血肌酐水平、肾功能与缺血性脑卒中及TOAST各亚型的关系探讨

周汝娟，何龙锦，胡淑娟



血肌酐水平、肾功能与缺血性脑卒中及TOAST各亚型的关系探讨

周汝娟，何龙锦，胡淑娟

目的探讨血肌酐水平、肾功能与缺血性脑卒中及TOAST各亚型的关系。方法采用病例对照的研究方法，通过问卷调查和实验室检查收集缺血性脑卒中病例和对照人群的基本研究信息和生物学样本。于2011年9月—2013年6月在泰兴市人民医院神经内科收集缺血性脑卒中病人259例作为病例组。按照年龄、性别1∶2匹配在当地体检中心抽取参加体检的518名健康体检者作为对照组。所有病例按照TOAST分型标准进行病因分型。所有研究对象依据肾脏病病人生存质量指导进行肾功能分期。结果病例组血肌酐(86.61±38.57)μmol/L，高于对照组(78.30±16.29)μmol/L，差异有统计学意义(P<0.05)。血肌酐TOAST分型各亚组中，大动脉粥样硬化性卒中组血肌酐(92.53±50.82)μmol/L，心源性脑栓塞组血肌酐(85.95±34.24)μmol/L，小动脉卒中组血肌酐(85.97±33.67)μmol/L，均高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05或P<0.001)。与肾功能正常的Ⅰ组相比，Ⅱ组、Ⅲ组患缺血性脑卒中的风险均增高(OR值分别为1.933、1.301)。结论血肌酐水平增高可能是缺血性脑卒中的危险因素，血肌酐与TOAST分型中大动脉性脑卒中关联性强，其次为小动脉性脑卒中，提示血肌酐可能对这些亚型的作用较大，控制血肌酐对脑卒中个体化预防和治疗有重要指导意义。

缺血性脑卒中；血肌酐；肾功能；TOAST分型

根据2010年全球疾病负担报告(global burden of disease，injuries and risk factors study，GDB2010)，脑卒中为全球第二大常见死因[1]和导致伤残的第三大病因[2]，而其中缺血性脑卒中占所有脑卒中的80%～88%。近年来心血管疾病与慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)引起学者们的关注，有研究表明：轻度的肾功能减退与心脑血管疾病的发生及死亡密切相关[3-4]。目前脑卒中与CKD的关系尚不明确。血肌酐(SCr)和尿酸是反映肾功能的指标，研究表明：尿酸是缺血性脑卒中的危险因素[5]，而且目前关于血肌酐与缺血性脑卒中关系的研究较少。另外，TOAST病因分型(Trial of Org 10 172 in Acute Stroke Treatment)是缺血性脑卒中的最常用的分型方法[6]。血肌酐水平在各亚型之间是否存在差异，目前尚缺乏相关研究。从TOAST分型分析缺血性脑卒中与危险因素的关系，有利于选择对应的预防和治疗缺血型脑卒中的方案，对于降低缺血性脑卒中的发病率、病死率具有重要的意义。因此，本研究旨在探讨血肌酐水平同缺血性卒中及其各亚型的关系，为缺血性脑卒中的针对性预防等提供新的思路。

1　资料与方法

1.1研究对象收集2011年9月—2013年6月泰兴市人民医院神经内科住院治疗的缺血性脑卒中住院病人作为病例组。纳入标准：①确诊为缺血型脑卒中病人，符合《2010年中国急性脑卒中诊断指南》中的缺血性脑卒中诊断标准。②经过头颅CT和/或磁共振成像(MRI)证实为缺血性脑卒中。③入院1周内完成血常规、凝血功能、血生化以及心电图、颈动脉超声、经颅多普勒(transcranial dopplersonnography，TCD)等检查，可实现缺血性脑卒中的TOAST分型。排除标准：出血性脑卒中、脑外伤及周围血管病的病人；肿瘤、自身免疫疾病和血液病的病人。同期在泰州市社区人群中按照1∶2的比例选择同病例组性别、年龄匹配的参加健康体检者为对照组。排除标准：脑卒中病人；神经系统相关疾病者。所有研究对象都签署知情同意书，所有协议都经泰兴人民医院伦理委员会批准。

1.2方法由经过统一培训的调查员采用标准的调查表，按照统一标准对研究对象经行问卷调查。调查内容包括研究对象的基本情况、体格检查、疾病史、行为因素。

1.3TOAST分型对纳入的所有缺血性脑卒中病人根据TOAST分型[7]分为：大动脉粥样硬化性卒中(large-artery artherosclerosis，LAA)，心源性脑栓塞(cardioembolosm，CE)，小动脉卒中(small-artery artherosclerosis，SAA)，其他原因引起的缺血性脑卒中(stroke of other determined etiology，SOE)，原因不明的缺血性脑卒中(stroke of undetermined etiology，SUE)。

1.4肾功能减退判断标准根据简化肾脏膳食改良实验(Modification of diet in renal disease，MORD)的中国人公式[8]估算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rates，GFR)。GFR[mL/(min·1.73 m2)]=186×[SCr(μmol/L)×0.011 312]-1.154×年龄-0.203-0.179(女性×0.762)(×1.233中国人)。

根据美国肾脏病基金会的肾脏病病人生存质量指导(kidney disease outcome quality initiative，K/DOQI)中的肾功能的分期标准[9]将研究对象分为： GFR≥90 mL/(min·1.73 m2)为Ⅰ组(肾功能正常组)；60 mL/(min·1.73 m2)≤GFR<90 mL/(min·1.73 m2)为Ⅱ组，GFR<60 mL/(min·1.73 m2)为Ⅲ组(肾功能减退组)。肾功能减退的定义为GFR<60 mL/(min·1.73 m2)。

1.5统计学处理采用Epdata3.0录入问卷，经过数据整理和校对后采用SPSS13.0软件经行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1两组相关因素比较病例组259例，男144例(55.60%)，女115例(44.40%)，年龄(71.42±11.43)岁。对照组518名，男72名(55.38%)，女58名(44.62%)，年龄(70.93±10.92)岁。两组性别、年龄差异无统计学意义(P>0.05)。病例组血肌酐、血尿素氮高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组吸烟、高血压病史、高血脂病史、糖尿病史构成比差异有统计学意义(P<0.001)。详见表1。

表1　两组相关因素比较

2.2肾功能损伤与缺血性脑卒中的关系病例组肾功能减退57例(22.00%)，对照组肾功能减退76例(14.67%)。肾功能减退是缺血性脑卒中的危险因素[OR=1.933，95%CI(1.269，2.945)]。随着肾功能水平的降低，OR值呈现递增的趋势。调整吸烟、饮酒后，与Ⅰ组相比较，Ⅱ组、Ⅲ组的OR值为1.645、1.121。详见表2。

表2　肾功能水平与缺血性脑卒中的Logistic分析结果　例(%)

2.3TOAST各型与对照组血肌酐水平比较259例病人中，大动脉粥样硬化性脑卒中88例(33.98%)，心源性栓塞19例(7.34%)，小动脉卒中63例(24.32%)，原因不明的缺血性脑卒中89例(34.36%)。LAA组、CE组、SAA组SCr高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.001)。详见表3。

表3　TOAST各型与对照组血浆SCr水平比较(±s)　μmol/L

3　讨　论

关于肾功能与缺血性脑卒中关系的研究，国内外报道不相一致。Fabbian等[10]对意大利人群研究发现，肾功能与缺血性脑卒中相关。Micozkadioglu等[11]研究发现：肾功能不全可能是缺血性脑卒中的独立的危险因素。Banerjee等[12]对法国人群研究表明：肾功能不全不能作为缺血性和失血性脑卒中病人独立的预测因素。盛蕾等[13]对江苏人群的研究表明：脑卒中病人肾功能损伤的发生率较高，13.4%脑卒中病人的肾功能减退。血肌酐、血尿素氮、血尿素是反映肾功能水平的指标。李波等[14-15]的研究表明尿酸是脑卒中发生的危险因素。本研究探讨血肌酐水平同缺血性脑卒中的关系，结果显示，病例组血肌酐、血尿素氮水平均高于对照组，差异有统计学意义，肾功能减退是脑卒中的危险因素。本研究中高血压病史、糖尿病史、高血脂病史是脑卒中的危险因素，这与陈峰等[16]在青岛人群中研究结果类似。

TOAST分型是Adams等于1993年在类肝素药物Org 10 172治疗急性缺血性脑卒中的多中心随机、双盲、对照临床试验中制订的，它侧重于缺血性脑卒中的病因学分类，在临床应用中具有较高的信度和效度[7]。但是由于研究人群的地域和种族的差异以及研究者的不同，在世界范围内各亚型的构成比存在差异[17]。本研究中SUE占34.36%，其次是LAA占33.98%。了解危险因素在TOAST各型中的分布特点，有利于选择对应的预防和治疗缺血型脑卒中的方案，对于降低缺血性脑卒中的发病率、病死率具有重要的意义。本研究发现：LAA组、CE组、SAA组的血肌酐较对照组高，差异有统计学意义。

本研究的局限性：由于病例来自医院，可能存在选择偏倚，排除因身体状况和/或精神状况不能配合调查者，也会产生选择偏倚；由于血肌酐是在入院后第2天检测，有些病人服用的药物特别是甘露醇未加以分析，故可能是个混杂因素。

本研究提示血肌酐可能是缺血性脑卒中的危险因素。缺血性脑卒中的TOAST分型表明，不同TOAST分型病人血肌酐水平不同。因此，在缺血性脑卒中的预防和治疗过程中，应该不同的危险因素对不同分型的影响，以便采取个体化的预防和治疗措施。

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(本文编辑郭怀印)

江苏省泰兴市人民医院(江苏泰兴 225400)，E-mail：guo.minwang@163.com

R743R255.2

Bdoi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．14．032

1672-1349(2016)14-1661-03

2015-10-06)