颏部牙源性皮肤窦道诊治的临床研究

王素云　鲍艳娜　徐凤巍



颏部牙源性皮肤窦道诊治的临床研究

王素云鲍艳娜徐凤巍

目的探讨根管治疗后根尖搔刮术合并窦道切除及皮肤窦道整形术治疗颏部牙源性皮肤窦道及瘢痕挛缩的临床效果。方法收集颏部牙源性皮肤窦道患者5例，确定疾患牙位，对病源牙进行完善的根管治疗，1个月后行根尖搔刮术合并窦道切除及皮肤窦道整形术。术后随访观察1年并进行疗效分析。结果病源牙炎症完全消失，颏部皮肤愈合良好，无明显瘢痕挛缩现象。结论病源牙彻底的根管治疗后行根尖搔刮术合并窦道切除及皮肤窦道整形术对于颏部牙源性皮肤窦道及瘢痕挛缩的治疗效果显著，既消除了感染源保留了牙齿，同时颏部无明显瘢痕，愈后美观效果好。

颏部牙源性皮肤窦道；根管治疗；根尖搔刮术；窦道切除及皮肤窦道口整形

慢性根尖周炎是口腔科常见的牙体牙髓组织疾病，未经及时治疗长期迁延不愈可突破牙槽骨，继而穿过粘膜形成牙龈窦道;或穿通皮肤形成皮肤窦道。临床上患者多因牙龈或面部脓包经久不愈就诊，无自觉不适症状，有反复肿胀史，检查时叩诊无明显异常或仅有不适， X线片显示患牙根尖周有边界不整齐的骨密度减低区。牙源性皮肤窦道在未进行仔细且有目的性检查的情况下，极易误诊为面部疖肿[1]。牙源性皮肤窦道病变多为慢性发展过程，大部分患者仅有面部肿胀史无明显牙痛症状，常先于其他科室就诊，从而被误诊、误治[2-4]，大部分患者有外科或皮肤科就诊史且治疗无效。由于病情迁延不愈使面部皮肤窦道口形成瘢痕，局部红肿溢脓伴肉芽组织形成，影响美观，给患者带来生理和心理的双重痛苦。牙源性皮肤窦道的治疗关键是清除皮肤窦道的感染源，即患牙的处理[5]。我们在病源牙根管治疗后行根尖搔刮术合并窦道切除及皮肤窦道整形术，拆线后使用医用硅酮凝胶6个月。经术后随访1年，疗效满意。本研究主要分析临床所收集的颏部牙源性皮肤窦道的诊断过程和治疗效果。

1　资料与方法

1.1一般资料选择口腔科门诊根尖周炎引起的下颌颏部皮肤窦道患者5例，病源牙均为下颌前牙，患牙有明显龋坏或者外伤史，牙色暗，根尖周骨质明显破坏，牙槽骨吸收少，患牙能够保留，并且经过常规完善的根管治疗后，皮肤窦道口处瘢痕挛缩凹陷明显影响美观者。其中男2例，女3例；年龄21～46岁；病史3个月～2年，均有皮肤科或普外科治疗史，治疗无效后来口腔科就诊。

1.2治疗方法(1)对于考虑牙源性感染引起皮肤窦道的患者通过拍摄X线片确定病源牙牙位，可于皮肤窦道口处插入牙胶尖后拍摄根尖牙片，可见牙胶尖指向患牙根尖周密度减低影像区或到达患牙根尖处，患牙根尖区周围有骨质破坏和吸收造成的边界不整齐的云雾状低密度影像。对病源牙进行彻底完善的根管治疗。患牙进行常规开髓，根长测量仪结合插针X线片确定根管工作长度，采用镍钛机用根管扩大系统并配合根管化学药物制剂冲洗清理去除患牙髓腔及根管内的感染坏死物质， 在根管预备的过程中，采用2.5%次氯酸钠溶液和 17%乙二胺四乙酸(EDTA)凝胶对根管进行冲洗清理。Vitapex糊剂根管消毒，采用热牙胶充填法进行严密的根管充填，X线片示：根充恰填，致密。牙体充填修复。(2)根管治疗1个月后，皮肤窦道愈合，瘢痕挛缩凹陷明显。局部阻滞麻醉下，于患牙根尖部位作弧形切口。翻瓣后刮除根尖肉芽组织，挫除根尖少许，暴露健康牙骨质，用碘酊烧灼骨壁。颏部窦道口沿皮纹作梭形切口，锐分离并切除窦道口及窦道条索组织，松解挛缩的瘢痕组织。冲洗后以可吸收缝合线分层缝合口内、口外切口，口外皮肤行皮内缝合。加压包扎。(3)术后常规止血抗炎，1周拆除口内外缝合线，手术切口愈合良好。使用医用硅酮凝胶涂抹皮肤切口处6个月，2次/d。择期全冠修复。

1.3观察项目随访1年，术前、术后3个月、6个月、1年复诊，进行临床检查及拍摄根尖X线片，了解病源牙根尖周组织病变的愈合状况和皮肤窦道切口的瘢痕愈合情况及美观程度。

2　结果

2.1病源牙通过精细完善的根管治疗及根尖搔刮术合并窦道切除及皮肤窦道整形术后。患者无自觉症状，无叩痛及松动,咀嚼功能良好。

2.2术后1年复查，通过X线片观察到5例患者根尖骨质破坏区有新生骨小梁形成，根尖低密度影像消失或明显好转。见图1～3。

图1　治疗前图2 治疗后1个月图3 治疗后1年

2.3口外皮肤窦道口完全愈合。其中3例患者颏部皮肤未见明显的治疗痕迹，2例患者皮肤可见轻微的颜色改变或较浅的凹陷。患者对治疗效果满意。见图4、5。

图4　术后3个月图5 术后1年

3　讨论

通常认为各类感染(包括化脓性和特异性)、外伤或异物、医源性或放射性骨髓炎、先天性发育异常等是引起口腔颌面部皮肤窦道形成的常见原因，但更多是因为牙源性感染。颌面部牙源性皮肤窦道是由根尖周病患牙的慢性炎症长期迁延不愈穿通面部皮肤，使皮肤破溃所形成的窦道。如果未及时治疗病源牙、消除局部炎症刺激，皮肤窦道经久不愈，窦道口周围炎性肉芽组织增生、周围脓性分泌物结痂形成，口腔内检查可发现病源牙。病源牙检查时叩诊无明显异常或仅有不适症状。一般情况下，牙源性皮肤窦道可追溯有牙痛、面部反复肿胀疼痛史，或有牙外伤史，口内检查可明确病源牙，一般患牙有牙体缺损或牙体颜色改变且牙髓活力测试无反应，X线片检查显示患牙根尖区见边界不整齐的云雾状低密度影像，口外皮肤窦道可见有脓性分泌物溢出，且时有时无、反复发作。而部分患者可无牙痛病史，因此，通常先到其他科就诊，被误诊为疖、痈等皮肤感染，从而延误诊治。

随着口腔预防保健知识的宣传和现代医疗水平的不断提高，口腔颌面部皮肤窦道较为少见。由于少数患者对自身口腔卫生保健不够重视并且未察觉到牙齿疼痛不适，或者出现牙龈红肿或牙痛等症状时自行服用抗生素控制炎症感染，对口腔内病源牙未进行及时的诊断治疗，使患牙逐渐演变发展成慢性根尖周炎，根尖周炎症突破骨膜、皮下，最终形成颌面部皮肤窦道。由于牙源性皮肤窦道发病率降低以及详细的分科制度导致其他科室临床医生对其重视程度不够高，对牙源性疾病缺乏认识，故而外科及皮肤科医师诊断思路常局限于皮肤局部感染所致窦道。另外患者自身并未意识到患牙与皮肤窦道的联系，交代病史时遗漏相关症状，易出现误诊、错诊现象，致使牙源性炎症不能彻底治疗，使窦道经久不愈甚至形成面部瘢痕，给患者带来了痛苦[6]。因此临床医生在遇到口腔颌面部皮肤窦道时应打开思路，在明确皮肤窦道形成的各种原因的前提下，有针对性的询问病史和疾病的临床表现，明确各种常规检查如X线摄片、窦道探查术、活检等，从而做出正确的诊断及鉴别诊断，进行合理有效的治疗。

不同位置病源牙形成的皮肤窦道位置亦不同。由于牙槽骨形态结构的特殊性和抗炎药物的使用，炎症穿过粘膜形成的牙龈窦道常见于根尖周病患牙，穿通皮肤形成的皮肤窦道非常少见。皮肤窦道部位主要是面下 1/3(占 98%)，尤其是上颌牙则更为罕见[7]。上颌牙根尖周炎症由于重力的作用易向牙冠方向渗透，容易向外穿破骨板薄且营养孔较多的上颌骨骨皮质，止步于纤细而薄的上颌骨表情肌而于牙槽黏膜上穿出形成窦道。与此相反，下颌牙根尖或牙周炎症则向根尖方向渗透而形成皮肤窦道，再者下颌阻生智齿易引起冠周炎，也是皮肤窦道多位于面下 1/3 的一个原因[8]。下颌智齿所形成皮肤窦道位置多位于下颌角前缘附近区域，下前牙患牙所形成皮肤窦道多位于颏部，临床亦较多见[9]，而下双尖牙根尖周炎、牙周炎症所形成的皮肤窦道位于患牙周围皮肤，比较少见。

牙源性皮肤窦道多发于青壮年，但各年龄阶段均可见。究其原因：(1)青壮年喜好运动且不注意保护牙齿，各种意外碰撞及撕咬动作容易造成前牙的外伤；(2)青壮年牙体牙髓增龄性变化不明显，修复性牙本质形成少，血运丰富，骨皮质较薄，牙髓感染易向根尖周组扩散织；(3)该年龄阶段人群由于牙周状况相对良好，没有或很少附着丧失，牙根深埋于牙槽骨内，其根尖位置常超出肌肉附着，在根尖周牙槽骨因炎症遭到破坏时，脓液易突破骨皮质，穿透肌层和皮肤层，形成皮肤窦道；(4)青壮年又正处于智齿萌出时期，越来越多的阻生齿极易引起智齿冠周炎，反复感染化脓后也容易突破肌层和皮肤层形成皮肤窦道。而对于牙周疾病所致皮肤窦道，其发病年龄多为老年人，此年龄段牙周病严重，导致牙周根尖联合病变，又因中老年人抵抗力下降，临床症状反应较轻而延误治疗，从而使病程延长，最终发展为皮肤窦道[10]。此外，下颌双尖牙的畸形中央尖折断引起的根尖周炎症所致的皮肤窦道，多因为青少年双尖牙萌出时期畸形中央尖意外折断露髓，引起慢性根尖感染，未能尽早发现进行及时有效的治疗，病程迁延不愈形成皮肤窦道。

牙源性皮肤窦道是由根尖周组织通向皮肤表面的病理性盲管。慢性根尖周炎并发皮肤窦道与慢性根尖周炎并发牙龈窦道的发病机制是一样的，牙根较长的病源牙，在病变的发展过程中，突破牙槽骨骨板穿通牙槽骨与皮肤而表现为皮肤窦道。既然慢性根尖周炎并发牙龈窦道的患牙可通过根管治疗术加根尖肉芽组织搔刮术(必要时)而治愈，同理，慢性根尖周炎并发皮肤窦道的患牙，应该也可通过根管治疗术加根尖肉芽组织搔刮术(必要时)而治愈。确认这一类患牙完全可以经根管治疗术治愈而保存患牙，并且不需要用根尖切除术，也不需要刮治窦道，甚至用空管药物治疗也可治愈[11]。

牙源性皮肤窦道治疗的根本是治疗病源牙，无保留价值的牙齿尽早拔除，有保留意义的根尖周病患牙进行完善的根管治疗，其主要目的是达到消除病灶，促进根尖组织的愈合[12]。根尖周组织血运丰富，修复再生能力极强，清除病原刺激物后，依靠机体的防卫修复能力，根尖病变可以修复愈合，随之面部窦道亦可愈合消除[13]。

病源牙完善治疗后，窦道口可因根尖周组织病变的消除自然痊愈，如果窦道周围的皮肤有凹陷畸形时，需顺皮纹方向做梭形切口，仔细清除坏死组织，严密对位缝合[14]。本研究选择的是经过根管治疗后，皮肤窦道愈合欠佳形成明显瘢痕影响美观者。

考虑到面部恢复美观的要求，术后要求患者使用防治皮肤瘢痕形成的医用硅酮凝胶。硅酮凝胶临床上多用于皮肤创伤及外科手术后的瘢痕形成的预防和辅助治疗，对有潜在性瘢痕的增殖及受创伤部位的痛痒症均有良好的止痒止痛效果；并且硅酮凝胶对增生性瘢痕的防治效果较好。医用硅酮凝胶可以预防、抑制及减少瘢痕组织增生，硬结及色素沉淀。医用硅酮凝胶利用硅酮凝胶高渗透性、高透气性的物理聚硅氧烷能促使皮肤上皮组织细胞新陈代谢来达到抑制增殖性疤痕生长，改变疤痕组织的结构，促进创面愈合的皮肤角质化，新愈合上皮组织结构完善，从而排除了创面使命后增殖性疤痕和关节功能受累的遗害，以防止疤痕挛缩和增殖，对近期增殖性疤痕抑制尤为明显。

本研究发现，牙源性皮肤窦道明确诊断病源牙，结合临床综合治疗，对5例患者的病源牙进行完善的根管治疗后，口外未见明显瘢痕形成，颏部皮肤窦道愈合良好，患牙根尖周骨质破坏影像消失或明显好转，既消除了皮肤窦道的感染源，同时又为患者最大限度地保留了牙齿。而在病源牙根管治疗后行根尖搔刮术合并窦道切除及皮肤窦道口整形术，术后合并使用医用硅酮凝胶防止疤痕挛缩和增殖，治愈皮肤窦道，最大限度地达到美观效果取得了满意的效果。

值得一提的是预防口腔颌面部牙源性皮肤窦道形成的最有效方法是加大口腔预防保健知识的宣传力度，加强患者定期检查定期维护的保健意识，定期进行口腔常规检查，做到及时就诊、诊断后及早治疗有病变的牙齿。

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102208北京市昌平区中西医结合医院口腔科

R 781

A

1002-7386(2016)16-2510-03

2016-02-07)

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.16.034