利尿、增加肾小球滤过功能、调节血压、抗氧化应激损伤等作用［5］。因此，本研究选取中药五苓散为干预药物，观察其对急性冠脉综合征患者PCI后肾功能的影响。现报告如下。

1　资料与方法

1.1病例选择纳入标准：符合急性冠脉综合征诊断（参照2014 ACC/AHA非ST段抬高型急性冠脉综合征诊治指南［6］和2013 ACCF/AHA ST段抬高型心肌梗死指南）；均进行急诊或择期冠状动脉造影和PCI术；预计术后住院时间超过3 d。排除标准：碘造影剂过敏者；术前2周内曾静脉使用造影剂；严重肝、肾功能损害，维持性透析肾衰竭患者，既往肾移植患者；围手术期使用非甾体类抗炎药物、二甲双胍、氨基糖甙类抗生素，或其他明确的肾毒性药物；2个月内有手术、创伤史、妊娠、肝硬化、自身免疫性疾病、慢性炎症疾病、严重感染性疾病等者。

1.2临床资料选取2014年4月至2015年10月在重庆市中医院心内科住院治疗并拟行PCI的急性冠脉综合征患者80例，均符合病例选择标准。按照随机数字表法分为两组，各40例。其中中药组男性28例，女性12例；平均年龄（64.90±13.70）岁；收缩压（129.30± 20.50）mmHg；急性心肌梗死 12例，慢性肾功能不全9例；血肌酐 （78.45±16.67）μmol/L，eGFR（90.21± 21.10）mL/min·1.73 m2，LVEF（55.80±11.40）%；服用阿司匹林36例，ACEI/ARB 18例，氯吡格雷/替格瑞洛40例，他汀类40例，利尿剂6例。对照组男性29例，女性11例；平均年龄（65.90±15.30）岁；收缩压（132.3± 22.5）mmHg；急性心肌梗死14例，慢性肾功能不全9例；血肌酐（77.43±14.56）μmol/L，eGFR （91.78± 24.62）mL/min·1.73 m2，LVEF（56.8±12.7）%；服用阿司匹林35例，ACEI/ARB 20例，氯吡格雷/替格瑞洛40例，他汀类40例，利尿剂6例。两组临床资料差异无统计学意义（P>0.05）。

1.3治疗方法中药组择期患者PCI术前24 h开始给予中药五苓散方口服，药物组成：茯苓15 g，猪苓15 g，泽泻15 g，白术15 g，桂枝6 g。水煎内服，每日1剂，分3次服用，每次约50 mL；中药煎剂由重庆市中医院药剂科制备，术后连续服用3 d。急诊PCI患者则于术后2 h内开始服用中药煎剂，连续服用72 h。对照组：常规治疗，不服用中药煎剂。所有入选病例术前和术后12 h均给予0.9%氯化钠注射液持续水化治疗，静脉滴注速度为1 mL/（kg·h），合并心力衰竭时，水化速度减低至0.5 mL/（kg·h）。PCI操作方法和造影剂选择由冠脉介入手术术者根据相关治疗规范选择和进行。患者住院期间的药物治疗方案均根据推荐指南和个体病情特点选择。本研究得到重庆市中医院临床伦理委员会通过，所有患者均签署知情同意书。

1.4观察指标记录患者病史和疾病特点；实验室指标：术前和术后48～72 h血肌酐、尿中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）含量，并通过MDRD方程计算基础估计肾小球滤过率 （eGFR）。临床事件：CIN的发生率 （排除其他原因引起的急性肾功能损害，PCI术后48～72 h内血清肌酐浓度升高大于44.2 μmol/L或者较原基础值升高25%以上）。

1.5统计学处理应用SPSS18.0统计软件分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验或非参数检验；计数资料采用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1两组患者冠状动脉病变特征及介入治疗情况比较见表1。两组在对比剂用量、对比剂接触时间、病变冠脉数量、处理病变冠脉数量、支架植入数量方面差异均无统计学意义（P>0.05）。

表1　两组PCI治疗情况比较（±s）

表1　两组PCI治疗情况比较（±s）

支架数量（个）中药组　40　2.10±0.80　1.10±0.50　2.10±0.90对照组　40　1.90±1.00　1.10±0.40　1.80±1.10组别n　　病变冠脉数量（支）对比剂接触时间（min）118．90±54.30 45.80±10.90 115.90±49.50 46.60±12.70对比剂用量（mL）处理病变冠脉数量（支）

2.2两组肾功能指标比较见表2。两组PCI术后血肌酐、尿NGAL水平、eGFR均较治疗前改善，中药组改善由于对照组（均P<0.05）。

表2　两组PCI前后肾功能指标比较（±s）

表2　两组PCI前后肾功能指标比较（±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别　时间　　尿NGAL（ng/mL）血肌酐（μmol/L）eGFR（mL/min·1.73 m2）中药组　　术前3.78±0.56 （n＝40）术后　3.86±0.99*△对照组　术前　3.73±0.69 78.45±16.67　90.21±21.10 71.33±13.02*△　96.26±27.67*△77.43±14.56　91.78±24.62 （n＝40）　术后4.06±0.79*83.53±17.01*　86.78±20.11*

2.3两组CIN的发生率比较80例患者发生CIN共3例，发生率为3.75%；其中中药组1例，发生率为2.50%，对照组2例，发生率为5.00%，两组差异有统计学意义（P<0.05）。

3　讨　论

CIN的发生与经皮冠状动脉介入术患者长期心脏不良事件（包括死亡、心肌梗死、心力衰竭等）密切相关，被认为是预测心血管事件和死亡的独立危险因素［7-8］。CIN的发病机制复杂，目前认为主要与肾髓质缺血和对比剂的直接损伤作用相关，其中前者的作用更为重要。造影剂使用后引起肾血流持续减低；肾小管内压力、小管液黏度和肾小管耗氧量增加；肾脏局部一氧化氮生成减少和局部血管收缩等因素均诱发了肾髓质缺血［9］。对比剂的直接损伤作用包括通过激活一系列离子通道促使肾小管上皮细胞活性下降，以及通过氧化应激反应诱导上皮细胞凋亡［10］。

CIN的诊断主要以血清肌酐水平作为标准，但其敏感性较低，容易受到多种因素的影响，很难在早期发生肾功能的恶化，而耽误病情。目前研究认为更加早期、敏感、可靠的生物学标志物是中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL），心脏介入术后发生急性肾损伤的患者在术后1～2 h血、尿NGAL即可升高，比血清肌酐的升高要早48～72 h，对急性肾损伤的早期诊断、肾损害程度的评估、病情进展恶化的预测等方面都具有重要临床意义［11］。CIN临床上无特效治疗手段，因此主要以预防为主。水化是目前公认的最佳预防方法，其机制主要是通过增加血容量以提高肾灌注水平，降低造影剂的渗透性和利尿作用，并抑制肾素—血管紧张素—醛固酮系统的激活，提高一氧化氮等扩血管物质的释放。同时，水化还可以降低造影剂在肾小管中的浓度，减少造影剂对肾小管上皮细胞的直接损伤［12］。

五苓散由桂枝、白术、茯苓、猪苓、泽泻组成，除去猪苓属于中品药之外，其他4味均属于上品药，没有明显的毒副反应；对机体水液代谢具有双向调节作用，即在机体处于脱水状态时，其显示抗利尿作用，而在机体处于水钠潴留时，则显示利尿作用；最终使机体的水液代谢趋于协调平衡［13］。现代药理研究提示，中药五苓散对肾小球滤过屏障具有保护作用，能够增加基底膜的阴离子位点，维持基底膜的电荷屏障；能够减轻细胞毒性药物对肾小管的损伤，减少氧自由基的产生；增加肾血管的灌注和利尿作用［14］。在本研究中，中药组患者CIN的发生率明显下降，造影剂对肾功能指标的影响较对照组明显降低，均提示中医中药能够有效地预防CIN的发病；同时，中医药干预本身亦不会对肾功能产生影响。

当然，本试验仅为单中心小样本的前瞻性随机对照研究，还存在局限性。中药五苓散的制备缺乏标准化控制，未观察血NGAL、肾损伤分子-1、白细胞介素-18、胱抑素C、成骨细胞-7等新近研究提出的诊断标志物，缺乏患者长期预后的随访资料。更为重要的是，本研究还处于初步的临床观察阶段，下一步还需要进行深入的病理、药理基础研究，以阐明中医药预防CIN的可能机制，拟定优化的中医药防治CIN规范。

总之，在冠状动脉介入手术广泛开展的今天，CIN已经成为重要的临床难题，其导致心脏事件增加，产生不良预后。因此，早期识别CIN高危人群，采取充分的预防措施十分重要。在现有水化预防的基础上，增加中医药的参与，可能进一步减少CIN的发生，具有重要的临床意义。

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R541.4文献标志码：B

1004-745X（2016）06-1151-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.06.067

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（2016-01-27）