中国机构养老服务从补缺型迈向民享型与发展转变

陈雷

中国机构养老服务从补缺型迈向民享型与发展转变

陈雷

内容提要：随着我国人口老龄化的加剧以及家庭结构微型化的影响，社会化机构养老服务快速发展，它在我国养老服务体系中具有“支撑”地位而不仅仅是一种“补充”。目前，机构养老服务在宏观与微观层面存在诸多问题，整体处于补缺型福利服务阶段，亟需对其进行综合治理和顶层设计。未来应以建设民享型机构养老服务为治理与发展战略目标：秉持公平、正义、共享理念；注意“以人为本”、专业化提升服务品质、注重托底性和公益性发展原则；分经济保障型、适度普惠型和民享型三个发展阶段；在立法、体制、机制及模式四个方面进行综合治理和发展。

机构养老服务补缺型民享型治理发展战略

至2014年底，全国60岁以上老年人2.12亿，占总人口的15.5%；各类养老服务机构和设施94110个，每千名老年人拥有养老床位27.2张，与发达国家50～70张的平均水平相差甚远。2015年，部分失能和完全失能老年人达4000万人，亟需他人照料和护理。传统社会中的照护服务一般由家庭及其成员提供。然而，现代家庭结构的微型化以及子女工作无暇使得家庭养老和照料变得十分困难，机构养老逐渐成为老年人不可或缺的一种选择。所谓机构养老，是由国家与社会建立专门社会组织或专业机构为老年人提供满足其身体、心理、精神慰藉等需求的集中式养老服务模式。中国老龄事业发展“十二五规划”纲要提出“居家养老为基础，社区养老为依托，机构养老为支撑”的体系构架，明确将机构养老的补充性质提升为支撑地位，机构养老在社会化养老服务供给中发挥着不可替代的作用。然而，机构养老服务经过多年实践，服务效果仍不尽如人意，滞后于国民经济和社会发展水平，滞后于国家提出的促进治理现代化和创新社会治理体制的总体要求，亟需对其进行综合治理和战略性发展设计。这对养老服务体系完善以及社会治理现代化具有重要的理论和现实意义。

一、中国机构养老服务处境：补缺型福利服务

我国机构养老在制度、资金、管理、机构软硬件建设等宏观与微观层面存在诸多问题，未能有效发挥其社会化养老的作用，难以满足众多老年人的养老需求，整体处于补缺型阶段。

1.宏观层面的问题

（1）机构养老立法缺失、缺乏远景和战略性规划。从国外经验来看，机构养老服务的法律法规包括与养老机构相关的法律法规及与入住老人相关的法律法规。目前，我国机构养老法律法规处于缺失状态：一是缺乏专门针对机构养老的法律法规。除了一部《老年人权益保障法》涉及机构养老之外，尚无专项机构养老法律法规。二是已经出台的相关法规权威性不足，缺乏基本的约束力和执行力。三是相关政策法规原则性、倡导性规定过多，实践操作性不强，缺乏相应实施机制。此外，我国虽颁布有《社会养老服务体系建设规划（2011-2015年）》、《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》等发展规划，但仍然缺乏机构养老服务战略性远景规划。

（2）机构养老公共政策支持不均衡、重公办轻民办。目前，各级政府投入大多集中于公办养老机构，对民办机构仅限于行业开放准入，在政策上实行免征营业税、所得税等支持。一方面公办机构获得了大量的公共财政资金的支持，却存在缺乏科学的管理、诸多老人排队等号住不进院等问题，也失去了为民办养老机构发展提供榜样、辐射示范的作用。另一方面，由于国家优惠政策不具体或不明确，许多民办养老机构得不到相应优惠待遇及资金支持，致使其维生艰难或难以发展。这种重公办轻民办的现实有悖于社会福利社会化的发展思路。

（3）机构养老供需矛盾突出，总量供给与供需结构失衡。一是总量供给严重不足。目前，机构养老在数量或质量方面均难满足老年人需求，至2014年底，全国养老服务床位数共577.7万张，平均每千名老年人拥有养老床位约27张，这与西方发达国家平均水平相差约一半。若按照国际平均每千名老人养老床位50张测算，我国老年人共需养老床位800万张，而目前约有500多万张，床位缺口近300万张。以每张床位政府每年补贴1万元为标准，每年应新建50万张床位。同时，机构养老服务项目偏少，服务设施功能不完善、利用率不高，与老人需求相比还有很大差距，服务能力仍有待增强。二是床位难求和闲置现象并存、结构性矛盾突出。我国养老机构存在一床难求与入住率低并存的矛盾现象。由于国家政策多倾向于公办养老机构，致使其具备优厚的设施条件吸引众多老年人。而在一些偏远郊县，许多民办养老院由于地理位置差、价格偏高而面临经营困境。公办的等不起，民办的不愿住或住不起，床位难求和闲置情况并存。三是城乡发展不均衡。我国长期城乡二元结构分立，城市和农村既相互独立又紧密结合。一般而言，城市地区社会事业发展水平远高于农村地区。同样，城市养老机构发展水平也高于农村。一方面，政府政策、资金等资源支持多集中于城市地区，缺乏对农村地区的支持和配套。另一方面，农村养老机构利用市场机制程度较低，其性质多为公办或建设依赖于国家投资，收养对象主要是特困供养老人。一些机构因财政投入不足而严重滞后、设施简陋、服务水平较低。农村老人所享受的养老资源水平远低于城市老人。

2.微观层面的问题

（1）机构养老对象狭窄，失能老人难获服务。由于需要担负责任、护理成本高，许多养老院不收养不能自理的老人，有的养老院还需对入住老人进行面试和试住，不合格将被劝退，这客观上是对失能老人的不公平或歧视性待遇。据相关调查显示，北京市第一社会福利院的老人中，不能自理的不足1/3；与之相邻的第五社会福利院明确表示，“我们不接收不能自理的老人。”在全市215家公办养老机构中，除去远郊区县的乡镇办敬老院，大多数公办养老院、特别是市区内街道所属公办养老院，都明确表示不接收失能老人。只有一些民办养老机构为生存才接收失能老人。

（2）养老机构服务费用居高不下，老年人不堪重负。一般而言，养老院收费主要包括床位费、护理费、伙食费三项，此外还有房间物品押金和医疗备用金等。其中，床位费是属固定费用，根据房间大小、朝向而定，床位费和护理费占总收费的比例较高，对于老人而言是一种负担和压力。目前，对于养老机构服务费用的定价，政府并没有一个指导标准，基本都是按照市场来进行定价；许多养老机构收费较高，超过了老年人购买服务的能力。国家统计局北京调查总队的一项调查显示，83.1%的城镇老人表示去机构养老的月承受额在3000元以下，7成多农村老人的月承受额为1000元以下。然而，目前城区养老机构月均收费已超过了该价格；远郊区县的月均收费也在1800元以上，均超出了绝大多数老年人的承受范围。

（3）养老机构粗放式管理、缺乏专业服务标准。目前，许多养老服务机构软硬件不过关，停留在粗放式管理水平上，较少关注提升机构的服务效率和质量。已建立的机构多是功能简单，重复建设，缺乏分级分类，更说不上专业化的设施建设与科学管理服务。养老机构多以地区行政网络为联络纽带，很少以功能定位形成跨越地区的专业网络。有些地方建立养老机构，缺乏养老对象的需求论证和养老机构的标准管理，造成资源浪费。一些养老机构由于缺乏防火、防灾等安全设施，导致发生老人惨死的悲剧。

二、治理与发展战略：迈向民享型机构养老服务

英国学者蒂特马斯（Titmuss）曾将社会福利划分为补缺型和制度型福利。前者强调依靠家庭和市场来提供个人的福利待遇，国家仅向公民提供数量有限的社会福利；后者是一种面向全民的社会政策，旨在提升全民福利水平。从目前我国机构养老服务现状来看，整体呈现补缺型福利服务的态势，亟需以构建民享型机构养老服务为未来战略发展目标，对其进行综合治理和前瞻性制度构建。为此，需要明晰其治理理念、原则以及发展步骤。

1.治理理念与原则

（1）坚持公平、正义、共享理念。机构养老服务属于社会福利的一部分，既涉及经济保障，也涉及服务保障和精神保障，应秉持公平、正义、共享的治理与发展理念。一方面，所有老年人都应当依照公平、正义的原则享受公平的、均等化的机构养老服务。对于有困难的、失能老年人，他们也应当获得机构养老服务，不因为不能自理而受到排斥与剥夺。另一方面，在机构建设与发展中，无论是公办或民办养老机构，在准入、退出、补偿等方面均应按公平、正义与共享的原则获得相关国家政策支持与资助，让更多社会力量参与机构养老服务供给，在相对平等的环境中各类机构能获得公平发展机会。在公平发展和公平竞争过程中，各类养老机构则可通过专业化、人性化、多样化服务让有需要的老年人能够公平、持续地分享国家社会福利、获得福利服务，而机构本身最终可以获得经济效益与社会效益。

（2）原则。一是“以人为本”发展。“以人为本”，就是要尊重人、理解人、关心人，不断满足人的多层次、多样化需求，要让每一个人都能平等地分享经济和社会发展成果。满足和保障老人多元化和个性化机构养老服务需求，正是“以人为本”发展理念的应有之义。在发展机构养老服务的时候，应不断关注和满足老年人的经济保障和服务保障需求，把满足老年人需要作为机构养老服务治理与发展的根本出发点和着眼点。既要尊重老年人的共性需求，也要尊重其个性化、特殊化需求，开展多样化服务。二是提升专业化服务品质。专业化服务核心内容包括：根据老年人具体需求提供适时、适当的专门服务，体现服务针对性和舒适性；各种专业化成果可应用于机构照料服务中，以提升老年人生活质量。如提供更加专业化、人性化设计的床位、康复保健设施设备、人文生态环境等；科技性甚至高智能产品和设施的应用，增强入住老年人的便利性和舒适感。三是注重托底性和公益性。在发展机构养老服务的时候，应以社会公益事业为主要追求目标，注重关心老年人的社会福祉和利益。公办养老机构要成为困难或困境老年人的托底性保障平台，为其提供各类补贴和福利服务；引导民办和混合性质养老机构在获得经济效益时，应注重社会效应，包括提供公益性服务项目满足老年人中低端服务需求、界定合理的服务价格、提升服务质量等。

2.发展目标：构建民享型机构养老服务

所谓民享型机构养老服务，是以公平、正义、共享为理念，通过政府主导、社会合作的方式，在组织机构中为所有有需要的老年人提供生活照料、医疗保健、精神慰藉等综合性养老服务的一种养老服务方式。其意涵：首先，民享型指的是全民共享福利服务事业，所有有需要的老年人都能公平享有机构养老服务。必须在立法层面明确老年人获得机构养老服务的权利、在制度层面保障养老机构良性发展、通过公平竞争环境为老年人提供优质、专业化的养老服务等等。其次，民享型机构养老服务意味着对来自民间力量办养老机构的宽容，鼓励更多社会资本如民间组织、民营资本、个体等对于养老机构、护理院、临终关怀院等组织机构的投入与建设，甚至包括允许宗教团体如佛教、道教等团体开办公益性、福利性、非营利性的养老机构。再次，民享型机构养老服务蕴含着国家与社会关系的合理处理。倡导与鼓励政府、市场与社会等福利服务主体的合作，结成伙伴关系，通过公办民营、民办公助、政府补贴、购买服务、以奖代补等方式推动中国机构养老服务的发展。

3.发展步骤

民享型机构养老服务不可能一蹴而就，应分阶段推进其发展，并明确各阶段发展重点。在此过程中，有的应先治理后发展，有的应治理和发展同步，而有的应注重建设和发展。

第一步（2016-2020年）：建设经济保障型机构养老服务。初步形成机构养老服务体系框架；改革社会保障制度，将机构养老服务纳入老年社会福利体系范围内，推动长期护理保险制度建设，为机构护理及照料服务提供经济保障；同时，政府通过制度建设为各类养老机构的发展提供财政预算、政策支持，包括建设资金补贴和运营资金补贴、为老年人机构养老服务提供资金补偿（既补供方也补需方）；优先保障困难老年人的机构养老需求，筑牢养老服务兜底保障工程。

该阶段战略重点及主要措施：（1）完善城乡统筹养老保险、医疗保险，建立长期护理保险和机构养老服务梯度补贴制度，推进机构养老服务立法及优惠扶持政策建设，为机构养老服务提供制度配套和保障。（2）机构养老服务城乡布局合理，公办、民办建设比例适度，用地规划与建设有序，服务设施建设完善。（3）机构养老服务床位建设数量稳步增长（目标可设置为每千名老人40-50张）、建立机构养老服务专业人才培养制度、人护比适度。（4）建设机构养老服务评估体系（包括需求评估和质量服务评估等）。（5）确立机构养老服务内容，包括基本养老服务（指养老服务与基本公共服务重合部分，主要包括机构护理服务、基本医疗服务、生活照料类服务等，为老年人提供满足基本健康和养老需要、保障生存权和发展权、维护基本尊严而设立的服务内容）和非基本服务（指提升老年人生活质量的系列服务）。这一时期应重点解决好低收入、失能等特殊困难老年人群体的基本养老服务需求。

图1　　机构养老服务治理与发展战略图示

第二步（2021-2030年）：构建适度普惠型机构养老服务（即公平、适度普惠、服务方式多样化）。在建设老年津贴、长期护理保险等制度基础上，重点建设机构护理、心理、情感关怀及精神慰藉等服务体系，满足老年人生活照料、护理服务等多层次需求。通过机构设置类型多样化，服务供给专业化、人性化和精细化，适度普惠有需要者的机构养老需求。

此阶段为深度老龄化加速期，人口老龄化发展趋势在这一时期达到高峰；老年人口持续增长与少子化问题并存，老年人生活及身体照料问题严峻。该阶段战略重点及主要措施：（1）机构养老服务城乡、区域、类型布局合理、比例适度、服务设施建设进一步完善，形成专业化、服务质量高、体系较为完善的机构养老服务。（2）建设长期护理保险、完善机构养老服务补贴制度及相关立法政策。（3）机构养老服务床位建设数量稳步增长 （目标可设置为每千名老人50-60张）、完善机构养老服务专业人才培养制度、人护比合理。（4）建立比较完善的机构养老服务评估体系。（5）机构养老服务融资、财税等优惠扶持政策进一步完善，信息化与科技化机构养老进一步推广。（6）机构基本养老服务提质扩面。凡涉及老年人基本生存、健康和尊严需求的机构养老服务统一纳入基本公共服务范畴，面向全体老年人广泛提供。

第三步（2031-2050年）：建设民享型机构养老服务制度。全面建设多层次、多种类型的养老机构，分类分层满足所有老年人的机构养老需求；利用高科技满足老年人生活照料、医疗护理、心理关怀、精神慰藉、临终关怀等需求；提升机构服务硬件与人文环境等软件建设，满足有需求者的中高端服务需要。通过国家政策支持、社会福利服务支撑让全民享有机构养老服务，让所有老年人能有质量地享有机构养老服务，真正分享经济社会发展带来的成果。

此时为高龄人口急剧增长阶段，属于超老龄时期，亟需为高龄老年人提供优质照料护理和临终关怀，预防和应对老年痴呆将成为机构养老服务的重点领域。该阶段战略重点及主要措施：（1）全面建成门类齐全、人人可及的机构养老服务体系。（2）机构养老服务床位建设数量极大增长 （目标可设置为每千名老人60-70张）；机构养老服务人力资源丰富、专业化强，服务质量高，能够极大满足老年人的服务需求。（3）中高端机构养老服务产品、用品及用具丰富；高智能机构养老服务设备获系统研发与应用，生活照料、护理等服务实现高度科技化与信息化，能够全方位满足所有老年人多元化、多层次的机构养老服务需求。（4）机构养老服务市场高度繁荣，社会力量强大，养老服务社会化程度高，实现全民享有机构养老服务。

三、机构养老服务治理与发展政策建议

1.立法治理：颁布机构养老服务法

我国亟需出台全国统一的 《机构养老服务法》或《养老服务机构促进法》，为机构养老提供一个完备的法律框架，明确养老机构和入住老人的权利和义务，明晰机构养老的基本目标和管理监督办法，把机构养老服务纳入规范化、制度化轨道，促进养老服务事业的健康发展。建议出台《养老机构管理条例》、《养老服务实施办法》、《养老机构基本规范》等规章制度，对养老机构和服务的具体内容进行规定，包括财政补贴和税收优惠扶持等法规，使机构养老服务能够发展有立法、规划有统筹、资金有来源、管理有归口、监督有问责、执行有力度。

2.模式治理：政府主导、社会合作

加强政府主导下的公私合作机构养老服务建设。采用公建民营、民建公助、特许经营等多种模式。一是政府部门直接举办少量基本服务型、示范性养老机构，采取资助、发放补助、购买服务等方式为困难老年人提供养老服务。二是充分发挥市场配置资源的基础性作用，支持各类市场及社会主体参与养老服务事业发展。三是对于公办民营项目，应考虑所收取的委托管理费反哺养老机构建设与发展，政府应设立第三方基金或账户，将公办民营养老机构交纳费用存入第三方账户，用于日后机构大修基金或建设。

3.体制治理：政治与公共政策支持

一是构建相对宽容的政治环境培育第三部门。借鉴国际经验，我国政府应构建相对宽容的政治环境，培育市民社会、鼓励和支持第三部门的发展，多渠道筹集资金，鼓励、引导社会资本进入养老机构、护理院、临终关怀院等机构的投入与建设。二是加大公共政策支持养老机构建设。（1）优惠扶持政策。包括完善养老机构建设和运营补贴、税收及水电气暖冷等优惠政策。（2）引导资本投入养老机构，以独资、合资、合作、联营、参股等形式兴建、扩改建适宜老年人的居养护型机构。（3）加大对老年人的政策与保障。完善养老金、低保等社会保障制度，为入住老人提供经济支撑。通过养老服务需求评估，向不同类型老年人按月发放高龄补（津）贴、养老服务补贴、残障补贴等，真正让有需求的老年人能够进养老机构，愿意进养老机构。（4）实行价格区间指导。政府根据服务成本提供服务价格区间指导。机构养老指导价不是一个指定价位，而是一个价格区间，它是由市场起决定性作用、用市场方式来制定，以动态成本核算来进行。

4.机制治理：加强人财物建设

（1）人力资源建设：注重多样性与复合性。一是通过奖励及补贴等方式培养机构养老管理、医护、护工、康复等多种专才，注重多技能复合型人才的培养。二是完善人才职业资格认证、专业技术等级培训制度，通过持证考核上岗为老年人提供专业服务。三是着重培养专业机构养老社会工作者。借鉴国际经验将老年社会工作者资格认证引入机构养老服务领域，提升养老机构社工的专业化、职业化、社会化水平。四是为老年临终关怀机构培训临终关怀师，为临终老年人提供身、心、灵关怀、死亡辅导与咨询服务。

（2）融资治理：资金来源多元化与创新政策补贴。养老机构发展及服务补偿所需资金不仅应来源于财政投入、经营性服务收费，还应来源于社会捐献及福利彩票收益等，这种机构养老资金来源的多元化、多渠道真正体现了老年人福利服务的社会化。一是加大财政投入。加大财政预算投入，提高对非营利性养老机构的建设及运营补贴；设立机构养老服务建设专项资金，并以项目资助、以奖代补等方式支持机构软硬件建设；加大福利彩票公益金对机构养老的资助力度。今后，福彩公益金应根据激励机制改革资助方式，如“按项目资助”结合“以奖代补”，用于养老机构新建和改扩建。二是鼓励社会资本投入。首先，支持社会力量举办养老机构。在资金、场地、人员等方面，进一步降低社会力量举办养老机构的门槛，简化手续、规范程序、公开信息，提供便捷服务；鼓励境外资本投资养老服务业；鼓励民间资本对企业厂房、商业设施及其他社会资源进行整改用于机构养老。第二，民办非营利性养老机构继续在水、电、气方面执行优惠用价，在供暖、网络等方面也应受到价格优惠。三是创新政策补贴机制。长期来看，补贴方向逐步从供方向需方转变。完善供方补贴政策。包括加大对护理型床位的建设补贴力度，满足大量通过租赁方式获取经营场地的养老服务机构的需求；推广并适度提高机构养老服务补贴。

（3）设施治理：加强机构软硬件建设。一是加强硬件环境建设，包括机构内部居住环境、功能区间合理布局和规划、基本医疗设备和无障碍设施建设等；优先发展供养型和养护型及医护型养老机构的建设，多方满足老年人多样化需求。二是推进软件环境建设，包括提升机构饮食、医疗护理等服务质量，培育尊老、敬老、爱老人文氛围等，消除老人被隔离和孤立的感觉；社区老年活动可与养老机构共建，将一些活动、节目引进机构，丰富老年人的日常生活；社区志愿者可以定期探望，与老年人聊天、互动等。三是主管部门应建立一个评估体系，对养老机构进行评估打分，根据评估结果要求其整改或退出服务市场。

1.《2015年中国民政统计年鉴》，中国统计出版社2015年版。

2.秦瑶：《对目前我国机构养老现状的思考》，《中国集体经济》2011年第19期。

3.黄耀明等著：《人口老龄化与机构养老模式研究》，吉林大学出版社2012年版。

4.张秀兰、王振耀著：《2011中国社会福利发展报告》，北京师范大学出版社2012年版。

5.王方刃等：《福州市社会养老机构现状及提供卫生服务能力的调查分析》，《中国卫生资源》2003年第5期。

6.刘本强：《我国养老机构供求状况分析》，山西财经大学2010年硕士论文。

7.张永生等：《一公办养老院排号7千需等10年》，《新京报》2012年3月26日。

8.张晗等：《民办养老院成长的烦恼》，《新京报》2012年3 月29日。

9.龙露：《北京超8成老人承受不了养老机构收费》，《北京晚报》2013年12月24日。

10.吴敏著：《基于需求与供给视角的机构养老服务发展现状研究》，经济科学出版社2011年版。

11.陈荞：《养老机构指导价将指定价格区间》，《京华时报》2014年1月18日。

12.赵映诚等著：《社会福利与社会救助》，东北财经大学出版社2010年版。

［责任编辑：吴群］

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1009-2382（2016）01-0017-06

陈雷，北京大学社会学系与民政部政策研究中心联合博士后、副研究员，华北电力大学法政系教师 （北京100007）。