急性胰腺炎预后的CT研究进展

石　伟　袁　涛　全冠民*

急性胰腺炎预后的CT研究进展

石伟1,2袁涛1全冠民1*

急性胰腺炎（AP）早期是诊断与治疗的关键时期，早期影像诊断可对预后进行推测并判断一些重要并发症出现的可能性。目前，CT检查为早期AP最重要的影像检查技术，已建立多种评分系统进行AP严重度的评估，其中应用最广泛的是CT严重度指数（CTSI）及修订的CTSI（MCTSI）。CT评分可较好地预测预后，甚至判断是否出现器官衰竭。CECT所见的低强化及CTP显示的灌注减低是预示胰腺梗死的较好指标，但CT难以预测AP是否出现血管并发症及合并感染。

急性胰腺炎；预后；体层摄影术，X线计算机

Int J Med Radiol，2016，39（1）：44-48；54

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）近年来发病率逐渐增高，大部分（80%）AP属于急性间质或水肿性胰腺炎（interstitial or edematous pancreatitis，IEP），预后良好。20%左右为坏死性胰腺炎（necrotizing pancreatitis，NP），多数NP病例会出现至少1个器官的功能衰竭［1］，少数病例因严重并发症而死亡。NP组织学特征为弥漫性或局限性胰腺坏死、脂肪坏死、胰腺及其周围出血，其中40%～70%为坏死继发感染［2］。AP病例如符合以下条件之一者则为急性重症胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）：器官功能衰竭［血压＜90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），p（CO2）≤60 mmHg，血浆肌酐＞178 μmol/L，胃肠道出血量＞500 mL/d］、局部并发症（坏死、感染、脓肿、假囊肿）、Ranson评分≥3分时或急性生理与慢性健康评估II （acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）评分≥8分。文献报道NP死亡率为10%～50%［3］，持续性器官衰竭与胰腺坏死感染是死亡的主要原因［4］。

AP早期治疗对于减少并发症及降低死亡率极其重要，而进行积极有效的早期治疗的前提是早期诊断和准确判断病情，及时发现预后不良征象有助于尽早进行积液处理、动脉区域灌注治疗、分子靶向治疗等。目前已建立了多种基于临床和实验室资料的评估方法用于疾病早期评价AP预后，这些评分系统纳入了多种临床与实验室检查参数，但难以反映胰腺及其周围组织的形态学改变，而胰腺坏死、胰腺与胰周炎症、局部并发症等需要根据影像检查进行评估［5］。CT检查因方便、快捷、普及性好，已成为早期评价AP预后的重要手段，本文就CT对

*审校者AP的预后评估，尤其是发病72 h内的早期预测作用进行综述。

1　AP预后评价概况

近40年来，采用了多种评分系统评价AP严重程度，如Ranson评分、AP床旁严重度指数（bedside indexforseverityinacutepancreatitis，BISAP）、APACHEⅡ、急性生理学简化评分、CT严重度指数（CT severity index，CTSI）等。为便于AP研究与交流，1992年发布了以临床及生化指标为基础的AP亚特兰大分类（Atalanta classification，AC），并迅速在世界范围内推广。AC经过20多年应用发现了一些问题，主要是一些名词存在歧义，以及根据AC分类评价AP的一致性较差，2013年有关专家对此进行了修订，相关名词做了进一步规范［1，6-7］，主要包括：①IEP：胰腺及其周围炎症，无明显组织坏死。②NP：炎症伴胰腺及其周围组织坏死。③急性胰腺周围积液（acute peripancreatic fluid collection，APFC）：胰腺周围存在积液但无坏死，见于IEP发病4周内。④胰腺假囊肿：胰腺外的有边缘清楚炎性囊壁的包裹性积液，见于IEP发病至少4周后。⑤急性坏死积液（acute necrotic collection，ANC）：NP发病4周内的混杂性积液。⑥有壁胰腺坏死（walled-off pancreatic necrosis，WOPN）：NP发病至少4周后，胰腺内包裹性积液或胰腺周围坏死形成边缘清楚的囊壁。临床评分侧重于病理生理及生化指标，而影像评分注重形态学与局部病理变化。

2　AP的CT检查技术

包括平扫、增强 CT（contrast-enhanced CT，CECT）、CT减影、CT灌注成像（CT perfusion，CTP）。

2.1CECT恰当检查时间尚未确定。一般认为过早检查并不能反映AP的严重程度，48 h内CECT常会低估病变，应于72 h时检查为宜［7］。CECT的优点是：①检查便捷；②可提供严重度及并发症的信息；③有助于鉴别诊断［9-11］。CECT需采用薄层扫描（≤3 mm），扫描延迟时间为对比剂注射开始后60～70 s，若怀疑血管并发症，则增加动脉期扫描（注射开始后25 s）［2，12］。怀疑结石及合并出血时应行CT平扫［2］，也有研究者建议仅行门静脉期CECT以降低辐射剂量，如Kwon等［13］回顾性分析52例AP，包括平扫、单纯门静脉期、动脉与门静脉双期扫描，第1位医师进行平扫、单纯门静脉期、双期的CTSI评分为5.7、6.6及6.5；第2位医师则分别为5.0、5.6及5.8，但两位医师对单纯门静脉期与双期增强影像CTSI评分之间差异无统计学意义。

2.2CT减影处理先行胰腺CT平扫，然后根据平扫所见病变范围，注射对比剂后行门静脉期或动脉与门静脉期双期扫描，增强扫描层面位置与平扫一致，采用CT设备自带软件进行后处理，包括增强与平扫影像数据的减影及滤过，生成伪彩色影像［14］。减影处理优点是可排除病变内出血及脂肪对胰腺坏死检出的干扰。

2.3CTP典型检查技术如下：采用16层以上CT设备，层厚5 mm，腹部捆扎腹带抑制呼吸，先行平扫确定胰腺范围，高压注射器静脉注射高浓度碘对比剂（如350 mg I/mL）40 mL，流率5 mL/s，以相同流率续注生理盐水20 mL，电影扫描序列，连续扫描90 s，管电压100 kV，管电流100 mA［15］。

3　CT预测AP预后的临床应用

3.1AP的CT评分系统的预测作用目前AP的CT评分方法有多种［16］，以1990年Balthazar提出的CTSI最常用，主要依据胰腺实质改变与积液情况进行评价。2004年对CTSI进行了修订和简化，即修订的CT严重度指数（modified CTSI，MCTSI）（表1）［1］。

表1　CTSI评分

表2　MCTSI评分

与APACHE-Ⅱ比较，CTSI优点［9］是：①敏感度、特异度、阴性预测值（NPV）及阳性预测值（PPV）均较高；②可预测并发症及死亡率；③为局部并发症较好的预测方法。一般来说，应在入院后72 h进行CTSI评估，而APACHE-Ⅱ可在24～48 h内进行。在预测全身器官功能衰竭时，APACHE-Ⅱ优于CTSI，肾脏功能衰竭时不能行CECT，因此某些SAP病人可行MRI或CT平扫（non-contrast CT，NCCT）。CTSI 与AP预后有关，如CTSI＞5时死亡率可增高8倍，住院时间延长的可能性增大17倍，需要手术的可能性增大10倍［17］。

与CTSI相比，MCTSI还可以评价胰腺外并发症，包括血管及胃肠道受侵、胸腔积液及腹水等［2，10］，且更易于计算积分，可重复性好，与预后的相关性更佳。MCTSI可反映器官衰竭及胰腺外并发症；纳入了有无急性积液，而不仅仅是积液的解剖区域数；坏死范围简化为＜30%与＞30%；并纳入了胰腺外并发症，如胸腔积液、腹水、胰腺实质外病变、胰周血管受侵、胃肠道侵犯等。Jain等［18］对150例AP进行了CECT检查，CTSI与住院时间（P=0.011）、感染（P=0.018）、器官功能衰竭 （P=0.027）、死亡 （P= 0.019）有相关性，但与是否需要手术无相关性（P= 0.126）；而MCTSI与下列预后因素的相关性更好：住院时间（P=0.000）、感染（P=0.004）、器官功能衰竭（P=0.024）、死亡（P=0.013），并且也能预测是否需要手术（P=0.030），因此MCTSI的效果优于CTSI。

疾病早期CT检查的CT评分预测AP严重度虽有一定价值，但由于未包括炎症范围、胰周积液大小及容积等因素，早期诊断为轻度AP者也有可能进展为重度，入院24 h内CT难以检出胰腺坏死，CT形态学改变并不总与临床严重度相关。如Bollen等［16］回顾性研究346例AP病人入院24 h内的CT资料，采用CTSI、MCTSI以及APACHE-II、BISAP等临床评分方法进行评估，最终纳入资料齐全的150例病人共159次CT检查，包括入院24 h内131次CECT及28次NCCT，结果显示CTSI与MCTSI预测AP严重度的ROC曲线下面积（AUC）为0.88及0.85，优于APACHE-Ⅱ评分、BISAP评分 （分别为0.77、0.68），CTSI≥4及MCTSI≥6预测将要进展为SAP。

CTSI对于器官功能衰竭的预测有一定作用，但效果不如临床评分。如Park等［19］研究认为BISAP与APACHE-Ⅱ预测器官功能衰竭作用最大，CTSI稍逊一筹。该研究回顾性分析了303例AP病人，其中31例（10.2%）SAP、23例（7.6%）器官功能衰竭，分别计算BISAP、APACHE-Ⅱ、Ranson评分及CTSI，采用BISAP对重症AP、胰腺坏死、器官功能衰竭、死亡进行分层，比较多种指标预测SAP、坏死、器官功能衰竭及死亡的ROC曲线下面积，结果显示，BISAP效果最好，CTSI最差，差异明显。肾功能障碍最常见于AP，SAP发生急性肾功能损害的概率为18%～24%，CTSI对急性肾功能损害预测作用较好。如Li等［20］对145例行CECT检查的SAP病人进行CTSI评分，收集相关实验室资料如血浆肌酐、尿量等，结果显示CTSI与Ranson积分及APACHE-Ⅱ积分的相关系数分别为0.41与0.32（均P＜0.01），表明CT所见的液体包裹是急性肾功能损害恢复较好的预测因子。

另外，胆系结石所在部位也可预测AP严重程度。如Lim等［21］研究了119例胆系疾病所致的AP病人，其中胆囊结石83例、胆总管（common bile duct，CBD）结石36例。胆囊结石伴AP者的CTSI明显高于CBD结石（分别为1.33±1.39与0.77±1.17，P=0.027），且胆囊结石是SAP的独立危险因素，说明伴胆囊结石的AP病变更严重。

3.2CT对胰腺及胰腺外坏死的预测胰腺坏死与器官功能衰竭及死亡有关，无胰腺坏死者死亡率为3%，有坏死者则高达12%～30%，因此坏死是决定AP预后最重要的因素［1，15］。胰腺坏死可能为胰腺动脉痉挛缺血所致，坏死大小取决于缺血严重程度。早期预测坏死可启动抗凝、经脾动脉灌注血管扩张剂及蛋白酶抑制剂、抗生素治疗。目前一般采用CECT与CT灌注技术进行预测评估。

CECT主要根据胰腺实质有无低强化区预测坏死［22-23］。研究表明，发病3 d内CECT预测胰腺坏死的敏感度为63%～72%［14］。如Hirota等［3］研究983例AP病人，均行CECT检查，早期CECT所见的胰腺实质低密度与器官功能衰竭、多器官功能衰竭、并发感染、死亡率明显相关（P＜0.000 1），有胰腺低密度组与无胰腺低密度组多器官功能衰竭分别为8.3% 与1.5%（P＜0.0001），合并感染率分别为11.9%与2.5% （P＜0.000 1），死亡率为5.3%与0.5%（P＜0.000 1）。但CECT对早期预测仍有一定限度。首先，AP发病3 d内可能尚未出现胰腺坏死，此时CECT既不能诊断坏死，更不能评估其范围。其次，CECT所见的低强化区也可能代表水肿，炎症局部胰腺组织含水增多，强化程度下降，但并不一定进展为坏死。第三，坏死中的出血及脂肪也会干扰胰腺坏死的密度变化，因此单纯CECT强化难以克服漏诊坏死的缺点。为此，有研究探索了减影处理对改善坏死检出的作用。如Tsuji等［14］对48例AP病人于发病72 h内行NCCT 与CECT检查，对CECT、CECT-平扫减影、CECT+减影影像进行分析，48例病人中11例有胰腺坏死，3位阅片者根据胰腺内低密度及不强化区预测坏死，单纯CECT预测坏死的敏感度、特异度及准确度分别为：阅片者1为64%、97%及90%，阅片者2分别为73%、87%及83%，阅片者3为73%、87%及83%；减影预测坏死：阅片者1为100%、100%及100%，阅片者2为100%、95%及96%，阅片者3为82%、92% 及90%。增加减影后，阅片者1（P=0.03）、2（P=0.02）的预测效果均明显改善，阅片者3（P=0.37）无变化。提示减影影像可能有助于早期预测胰腺坏死。

CTP可反映胰腺实质血流情况［24］，预测胰腺坏死的效果优于临床评分及CECT，敏感度及特异度可达100%与95%［3，14］。如Hirota等［22］对30例发病3 d内的AP病人行CTP检查，10例显示胰腺低灌注，3周后复查CECT，9例可见胰腺坏死，20例无低灌注者均无坏死，低灌注对胰腺坏死预测的敏感度及特异度分别为100%与95.3%。Yadav等［15］还进行了定量研究，对72 h内就诊的53例AP病人行CTP，临床评分32例为SAP、21例为轻度AP，3周后复查CT确定有无胰腺坏死。32例SAP中14例见灌注缺损，BF为（11.47±5.56）mL/（100 mL·min），BV平均值为3.92 mL/100 mL（0.5～8.49 mL/100 mL），随访均见坏死，2例无灌注缺损者随访也出现坏死；其余37例无灌注缺损者（16例SAP、21例MAP）随访无坏死。BF与BV截断值分别为27.29 mL/（100 mL·min）及8.96 mL/100 mL时，CTP预测胰腺坏死的敏感度与特异度分别为87.5%与100%。但CTP在不同时间点预测胰腺坏死的能力不同。如Yoshida等［11］研究47例AP，均于48 h内行CTP，以3周或以后的CT所见为判断坏死的标准，12例病人（A组）12 h内者行CTP，预测胰腺坏死的敏感度、特异度及准确度分别为71.4%、40.0%及58.3%；35例病人（B组）12～48 h者行CTP者，预测坏死的敏感度、特异度及准确度分别为92.9%、81.0%及85.7%。B组效果较好（P= 0.04），可能是由于AP极早期灌注减低程度轻微，且极早期低灌注不一定进展为坏死，说明AP极早期是胰腺缺血的关键时期，早期积极治疗有可能使缺血逆转。

胰腺外坏死 （extra pancreatic necrosis，EPN）的研究较少，对预后的影响尚不清楚，但现有资料说明，EPN预后优于胰腺实质坏死 （pancreat necrosis，PN）。EPN的CECT表现为胰腺周围及肠系膜等处脂肪密度不均及出现水样及非水样密度病变［25］。Rana等［26］前瞻性研究213例 AP病人，随访至康复或死亡，包括21例（9.9%）IEP、7例（3.3%）PN、42例（22.5%）EPN、137例（64.3%）PN+EPN。与单纯EPN病人相比，PN+EPN组病人合并胸腔积液的发生率更高 （88.2%∶75%）、腹水 （41%∶20.8%）、需手术（32.6%∶14.6%），广泛性EPN病人（57例）的胸腔积液、腹水、多器官功能衰竭的发生率明显高于局限性EPN。

3.3CT对AP血管并发症的评估与预测以往认为AP血管并发症少见，2012年以前文献报道其发生率为1%～6%［27-29］。AP血管并发症包括动脉与静脉两类，以内脏静脉血栓（splanchnic venous thrombosis，SVT）最常见，累及脾静脉（splenic vein，SV）、门静脉（portal vein，PV）、肠系膜上静脉（superior mesenteric vein，SMV）居多，其原因是胰腺与上述血管邻近，局部炎症与胰周积液压迫导致SV血栓，进一步引起左侧性门静脉高压、胃及食管静脉曲张与胃肠道出血。上述血管病变无出血时可能无特殊症状，常于影像检查时偶然发现，但随病程推移，逐渐出现静脉曲张、出血、肠壁水肿、门静脉高压、腹水、肝功能衰竭。动脉并发症主要是假性动脉瘤，文献报道SAP病人假性动脉瘤的发生率为5%～10%［30］，但破裂率高达76%［31］，引起致命性大出血，死亡率高达12%～50%［29，32］。假性动脉瘤主要累及脾动脉（44%）［32］，其次为胃十二指肠动脉、脾动脉小分支、肠系膜上动脉及肝固有动脉。

目前有关血管并发症预测的影像研究较少，前景不明朗，而积极的治疗措施如早期抗凝治疗需要预知及排除出血因素，包括已出现或有可能出现的血管并发症［33］。Zhou等［12］观察115例NP病人，其中42例（36.5%）可发生SVT，单因素及多因素回归分析表明，腹内压是 SVT的独立危险因素（OR：1.283，95%CI：1.091～1.500 9），CTSI与感染性坏死与SVT的发生仅为弱相关。其余认为与胰腺炎血管并发症有关的危险因素包括NP、各种积液（脓肿、假囊肿、有壁坏死）、既往胰腺手术、血管炎病史等［27］。Hagiwara等［30］探讨了与动脉并发症有关的危险因素，纳入39例Ranson评分≥3分的SAP病人，入院时及第6～8 d时行CECT，计算CTSI，这些病例中4例出现假性动脉瘤，逐步回归分析显示，入院第7天时CTSI≥7为动脉并发症的独立危险因素（P=0.02），OR值为15.7，但该研究病例较少，且仅纳入重症病人，缺乏包括IEP的大组病例资料。也有研究认为CTSI不能准确预测所有类型的血管并发症，如Mortelé等［29］回顾性分析了100例AP病人的159次CECT，采用CTSI积分及Fisher确切概率评价血管并发症与AP严重度之间的相关性，静脉并发症包括SV血栓19例、SMV血栓14例、PV血栓13例、动脉出血5例，其中仅SMV与SV血栓与AP严重程度相关（P分别为0.046 3与0.000 4）。由此可见，目前CT对于AP血管并发症的预测尚有难度。

3.4CT对AP其他并发症的预测评估42.7%的AP病人可发生胰腺周围积液与假囊肿，常见于50～60岁病人。少量研究中提到AP时胰周积液对预后的影响。如de-Madaria等［34］回顾性分析2所医院保守治疗的403例AP病人，入院48 h内积液量的中位数是3.2 L。回归分析显示，入院48 h内积液量与住院时间延长、急性积液发生率高、胰腺坏死、持续性器官功能衰竭明显相关。CT上APFC是假囊肿最重要的预测因素［35］。

感染是AP的重要并发症，细菌常来自胃肠道。临床评分系统如APACHE-II、Ranson评分、BISAP等，以及淀粉酶与脂肪酶测定不能预测是否出现感染，一些生化指标如胰蛋白酶原激活多肽、降钙素原、白介素-6、白介素-8及C反应蛋白有一定的预测作用。CECT对感染性病变如脓肿的诊断率较高，但难以预测是否会继发感染，CT引导下活检有助于确定感染的致病菌类型［36］。

4　小结与展望

目前已有较多AP预后的CT预测研究，方法主要是CECT与CTP，CT评分系统对AP预后具有较好的预测作用，早期CECT所见的低强化及CTP显示的低灌注提示将会出现胰腺坏死，但CT对于血管并发症及器官功能衰竭、合并感染的预测价值较低。AP预后研究将来可能会关注以下几点：①规范CT检查时间及方案；②低剂量胰腺CECT及CTP推广；③采用无辐射的影像技术，如MRI与超声检查。但影像技术的主要困难在于主要反映形态学变化，而难以预测器官功能改变。因此，还需要密切结合病理生理生化指标。

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（收稿2015-03-01）

Outcome assessment of acute pancreatitis with computed tomography

SHI Wei1，2，YUAN Tao1，Quan Guanmin1. 1 Department of Medical Imaging，The Second Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang 050000，China；2 Department of Medical Imaging，Dezhou Municipal Hospital of Shandong Province

Early phase of acute pancreatitis（AP）is critical for its diagnosis and treatment，including prediction of outcome and some important complications based on the early imaging findings.So far，CT has become the most important imaging technique for evaluating AP.Multiple CT score systems have been developed for assessment the severity of AP.CTSI （computed tomography severity index）and MCTSI（modified computed tomography severity index）are the most favorite ones. CT score index can be used to predict the prognosis of AP，even the occurence of organ failure.The hypo-enhancement on CECT and hypo-perfusion on CTP indicate pancreatic necrosis.However，vascular complications and secondary infection of AP could not be predicted accurately with CT data.

Acute pancreatitis；Prognosis；Tomography，X-ray computed

泌尿生殖放射学

10.3874/j.issn.1674-1897.2016.01.Z3332

1河北医科大学第二医院影像科，石家庄 050000；2山东省德州市立医院影像科

全冠民，E-mail：quanguanmin@163.com