运动平板试验对心肌梗死后危险分层及处理的临床价值

张俊芳



运动平板试验对心肌梗死后危险分层及处理的临床价值

张俊芳

目的评价运动平板试验对心肌梗死后危险分层及处理的临床意义。方法选择2010年12月—2011年8月在河北省邯郸市第一医院住院的急性心肌梗死病人93例，分成急诊经皮冠状动脉介入术(PCI)组(介入治疗组)及溶栓治疗组，在急性心肌梗死恢复期(14 d～21 d)进行运动平板试验，阳性病人行择期PCI术，术后再次进行运动平板试验检查(30 d～40 d)，对比两次实验结果，并对相关指标进行分析。结果运动平板试验结果显示：介入治疗组运动试验阳性率及ST 段下移最大幅度低于溶栓治疗组，最大运动耐量、总的运动时间高于溶栓组，差异有统计学意义(P<0.05)，介入治疗组及溶栓治疗组运动平板试验阳性病人再次冠脉重建治疗后ST段下移幅度、总的运动时间、 运动负荷较第1次运动平板试验结果均明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)。结论应用运动平板试验评价急性心肌梗死恢复期残留心肌缺血程度及心功能，改善病人愈后，减少恶性事件发生几率。

急性心肌梗死；运动平板试验；溶栓治疗；经皮冠状动脉介入术

心肌梗死是指因持久而严重的心肌缺血所致的部分心肌急性坏死，心肌梗死后危险分层可用来确定哪些病人存在发生心血管事件的高危风险，哪些病人可从血管重建治疗中获益。心肌梗死的危险因素包括：年龄、左心室功能、残留心肌缺血[1]。运动平板试验可帮助全面了解急性心肌梗死恢复期病人冠状动脉病变和左心功能状态，做到个体化治疗。

1　资料与方法

1.1研究对象选取2010年12月—2011年8月在我院住院的急性心肌梗死病人93例，所有病人采用急诊介入治疗或溶栓治疗，介入或溶栓治疗距离发病时间3 h～12 h，平均4.5 h，心功能Ⅰ级～Ⅱ级。93例中男60例，女33例；年龄33岁～72岁，平均52.44岁；前壁梗死(包括广泛前壁、前壁、前间壁)53例，下壁梗死40例；行急诊冠脉造影(CAG)+经皮冠状动脉介入术(PCI)37例，其中1支冠脉病变20例，2支冠脉病变17例，56例溶栓治疗。排除标准：准备行冠状动脉旁路移植术(CABG)者，严重的心律失常、心力衰竭(Ⅲ级～Ⅳ级)，严重脏器功能不全等。心肌梗死后18 d～25 d进行症状限制性运动实验，运动平板阳性病人择期行PCI术，PCI术后30 d～40 d根据病人情况采用极量及亚极量运动实验，对相关指标进行分析。

1.2方法使用NEC-ST S7 100A 运动负荷系统，行次极量症状限制性运动平板心电图负荷试验检查。将病人的年龄、性别、身高、体重等参数输入运动负荷系统，得出最大心率的预计值，以预计值的75%作为负荷试验的靶心率，运动终止标准[2]： ①发作心绞痛，疲乏，呼吸困难；②达到目标心率；③运动中出现典型ST-T改变；④严重心律失常；⑤病人不能坚持；⑥血压下降大于20 mmHg 或收缩压升高大于220 mmHg。阳性标准：运动中或运动后ST段在J点后0.08 s较运动前呈水平型或下斜型下移≥0.1 mV，上抬≥0.15 mV，均持续1 min以上，出现典型的心绞痛。

2　结　果

2.1两组第1次运动平板试验结果比较(见表1)运动平板阳性的病人共58例，介入治疗组运动试验各参数均比溶栓治疗组明显改善，介入治疗组运动平板试验阳性结果：1支冠脉病变2例，2支冠脉病变13例。运动平板试验阳性的1支冠脉病变病人加强药物治疗，其余56例运动平板试验阳性病人择期行PCI术。

表1　两组第1次运动平板试验结果比较(±s)

2.2两组第2次运动平板试验结果比较(见表2)两组第2次运动平板试验ST段下移最大幅度降低，总的运动时间延长，最大运动负荷增加，与第1次运动平板试验结果比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表2　两组第2次运动平板试验结果比较(±s)

3　讨　论

心肌梗死起病急而凶险，死亡风险高，愈后差，是冠心病极其危重的表现类型。溶栓和急诊冠状动脉介入治疗能使急性闭塞的冠状动脉再通，恢复心肌灌注，挽救缺血心肌，缩小梗死面积，从而改善血流动力学，保护心功能和降低泵衰竭发生率和住院死亡率，而急诊PCI术因直接对闭塞冠脉行球囊扩张和支架植入，再通率高，TIMIⅡ级、Ⅲ级血流开通率大于95%，且再通完全。本研究结果显示：急性心肌梗死病人介入治疗与溶栓治疗相比，心脏做功能力增加，心功能改善明显，心肌缺血减轻，与国内外其他报道相似[3]。但是急诊PCI风险高，只能对梗死相关动脉(IRA)行PCI，忌同时对非IRA行PCI，故对于2支冠脉病变是否需在随后的治疗中再次行PCI术，需要进行评价，而溶栓治疗血管开通率低、残余狭窄高，达到完全血运重建率低。大规模临床实验证实[4]：溶栓后IRA再通率为80%，20%的IRA仍然闭塞，再通后还有45%IRA的前向血流为≤TIMIⅡ级，15%～30%的病人再次发生心肌缺血。故对于已经行急诊介入治疗及溶栓治疗的病人在心肌梗死恢复期需要评价残留心肌缺血，决定是继续药物治疗或是心导管检查，同时需要对急性心肌梗死恢复期病人制定Ⅱ期心脏康复运动方案，确定病人的运动能力，指导病人日常生活，消除病人对运动锻炼引起再次梗死的恐惧心理，并鉴别一些高危病人，为预后作评估，指导进一步的治疗。运动平板试验是评价心肌缺血和左心室功能的可靠手段[5]，文献报道急性心肌梗死病人早期运动平板试验是安全可行的[6]。运动平板试验通过运动使心脏做功增加，导致心肌的耗氧量增大，冠脉供血不足就能表现出来，随着冠状动脉狭窄解除，冠脉血供的改善，运动试验各参数亦有好转[7]。本研究结果显示：对运动平板阳性病人行择期PCI术后，各项指标均明显好转，与文献报道一致。 运动平板试验是一种客观的评价病人运动状态的方法。有研究表明：在运动平板试验中能完成7METS 以上而无心肌缺血症状，1年内发生心脏事件的危险在3%以下[8]。故建议急性心肌梗死病人在恢复期行运动平板试验检查，用于心肌梗死后的危险分层及处理。

[1]杨跃进，华伟.阜外心血管内科手册[M].北京：人民卫生出版社，2006：143-145.

[2]叶任高，陆再英.内科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2007：275-277.

[3]Lieu TA，Gurley RJ，Lundstrom T，et al.Primary angioplasty and thrombolys is for acute myocardial infarction：an evidence summary[J].J Am Coll Cardiol，1996，27：737-750.

[4]胡大一，马长生.心脏病学实践2010—规范化治疗[M].北京：人民卫生出版社，2010：188-190.

[5]Griffin BP.临床心脏病学精要[M].魏盟，译.上海：上海科学技术出版社，2009：181-183.

[6]陈思远，孟申，田汨.36例急性心肌梗死早期患者平板负荷试验结果分析[J].中国康复理论，2010，16(5)：411-412.

[7]李大元，汪丽薏，朱国英，等.心电图运动试验对判断经皮腔内冠状动脉成形术后再狭窄的意义[J].中华心血管病杂志，1995，23(6)：411-413.

[8]Haskel WL，Brachfeld N，Bruce RA，et al.Task force 2： determination of occupational working capacity in patients with is chemic heart disease；20th Bethesda conference[J].J Am Coll Cardiol，1989，14：1025-1030.

(本文编辑郭怀印)

河北省邯郸市第一医院(河北邯郸 056000)，E-mail：hdfxwyg@sina.com

R542.2R256.2

Bdoi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．14．041

1672-1349(2016)14-1684-02

2015-10-08)