护理干预对乳腺癌患者调强放射治疗肩、肘关节功能、皮肤损伤和生活质量的影响

赵晓叶　郎静芳　郝丽霞　贾胜欣



·护理研究·

护理干预对乳腺癌患者调强放射治疗肩、肘关节功能、皮肤损伤和生活质量的影响

赵晓叶郎静芳郝丽霞贾胜欣

目的观察护理干预对乳腺癌患者调强放射治疗中肩、肘关节功能、生活质量、皮肤损伤的影响。方法统计2008年7月至2013年12月收治的96例Ⅰ、Ⅱ期女性乳腺癌患者,分为观察组46例和对照组50例，2组均采用保乳术后行调强放疗，观察组采用针对性护理措施，对照组采用常规护理方法，然后观察2组肩、肘关节功能、生活质量、皮肤损伤的影响。结果2组治疗后肩、肘关节功能评分均高于干预前，差异有统计学意义(P<0.05)。干预后观察组肩、肘关节功能评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。对照组干预后躯体、社会功能，物质社会评分均高于干预前(P<0.05)，观察组干预后躯体、心理、社会功能，物质社会评分均高于治疗前和对照组(P<0.05)。观察组皮肤反应发生率为47.8%，对照组为30%，两者皮肤反应的总发生率存在显著性差异(P<0.05)。结论调强放疗照射面积大，放疗剂量也较大，患者多存在肩、肘关节功能受限，生活质量下降及皮肤反应发生率较常规放疗高，应加强患者放疗前预防与心理宣教，注重放疗后加强锻炼和改善饮食来提高皮肤抵抗力，才能顺利减少调强放疗过程中不良反应发生。

乳腺癌患者；调强放疗；皮肤反应；护理措施

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一,在女性中其发病率仅次于宫颈癌，我国乳腺癌发病率不断升高，成为威胁女性健康的主要疾病之一[1]。生活质量的提高使女性对手术切除乳腺癌的要求逐渐提高，因此Ⅰ期及Ⅱ期保乳术得到患者的广泛认可[2]。早期乳腺癌保乳术后，患者需要进行放疗减少术后复发，从而提高患者生存率[3]。常规放疗具有破坏正常组织、并发症多的缺点，随着放疗技术的进步，调强放疗(intensity modulated radiation therapy，IMRT)和三维适形放疗(three dimension conformal radiation therapy， 3DCRT)在保乳治疗链中得到合理应用[4]。IMRT是3DCRT的一种，前者要求在各处辐射野与靶区外形一致的条件下，针对靶区三维形状和要害器官与靶区的具体解剖关系对束强度进行调节，单个辐射野内剂量分布是不均匀的但是整个靶区体积内剂量分布比3DCRT更均匀。从而在减少或不增加正常组织损伤的前提下提高肿瘤病灶靶区的照射剂量, 更好地保护靶区周围的正常组织，提高局控率和患者生活质量，缺点即是肿瘤病灶靶区高剂量照射使得靶区皮肤反应较常规放疗更加严重[5]。放疗部位皮肤的保护能提高放疗的可行性和耐受性，加强对患者局部组织的保护，及时接受完整的放疗可减少远处转移的风险[6]。我科对乳腺癌患者保乳术后进行调强放射治疗，观察其皮肤反应的发生，采取相应的护理措施，报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料统计河北医科大学第四医院2008年7月至2013年12月期间收治的女性乳腺癌患者96例，年龄29～74岁，平均年龄(54±10)岁；按国际抗癌协会UICC的TNM分期，Ⅰ期32例(33.3%)，Ⅱ期64例(66.7%)；肿瘤位于右侧乳房40例(41.7%)，位于左侧乳房56例(58.3%)；肿瘤直径1～3 cm，平均(2.4±1.0)cm；肿块边缘与乳头的最小距离3.1～6.0 cm，平均(4.3±1.1)cm；术后病理结果为单纯乳癌45例(46.9%)，中低分化腺癌13例(13.5%)，高分化管状腺癌14例(14.6%)，浸润性导管癌24例(25.0%)。患者随机分为观察组(n=46)例和对照组(n=50)。观察组年龄30～72岁，平均年龄(53±8)岁；TNM分期：Ⅰ期15例(32.6%)，Ⅱ期31例(67.4%)；肿瘤位于右侧乳房19例(41.3%)，位于左侧乳房27例(58.7%)；肿瘤直径1.0～3.0 cm，平均(2.3±0.9)cm；肿块边缘与乳头的最小距离3.2～5.9 cm，平均(4.2±1.0)cm；术后病理结果为单纯乳癌22例(47.8%)，中低分化腺癌6例(13.0%)，高分化管状腺癌7例(15.2%)，浸润性导管癌11例(23.9%)。对照组年龄29～74岁，平均年龄(54±11)岁；TNM分期：Ⅰ期17例(34.0%)，Ⅱ期33例(66.0%)；肿瘤位于右侧乳房21例(42.0%)，位于左侧乳房29例(58.0%)；肿瘤直径1～3 cm，平均(2.5±1.0)cm；肿块边缘与乳头的最小距离3.1～6.0 cm，平均(4.3±1.2)cm；术后病理结果为单纯乳癌23例(46.0%)，中低分化腺癌7例(14.0%)，高分化管状腺癌7例(14.0%)，浸润性导管癌13例(26.0%)。2组患者年龄、TNM分期、肿瘤位置、距乳头距离、术后病理分型等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2放疗方法所有患者于保乳术后3 个月内均采用美国瓦里安VARIAN23EX 直线加速器(含60对多叶光栅)行三维适形调强放射治疗。调强放疗的基本步骤[7]为：(1)固定患者:暴露靶区；(2)获得和传输CT 模拟定位影像：患者固定好后，利用激光灯确定患者空间位置, 并用记号笔标记，放置标记物标记扫描范围及切口位置；(3)3D2TPS 逆向放疗: 重建输入3D2TPS 工作站的乳腺癌患者的CT 模拟定位数字影像, 重建冠状面、轴状面、矢状面及任意切面的器官以及组织;(4)确定全乳调强放疗的靶区体积和敏感器官：CTV为全乳临床靶区，GTV为术中留置金属标记点部位, GTV外扩0. 5 cm 为PTV1, 放置不透放射线金属环区域为PTV,其内界为皮下0.5 cm(避免由于物理性原因引起皮肤受照射剂量过高)，外界为胸大肌前缘；(5)选择放疗剂量和放射线：选用6 MV 2X 射线进行同步加速调强放疗，GTV 60 Gy/27次，CTV 50 Gy/27 次,5次/周。定义肺、心脏、甲状腺、肱骨头及乳头为敏感器官；(6)优化、验证、实施治疗计划：评价乳腺靶区剂量分布和周围正常组织照射剂量和体积在瓦里安Eclipse 治疗计划系统上，根据剂量体积直方图(DVH)评估靶区剂量分布和正常组织受照射剂量；实施治疗计划前核对患者的体位与治疗计划的一致性，标记点是否与激光灯重合，胶片验证照射野、剂量是否准确。

1.3护理方法

1.3.1对照组：采用常规护理措施。

1.3.2观察组

1.3.2.1放疗前心理护理：调强放疗由于需要加大照射面积，且增加靶区放疗剂量，患者和亲属对其可靠性尚存疑虑，很多患者对于疾病本身就存在极大的不安和焦虑，一旦出现皮肤组织反映，会认为是病情的发展变化，认为情况加重，陷入到恐惧和焦虑的心理问题当中[8]。所以护理人员要向患者解释清楚放疗中出现皮肤反应的机制和原因[9]，且医生会随时观察放疗过程中出现的皮肤反应并且及时采取护理措施。

1.3.2.2皮肤反应的预防:对于调强放疗过程中出现的皮肤反应，首先应着重预防，耐心、细致地向患者进行群体式放疗知识讲解和演示，放疗过程中密切观察局部皮肤情况，采取严格有效的保护和护理措施，认真倾听患者的主诉，及时解决存在的问题，并讲解调强放疗不同于常规放疗，在治疗疾病的同时对正常组织的损伤较小但对靶区的加大照射剂量使得皮肤反应较常规放疗严重。嘱咐患者严格执行放疗计划以及预防措施。照射野标记要保持清晰，如有模糊不清，须由原医生重新描画，不可随意涂改。保持照射野皮肤清洁、干燥，尤其是腋部、乳房与胸壁的皱褶处。放射治疗期间避免一切理化因素刺激皮肤；照射野禁用粗、硬毛巾及肥皂擦洗，可用软毛巾轻轻擦洗、拭干；减少局部皮肤的摩擦、潮湿；禁止涂碘酊、油膏等刺激性药物。

1.3.2.3放疗期间皮肤反应处理：Ⅰ、Ⅱ级皮肤反应在常规放疗中也较容易出现，出现时不需要停止放射治疗，放疗结束后2 周，症状可自行消失。但为防止其恶化，需采取相应的护理措施。皮肤瘙痒时，分散其注意力，可用温水软毛巾擦洗局部皮肤，用手轻轻拍打, 涂消毒干燥的滑石粉或者无刺激性软膏，禁止涂酒精、刺激性油膏或用手抓撕局部皮肤，以免刺激皮肤加重皮肤反应。出现湿性皮炎时暴露皮肤损伤区, 进行局部清洗并在医生指导下用抗炎药，使其干燥愈合, 促进皮肤修复。对较大水疱用无菌注射器针头刺破水疱，吸净疱液后再涂药液。用药后要暴露创面, 保持干燥, 禁止用敷料覆盖, 防止创面二次损伤。

1.3.2.4放疗后护理:指导患者继续保护照射野皮肤4 周。叮嘱患者养成良好的卫生习惯，保证放射皮肤部位的干燥性和清洁性。告诫患者保证充足休息时间，尽量穿着柔软的棉质衣物，食用富含蛋白质、维生素等的清淡饮食[10]，避免粗糙、辛辣食物，忌油腻，少量多餐以增强皮肤抵抗力。为防止放射治疗后出现皮肤纤维化，嘱咐患者适当进行肢体功能锻炼, 包括爬墙运动、上举运动、扩胸运动等。保持乐观开朗的情绪，积极保护并护理好照射野皮肤，定期来院复查。如遇特殊情况及时就诊，及早治疗。

1.4观察指标(1)肩关节功能评分：评价患者肩关节疼痛、活动度和肌力等，0～35分。评分与肩关节功能成正比；(2)肘关节功能评分：评价患者肘关节功能，0～100分，评分越高功能恢复越好；(3)生活质量评价，采用“生活质量核心量表”进行评价，量表分为躯体、心理、社会功能和物质生活，共计30个条目。

1.5皮肤反应评定标准根据国际抗癌联盟(UICC)急性放射反应评分标准，评定放射性皮肤损伤程度[8]：零级为无变化；I级又称干性皮炎，水疱形成、轻度红斑、脱毛、干性皮损、出汗减少、皮肤痒; Ⅱ级又称湿性皮炎，为明显红斑状湿性皮损、中性水肿；Ⅲ级为融合性湿性皮损，凹陷性水肿; Ⅳ级为皮肤坏死、出现溃疡。

2　结果

2.12组肩、肘关节功能评分比较2组治疗后肩、肘关节功能评分均高于干预前，差异有统计学意义(P<0.05)。干预后观察组肩、肘关节功能评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1　2组肩、肘关节功能评分比较　分，±s

注：与干预前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

2.22组干预前后生活质量评分比较对照组干预后躯体、社会功能，物质社会评分均高于干预前(P<0.05)，观察组干预后躯体、心理、社会功能，物质社会评分均高于治疗前和对照组(P<0.05)。见表2。

表2　2组干预前后生活质量评分比较　分，±s

注：与干预前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

2.32组患者皮肤反应发生情况比较观察组10 例出现Ⅰ级皮肤反应，对照组出现8例，表现为皮肤发干、红斑、色素沉着等现象。观察组8例出现Ⅱ级皮肤反应，对照组出现5例，表现为明显红斑，斑为湿性皮损，中性水肿。Ⅰ、Ⅱ级皮肤反应不需要特殊治疗症状可自行消失。观察组4例出现融合性湿性皮损，凹陷性水肿等现象的Ⅲ级皮肤反应，Ⅲ级皮肤反应采用暴露疗法。1例出现溃疡的Ⅳ级皮肤反应，经手术植皮治疗后治愈。而对照组中均无出新Ⅲ、Ⅳ级较为严重的皮肤反应。观察组皮肤反应发生率为47.8%，对照组为30%，两者皮肤反应的总发生率存在显著性差异(P<0.05)。经过护理与治疗患者均顺利渡过皮肤反应期。见表3。

表3　2组患者发生皮肤反应情况比较　例

2.4随访经过1年的随访及皮肤护理指导，患者受损皮肤逐渐恢复正常皮肤功能。

3　讨论

适行放射治疗就是照射的形状适合被照射病变(靶区)的形状。调强放射治疗就是在照射过程中，各个方向的射野内各点的输出剂量率，可根据靶区的形状、厚度和密度自动调节，使靶区内各点的计量分布均匀，满足治疗上的要求。把适行照射(形状适行)和调强照射(剂量适形)两者结合，称之为调强适形放疗。放射线具有杀伤细胞的能力，在进行放疗时，不仅杀伤肿瘤细胞，还会使正常的组织受到破坏，若血管和微循环进一步损伤，即可形成不同程度的皮肤反应及损伤[11]。

乳腺癌手术及放射疗法均对肩、肘关节有一定影响，多表现为患者关节疼痛、肿胀、活动受限，肌力下降等，同时影响患者的生活质量，本研究采用护理干预发现，干预后观察组肩、肘关节功能评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组干预后躯体、心理、社会功能，物质社会评分均高于治疗前和对照组(P<0.05)。说明恰当的护理措施能够改善患者的肩肘、关节功能，同时提高患者生活质量。

笔者也发现患者在接受调强适行放射治疗过程，局部靶区皮肤出现大面积放射性湿性皮炎的比例升高，调强放疗过程中皮肤损伤的出现与皮肤对放射线的耐受量及所用放射源、射野面积及部位有关，同时也受环境、生物、理化因素的影响[12]。早期乳腺癌随着照射次数以及照射剂量的增加, 逐渐出现肤色变黑、变深、脱屑, 重者表现为照射野区皮肤有湿疹、水泡，甚至糜烂、破溃，尤其是皮肤皱褶及潮湿处照射更易发生[13]。Ⅰ、Ⅱ级皮肤反应的患者不需要停止放射治疗，放疗结束2周后，症状可自行消失，但必须采取保护性措施, 严密观察局部皮肤反应情况，以防皮肤反应的程度加深[14]。对于出现Ⅲ级以及Ⅳ级皮肤反应患者，应该立即停止调强放射治疗，并且及时采取相应的措施进行治疗，帮助患者顺利度过皮肤反应期。本次研究中在观察组4例发生Ⅲ级皮肤反应，1例发生Ⅳ级皮肤反应。但是对照组中却无发生Ⅲ、Ⅳ级皮肤反应。分析其原因是随着调强放疗的进行,照射面积加大,放疗剂量也加大。4例患者立即终止了放射治疗。Ⅲ级采用暴露疗法，停止放疗后出现水疱，待水疱稍微吸收后，保持局部皮肤清洁、干燥，局部使用抗炎药物和比亚芬涂擦，愈合期局部外喷贝复剂，1 周后渗液明显减少。观察组1例患者在放疗7个月后右腋下皮肤出现了直径为0.6 cm的溃疡,经手术植皮治疗后治愈。分析该患者出现Ⅳ级皮肤反应的原因，首先验证患者的治疗计划,发现其剂量无过热点,因此考虑可能的原因是由于乳腺的特殊结构,在调强放疗过程中为了保持全乳靶区外形的平滑度、连续性，在皮下3 mm 处设计为CTV前界，致使建成区偏小，皮肤剂量偏高使得严重皮肤反应的发生。

近年来我国乳腺癌发病率呈急速上升，在部分大中城市其发病率已跃居女性恶性肿瘤的首位，随着乳腺癌生物学的发展，其治疗模式从以往单纯手术治疗改变为多学科合理化的综合治疗，而术后放射治疗则是综合治疗的重要组成部分之一[15,16]。调强放疗是近年来才发展起来的一项先进的精确放疗技术,其靶区内剂量强度可调，更好地保护靶区周围的正常组织，增加肿瘤的照射剂量，提高局控率和生活质量[17]。

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050011石家庄市，河北医科大学第四医院放疗科(赵晓叶、郝丽霞)，临床技能训练室(贾胜欣)；河北省人民医院老年科一病区(郎静芳)

贾胜欣，050011石家庄市，河北医科大学第四医院临床技能训练室；

E-mail：jiashengxin@126.com

R 473.73

A

1002-7386(2016)16-2533-04

2016-02-27)

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.16.042