急性ST段抬高型心肌梗死病人绕行急诊PCI救治时间的临床研究

姬富才，贾永平，范春雨，吕吉元，赵　珂，朱炳豹，赵光煊，赵龙现，宁小方，武甲龙，罗玉荣，张　娟



急性ST段抬高型心肌梗死病人绕行急诊PCI救治时间的临床研究

姬富才1，贾永平2，范春雨2，吕吉元2，赵珂1，朱炳豹1，赵光煊1，赵龙现1，宁小方1，武甲龙1，罗玉荣1，张娟1

目的分析绕行经皮冠状动脉介入(PCI)救治时间对急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)病人的价值。方法收集2011年8月—2015年7月发病12 h内接受急诊PCI的STEMI病人232例。绕过急诊室、冠心病监护病房或普通心脏病房直接将病人送入导管室行急诊PCI者72例纳入绕行急诊PCI组，其余通过急诊室送入冠心病监护病房或普通心脏病房然后再送入心导管室行急诊PCI者160例纳入对照组。比较两组病人症状发作至首次医疗接触时间(SO-to-FMC)，首次医疗接触(FMC)至确诊时间(FMC-to-Dn)，Dn至球囊扩张时间(Dn-to-B)。结果绕行急诊PCI组SO-to-FMC、Dn-to-B时间较对照组明显缩短，差异有统计学意义(P<0.05)；两组FMC-to-Dn时间比较差异无统计学意义(P=0.973)。结论SO-to-FMC时间短者更易接受急诊PCI，选择绕行急诊PCI者在Dn-to-B方面大大节约救治时间，对STEMI病人早期改善再灌注意义重大。

急性ST段抬高型心肌梗死；绕行急诊冠状动脉介入；症状发作至首次医疗接触；确诊至球囊扩张时间

众所周知，急性心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction，STEMI)发病率与死亡率高，及时有效地开通血管至关重要，而有效时间内急诊行冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)对减少致残率与死亡率尤为重要。近年来研究表明：在STEMI病人中，缩短总缺血时间(ischemic time，IT)比进门至球囊扩张(door-to-balloon，D-to-B)时间对其30 d死亡率及梗死面积的预测价值更大[1]。相关指南推荐，确诊STEMI后迅速分诊，优先将发病12 h内的STEMI病人送至可行直接PCI的医院，并尽可能绕过急诊室和冠心病监护病房或普通心脏病房直接将病人送入导管室行直接PCI[2]。可见，目前缩短自症状发作至首次医疗接触时间(from symptom onset to first medical contact，SO-to-FMC)及首次医疗接触(FMC)至开通梗死相关动脉(from FMC to infarct-related artery，FMC-to-IRA)的时间是缩短总IT的重要环节，而绕过相关科室直接将病人送入导管室行直接PCI即绕行急诊PCI在缩短IT方面医务人员更为可控。但绕行急诊PCI的可行性虽然各地胸痛中心多有呼吁与开展，但相关报道较有限。本研究旨在探讨绕行急诊PCI救治时间在STEMI病人中的临床应用。

1　资料与方法

1.1一般资料收集2011年8月—2015年7月在河南科技大学附属三门峡市中心医院急救120、急诊科或心内科门诊首诊，发病12 h内接受急诊PCI的STEMI病人232例，其中男196例，女36例，年龄29岁～82岁(55.38岁±13.46岁)；合并高血压病156例(67.2%)，高脂血症188例(81.0%)，2型糖尿病68例(29.3%)，吸烟者160例(69.0%)。按照病人入院行急诊PCI是否为绕行急诊PCI分为绕行急诊PCI组、对照组。其中纳入绕行急诊PCI组72例，对照组160例。急性STEMI诊断标准采用2015年我国《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》。排除标准：①临床资料不完善者；②合并高度怀疑或已确诊为恶性肿瘤者；③不稳定型心绞痛及非STEMI病人；④合并主动脉夹层病人；⑤不同意行急诊PCI治疗，自行选择静脉溶栓治疗者；⑥对行急诊PCI治疗始终犹豫不决，预期急诊PCI未能获益者。

1.2方法绕行急诊PCI组诊治流程：通过120急救系统或自行至急诊科，以及个别自行至心内科门诊就诊者，接诊医生通过接触病人即刻问诊及10 min左右(要求尽可能10 min内，有不可抗性原因不能超过15 min)心电图，一旦确诊STEMI且病人或家属同意尽快行急诊PCI者，立即启动绿色通道，病人不论当时在120救护车上还是在医院相关科室，立即绕过所有其他科室直接送往导管室，同时值班心脏介入医师及导管室相关人员5 min～10 min内到位，相关处置及术前签字等准备工作在导管室完成后即给予PCI。对照组病人诊治流程：前述途径就诊者，均在要求时间内完成问诊并给予心电图检查，确诊后对行急诊PCI有疑虑者，请心脏专科医生在急诊科会诊，病人入冠心病监护病房，部分入住普通心脏病房抢救室，给予吸氧、心电监护、建立静脉通路，预期急诊PCI尚可获益者经病人或家属签字同意手术、术前准备后由心内科医生送病人到导管室行急诊PCI。两组病人均记录发病时间、首次接触医疗人员时间、确诊即刻时间、球囊开通时间，并均在确诊STEMI后立即给予阿司匹林300 mg嚼服，根据情况口服替格瑞洛180 mg或氯吡格雷600 mg。对所有入选病人入院时基本情况、有无吸烟及其他高危因素、SO-to-FMC、FMC至确诊时间(from FMC to diagnosis，FMC-to-Dn)及Dn至球囊扩张时间(from Dn to balloon，Dn-to-B)等进行统计分析。

2　结　果

2.1两组病人基本特征(见表1)

表1　两组病人临床资料特征

2.2两组病人救治时间比较入选病人绕行急诊PCI组72例(31.0%)，对照组160例(69.0%)。绕行急诊PCI组SO-to-FMC、Dn-to-B时间较对照组明显缩短，差异有统计学意义(P<0.05)；两组FMC-to-Dn时间比较差异无统计学意义(P=0.973)。详见表2。

表2　两组病人救治时间比较(±s)　min

3　讨　论

国内外指南均指出，早期、快速和完全地开通IRA是改善STEMI病人预后的关键[2-3]。整个社会目前已形成共识，STEMI病人要想降低致死致残率，诊治启动时间需前移至SO，再灌注时间应优化。即病人SO-to-FMC，以及FMC-to-IRA两个时间段要优化才能缩短总IT。确切地说，STEMI救治是一个综合管理工程，需要行政管理部门、区域救护系统以及医院与病人的共同参与和协作。而要缩短SO-to-FMC时间，需通过媒体公益宣传和社区人群教育，使病人早期识别心肌梗死症状，并在发生疑似心肌梗死症状后，及时就医或呼叫救护中心，并在医疗保护下到达医院；同时，一定要避免因自行用药或长时间评估症状而延误治疗。有学者研究证明，这些措施的实施可明显改善STEMI病人的预后[4]。近年来，国内外均倡导建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心，明确其是缩短FMC至IRA时间的有效手段[5-6]。并要求尽可能在FMC后10 min内完成首份心电图记录[7]。建议优先将发病12 h内的STEMI病人送至可行直接PCI的医院(特别是FMC后90 min内能实施直接PCI者)，并尽可能绕过急诊室和冠心病监护病房或普通心脏病房直接将病人送入心导管室行直接PCI[8]，这种治疗模式可大大提高STEMI病人的救治率。可见，缩短SO-to-FMC及FMC-to-IRA时间是提高STEMI病人抢救成功率的关键。而绕过相关科室直接将病人送入导管室行直接PCI，即绕行急诊PCI时间医务人员更易把握，但绕行急诊PCI的可行性相关报道尚不多见。本研究旨在评价绕行PCI救治时间在STEMI病人中的价值。

本研究发现：SO-to-FMC时间短者更易接受绕行急诊PCI，与未选择绕行急诊PCI而最终选择急诊PCI者有极显著差异。这可能与该类病人对STEMI相关知识较为了解有关，尽管该研究并未搜集该类资料，但在与该类病人的交谈中能明显感到这一点。有关研究也表明，在公众中普及心肌再灌注治疗知识，能减少发病后就诊时间及签署手术知情同意书时的犹豫和延误[9]。该结论与本研究结果基本一致。表明通过媒体公益宣传及社区人群教育，使病人早期识别心肌梗死症状及其危害至关重要。本研究通过将FMC-to-IRA时间分为FMC-to-Dn与Dn-to-B两个时间段，大大加强了对FMC-to-Dn时间的控制，尽管两组病人FMC-to-Dn时间并未完全控制在10 min之内，但均接近要求时间。另本研究将有意愿行绕行急诊PCI的病人知情同意书及其他术前准备放在Dn-to-B时间段内，大大节约了抢救时间。而确诊后对行急诊PCI有疑虑者，因在心脏专科医生会诊、转运至相关病房、各种术前准备及知情同意书签字、再转运至导管室等方面存在明显时间延搁，使Dn-to-B时间与行绕行急诊PCI病人相比差异有统计学意义。国内有关研究亦表明：从病人到达急诊科后等待心电图检查—做心电图—等待专科医生会诊确诊，与病人及家属沟通签字时间，从急诊科到病房再到导管室，以及行PCI开放IRA等一系列过程中均发生了D-to-B 的延迟[10]。该结论与本研究结果相似。但不同之处在于，本研究规范了FMC-to-Dn时间，要求病人无论是通过120急救系统或自行至急诊科，还是个别自行至心内科门诊就诊者，接诊医生通过接触病人即刻问诊后，必须尽可能10 min左右(最多不能超过15 min)有心电图结果，尤其是心内科门诊病人，优化了门诊位置，一旦有疑诊STEMI病人，使心电图室医师尽可能在1 min～2 min内带着心电图机赶到。还有一点不同的是，D-to-B以病人到达急诊室开始计时，而本研究以病人FMC时间为起点，使病人总IT各时间段更明晰，可能有利于进一步优化STEMI病人的急救流程。

综上所述了解STEMI疾病危害的人群SO-to-FMC时间可能会更短些，且更易接受绕行急诊PCI；同时选择绕行急诊PCI者在Dn-to-B方面节约救治时间显著，对STEMI病人早期改善再灌注意义重大。

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(本文编辑郭怀印)

河南省三门峡市科技攻关基金项目(No.2011030326)

1.河南科技大学附属三门峡市中心医院(河南三门峡 472000)，E-mail：jifucai2005@163.com；2.山西医科大学第一医院

R542.2R256.2

Bdoi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．14．030

1672-1349(2016)14-1655-03

2016-03-05)